术前风险评估在甲状腺良性结节行超声引导微波消融术中的应用价值分析

薛少伟，罗渝昆，焦子育，姬永姣

(中国人民解放军总医院第一医学中心 超声诊断科，北京100853)

由于甲状腺良性结节具有一定的恶变风险，同时较大的结节会引起患者感觉不适、美观度差等，患者往往选择临床干预治疗[1-2]。微波消融术(Microwave ablation)既能完全消除结节，又可以满足患者对术后颈部形体美观的需求。有研究显示，微波消融比常规手术切除术可以显著降低手术时间、术后恢复时间以及术后并发症[3]。但微波消融治疗后仍有一定比例的患者会出现颈部疼痛、声音嘶哑等一系列并发症[4]。有学者发现，在术前根据甲状腺结节不同的解剖部位、毗邻结构以及结节大小等进行风险评估，在消融过程中使用不同的预防保护措施可以达到较好的治疗效果[5-7]。本研究为了进一步探讨术前风险评估在超声引导微波消融术中的应用效果，选取本院收治的甲状腺良性结节患者340例进行分组对比分析研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取本院2018年1月-2020年1月收治的340例甲状腺良性结节患者为研究对象。依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组各170例。观察组男性37例，女性133例，年龄34-66岁，平均(47.16±3.29)岁；对照组男性31例，女性139例，年龄32-68岁，平均(48.58±5.25)岁。两组患者均知晓本次研究的目的、过程、意义，同意参与研究，且签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①符合甲状腺结节诊断标准，且经病理学穿刺活检诊断为良性结节；②结节数量在2个以内，且结节直径≤5 cm；③符合超声引导微波消融术治疗指征。排除标准：①结节最大径线≤0.5 cm；②既往有颈部手术史、怀孕、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾衰竭、感染、风湿等疾病；③甲状腺功能异常，肝、肾功能异常以及凝血功能障碍；④术后一年内失访。

1.3 方法

1.3.1主要仪器与试剂 Esaote MyLabTwice彩色多普勒超声仪，MTI-5A型微波消融仪(南京)，微波发射频率2 450 MHz，消融功率30 W。

1.3.2术前风险评估 (1)依据术前甲状腺结节不同的解剖部位、毗邻结构、结节大小以及术后可能发生的并发症等，将消融风险分为5个等级。0级：结节与周边结构距离≥2 mm，且居中分布，极低风险；Ⅰ级：甲状腺结节边缘和气管及甲状腺前被膜距离均<2 mm，可能损伤气管和颈前肌群，低风险；Ⅱ级：甲状腺结节边缘和颈动脉距离<2 mm，可能损伤颈动脉，中等风险；Ⅲ级：甲状腺结节边缘和气管壁外缘、食管壁上缘、甲状腺背侧被膜之间的三角形区域(危险三角区)的距离<2 mm，可能损伤食管和喉返神经，高风险；Ⅳ级：甲状腺结节较大，与毗邻组织的距离<2 mm，可能损伤颈动脉、食管、喉返神经等多个组织器官，极高风险。(2)依据结节风险分级采用不同的预防保护措施。0级：采用“连续移动法”直接消融结节，不采用保护措施；Ⅰ级：采用“连续移动法”消融，使用“杠杆撬离法”预防保护措施；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级：灵活组合使用“连续移动法”、“二次消融法”、“杠杆撬离法”、“液体隔离带法”等多种消融方式和预防保护措施。

图1 液体隔离带法

图2 杠杆撬离法

1.3.3治疗方法 对照组患者在微波消融治疗中仅使用“液体隔离带法”对周围组织进行隔离保护。观察组患者依据术前风险评估分级灵活使用不同的预防保护方法进行微波消融。微波消融治疗主要步骤：消毒铺巾后患者仰卧位，颈部过伸，定位最佳穿刺点后利多卡因(2%)进行局部麻醉；在超声引导下由内向外将微波针刺入结节内，进行消融；治疗结束后对穿刺点按压止血，留院观察，记录并发症等。消融过程中不同的预防保护方法：(1)液体隔离带法：穿过甲状腺峡部，于气管前筋膜处将隔离液注射在病变侧甲状腺叶内侧，同时在病变侧甲状腺外侧包膜与颈动脉之间注射隔离液，使隔离液完全包绕病变侧腺叶，从而在甲状腺后包膜与颈动脉、食管、喉返神经等周围结构之间形成宽约5 mm隔热带(图1)。(2)杠杆撬离法：启动消融后，当针头周围出现适量气化区时，以气管为支点把针头适当的上抬或下压，增大针头前端与颈动脉、食管、喉返神经等结构的距离，避免热损伤(图2)。(3)连续移动法：按照先下极后上极、由深至浅、由远而近的顺序，连续移动微波针，对结节进行多点、多面消融；(4)二次消融法：对于一次性难以消除的结节，先消融安全区域，残留毗邻大血管、喉返神经、气管等重要组织结构的部分结节，暂不消融，待1-2个月后复查，结节缩小，且和周围重要组织结构间的安全距离加大，再进行二次消融。

1.3.4观察指标及随访 (1)观察记录手术时间，术中及术后12 h内疼痛、声音嘶哑、发音困难、饮水

呛咳等短期并发症。检测术后12 h超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。甲状腺功能：TSH，FT3、FT4。(2)微波消融后第6、第12个月随访患者结节容积缩减率，远期并发症情况；(3)术后治疗满意度以调查问卷方式进行统计，满分10分，具体如下：①9分及以上，完全满意；②6-9分，基本满意；③5分及以下，不满意。患者满意率=(完全满意例数+基本满意例数)/总例数×100%；结节容积缩减率=[(原始容积-随访时容积) /原始容积]×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料分析

观察组170例患者中共有183个结节均成功进行超声引导下微波消融治疗，结节直径0.6-3.8 cm，平均(1.62±0.58)cm，单个结节消融时间为20-123 min，平均(64.91±30.70)min；消融前结节内可见点状或条状血流信号，消融后血流信号消失；术中5例感觉颈部疼痛，术后4例患者出现声音嘶哑，6例出现饮水呛咳；183个结节进行风险分级，其中0级26个，Ⅰ级29个，Ⅱ级42个，Ⅲ级55个，Ⅳ级31个。对照组170例患者中共有192个结节均成功进行超声引导下微波消融治疗，结节直径0.7-3.6 cm，平均(1.50±0.64)cm，单个结节消融时间为19-120 min，平均(69.60±29.70)min；消融前结节内可见点状或条状血流信号，消融后血流信号消失；术中12例感觉颈部疼痛，术后9例患者出现声音嘶哑，8例出现饮水呛咳；12例出现发音困难。两组患者在结节个数、结节直径、家庭状况、性别、年龄、心理状态等方面比较均无明显差异(均P>0.05)。

2.2 患者手术时间、短期并发症及术后恢复满意度比较

观察组患者短期并发症发生率低于对照组，而术后恢复满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者中单个结节平均手术时间比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、短期并发症及术后恢复满意度比较

2.3 两组患者甲状腺功能TSH，FT3、FT4和炎症反应指标hs-CRP、TNF-α比较

术后12 h两组患者甲状腺功能TSH，FT3、FT4水平无明显差异(均P>0.05)，而观察组炎症反应指标hs-CRP、TNF-α表达均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组甲状腺功能TSH、FT3、FT4和炎症反应指标hs-CRP、TNF-α比较

2.4 两组患者第6、12个月随访时结节容积缩减率和远期并发症情况比较

术后第6个月，观察组结节平均容积缩减率为(83.57±10.50)%，明显高于对照组的(74.33±12.13)%；观察组并发症发生率为6.50%(11/170)，明显低于对照组16.50%(28/170)；术后第12个月，观察组结节平均容积缩减率为(94.02±8.08)%，高于对照组的(85.14±7.19)%，观察组并发症发生率为2.40%(4/170)，明显低于对照组7.60%(13/170)，以上比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者第6、第12个月随访时，结节容积缩减率和远期并发症情况比较

3 讨论

临床上90%以上的甲状腺结节是良性病变。研究显示，甲状腺良性结节患者若忽视病情而未进行临床干预，大部分结节会不断增生、变大，使病情加重，甚至会出现恶变风险[8]。既往临床上主要的干预措施是对结节进行开放性手术切除。但由于开放性手术中结节毗邻结构如气管、食管、喉返神经等会被大面积暴露，在切除结节的同时会受到一定程度的损伤，进而术后出现饮水呛咳、疼痛、声音嘶哑，发音困难等一系列并发症。有学者研究发现，甲状腺良性结节开放性手术后患者出现上述并发症的发生率在20%以上[9]。

伴随着微创技术的不断成熟和发展，目前在甲状腺结节的治疗中，一种安全性更高、疗效更好，且还可以不影响术后颈部美观的新型治疗方法微创热疗法在临床上越来越受青睐，并逐渐广泛应用于甲状腺良性结节的治疗。多数学者研究发现，相比于开放性手术，微创热疗法可以显著降低患者手术时间、术中出血量、住院时间以及并发症发生率[10-12]。但是由于甲状腺的体积较小，且周围组织结构复杂，在行超声引导下消融术时仍会损伤周围的食管、颈动脉、喉返神经等，而出现一定的并发症。因此，在对甲状腺良性结节患者行微波消融术前对结节的位置，大小及其周围的解剖结构进行风险评估，并根据评估的结果在手术过程中使用有针对性的预防保护措施，是十分必要的。

本研究在术前对观察组患者的每个甲状腺结节进行了充分的分析及风险评估，并在术中进行了有针对性的灵活组合使用“杠杆撬离法”、“液体隔离带法”、“二次消融法”、“连续移动法”等消融方式和预防保护措施，术后取得了满意的疗效。本研究结果显示，观察组患者术后短期并发症发生率低于对照组，而术后恢复满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，说明充分的术前风险评估有效，也是能让患者在术后获益，并可以提高患者术后满意度。由于两组使用相同的治疗方法，因此在手术时间上两组差别并无统计学意义。在甲状腺功能和炎症反应指标比较上，观察组炎症反应指标hs-CRP、TNF-α表达均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示观察组患者在术后12 h内具有较低的炎症反应水平。其可能原因是术前充分的风险评估，使得操作者在术中有意注意了结节的毗邻结构，并使用了针对性的预防保护措施，减少了对周围组织或者毗邻结构的损伤，进而降低了炎症反应的程度。在术后的随访过程中，术后第6、12个月，观察组结节平均容积缩减率均高于对照组，同时观察组并发症发生率均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，这说明术前风险评估可以更加有效提高结节平均容积缩减率和降低并发症发生率[13]。

因此，对甲状腺良性结节患者行微波消融术前进行风险评估，并合理使用“杠杆撬离法”、“液体隔离带法”、“二次消融法”、“连续移动法”等预防保护措施，有助于提高结节平均容积缩减率，并降低术后并发症发生率，具有一定的临床价值。由于本研究选取病例数较少，研究结果有待于以后在更多病例和更大区域范围内进行验证。