肥胖对腰椎管狭窄症后路椎间融合术的影响

李建国，孙 武，高春雨，高景华，杨克新，银 河

（中国中医科学院望京医院脊柱二科，北京朝阳 100102）

退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）是指由于关节突关节增生、黄韧带肥厚或椎间盘突出等退行性改变导致腰椎椎管或神经根管狭窄，压迫腰神经根或马尾神经，继而引起以腰腿痛或神经源性间歇性跛行为主要症状的临床综合征［1］。后路腰椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）是治疗DLSS的有效手段［2］。然而，由于DLSS患者多为中老年人群，其身体条件较差、基础疾病偏多，手术风险较大［3］。因此，根据患者术前指标筛选出影响手术疗效的高危因素有助于提高手术的安全性及有效性。近年来，随着生活方式及饮食结构的改变，DLSS患者合并肥胖的比例逐年增加［4，5］，肥胖的存在是否会影响PLIF术治疗DLSS患者的手术难度及其疗效，仍需进一步研究。

因此，本研究回顾性分析2017年1月—2019年12月在本院行PLIF治疗的124例DLSS患者，依据术前患者体质指数（body mass index,BMI）分为肥胖组42例，非肥胖组82例，旨在通过上述两组患者手术相关数据的对比初步探讨肥胖对PLIF治疗DLSS手术难度及疗效的影响，为肥胖DLSS患者的术前评估及诊治规划提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）DLSS诊断明确，且术前MRI示L3～S1范围内的单节段病变；（2）行责任节段PLIF术；（3）既往无腰椎外伤史及手术史；（4）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）评分为1～3级；（5）病历资料及随访周期均完整者。

排除标准：（1）合并脊柱感染、肿瘤或其他骨疾病者；（2）因智力或精神障碍，不能配合者。

1.2 一般资料

2017年1月—2019年12月，共124例患者符合上述标准，纳入本研究。根据《中国成人体质指数分类的推荐意见简介》中肥胖的定义标准［6］，以术前患者BMI作为分组依据，42例为肥胖组（BMI≥28.0 kg/m2）；82 例为非肥胖组 （BMI<28 kg/m2）。两组患者术前一般资料见表1，两组在年龄、性别构成、病程、ASA分级、手术节段的差异均无统计学意义（P>0.05），肥胖组术前BMI显著高于非肥胖组（P<0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

患者气管插管全麻后取俯卧位，腹部垫空。C形臂X线机透视确认病变节段，常规消毒铺巾后取腰后正中切口，依次切开皮肤和皮下组织，电凝止血后，使用电刀切开筋膜层，自棘突向两侧骨膜下仔细剥离椎旁肌，显露椎板及双侧关节突关节。再次透视确认定位准确后，以“人字嵴”为进钉点，置入椎弓根螺钉。咬除棘突后，骨刀凿除上位椎板的下1/2及下位椎板的上1/3，椎板咬骨钳潜行减压扩大减压范围，切除肥厚的黄韧带，扩大侧隐窝及神经根管，直至神经根松弛、硬膜囊搏动良好。充分减压后，神经拉钩及神经剥离子保护硬膜及神经根，尖刀切开纤维环，依次使用铰刀和锉刀清除椎间盘并刮除至骨性终板，生理盐水冲洗椎间隙后置入自体松质骨粒填充的椎间融合器1枚。安装合适长度的钛棒，适度加压后锁定钉棒系统，透视确认内固定位置良好。生理盐水冲洗术腔，探查无活动性出血，常规留置引流管1根并逐层缝合切口，手术完成。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料及不良事件。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）和Os⁃westry功 能 障 碍 指 数 （Oswestry disability index，ODI）评价临床疗效。

行影像学检查，测量病变节段椎间隙高度。根据腰椎侧位X线片示邻近节段椎间盘高度下降≥10%，或椎体滑移≥4 mm，或动力位X线片椎间角度变化≥10°判断为邻椎退变［7］。采用 Brantigan-Steffee-Fraser（BSF）分级判断椎间融合情况［8］，BSF 1级：CT示内固定松动、椎间融合器植骨吸收、椎体接触面透光、囊性变等；BSF 2级：CT示椎间融合器内可见连接上下终板的骨小梁，但在融合器内存在完全横断的透亮带；BSF 3级：椎间融合器内或融合器外出现连接椎体上下终板的完全连续的骨小梁。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验法。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

患者均顺利完成手术，无硬膜囊损伤、硬膜外血肿等手术并发症发生。两组患者围手术期资料见表2。非肥胖组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后下地时间、切口愈合时间均优于肥胖组（P<0.05），但两组术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。肥胖组患者术后3例手术切口红肿，2例切口浅表感染，并发症发生率为11.90%；非肥胖组出现切口红肿1例，并发症发生率为1.22%，两组切口并发症发生率差异有统计学意义（P<0.05），经应用抗生素及切口规律换药后均愈合。另肥胖组出现2例术后肺部感染，经药物治疗后缓解。两组患者均未发生心脑血管意外等严重事件。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）切口长度（c m）术中出血量（m l）术后引流量（m l）术后下地时间（d）拆线时间（d）术后住院时间（d）肥胖组（n=4 2）1 5 0.0 7±1 0.9 2 1 4.4 7±1.3 0 3 0 2.8 6±3 3.5 9 3 4 8.6 7±2 5.6 0 3.6 2±0.4 9 1 2.7 1±1.2 7 1 4.8 7±1.3 1非肥胖组（n=8 2）1 3 9.2 7±1 4.5 7 1 2.1 3±1.1 4 2 8 7.3 2±2 8.7 6 3 2 7.7 8±2 6.6 2 3.0 2±0.3 8 1 0.4 6±1.0 4 1 4.2 2±1.0 8 P值0.0 1 1<0.0 0 1 0.0 0 8 0.0 1 2<0.0 0 1<0.0 0 1 0.0 6 3

2.2 随访结果

患者均获得16～25个月随访，平均随访时间（19.58±2.71）个月。随访过程中，肥胖组3例患者出现腰部疼痛，行走时加重，影像检查未见内固定失败征象，MRI提示腰背肌筋膜炎，住院综合保守治疗后缓解。至末次随访时两组均未出现二次翻修手术者。

两组患者随访结果见表3，两组恢复完全负重活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。随时间推移，两组患者的VAS评分、ODI指数均显著降低（P<0.05）。相应时间两组间上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标完全负重活动时间（周）V A S评分（分）O D I指数（%）时间点术前术后2周术后3个月末次随访P值术前术后2周术后3个月末次随访P值肥胖组（n=4 2）1 3.5 2±1.4 0 7.2 7±1.1 6 2.4 0±0.5 1 1.7 3±0.4 6 1.1 3±0.3 5<0.0 0 1 5 7.2 7±4.9 6 2 9.0 7±3.3 1 2 0.5 3±2.6 4 1 4.4 7±2.2 6<0.0 0 1非肥胖组（n=8 2）1 3.0 2±1.3 3 7.0 7±1.1 4 2.2 9±0.5 9 1.6 7±0.4 8 1.1 6±0.4 2<0.0 0 1 5 5.7 8±5.3 6 2 8.1 3±2.8 6 1 9.7 6±2.0 1 1 3.7 6±2.1 4<0.0 0 1 P值0.0 5 5 0.5 5 9 0.5 1 6 0.6 3 8 0.8 5 6 0.3 4 7 0.2 9 6 0.2 3 7 0.2 7 7

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。与术前相比，术后3个月及末次随访时两组患者椎间隙高度均显著增加（P<0.05）。末次随访时，两组椎间融合BSF等级的差异无统计学意义（P>0.05），肥胖组邻椎退变发生率显著高于非肥胖组（P<0.05）。末次随访时，两组内固定松动发生率的差异无统计学意义（P>0.05）。肥胖组典型病例影像见图1。

图1 患者，男，55岁，BMI：29.75 kg/m2，腰痛2年，加重伴双下肢麻痛、跛行1个月余，诊断为DLSS，责任节段为L4/5，行L4/5PLIF手术 1a,1b:术前腰椎MRI及CT示L4/5椎间盘突出，关节突关节内聚，黄韧带肥厚，椎管狭窄 1c:手术切口见脂肪层肥厚 1d:术后3个月X线片示内固定位置良好，L3/4椎间隙高度（AB＋CD）/2=13 mm 1e:术后18个月X线片示内固定位置良好，邻近节段退变，L3/4椎间隙高度降至9 mm 1f:术后18个月CT矢状面示L4/5椎间植骨BSF 2级融合

表4 两组患者影像评估结果与比较

3 讨论

DLSS是脊柱外科常见退行性疾病，其引起的腰腿疼痛及间歇性跛行症状极大地限制了患者的日常功能活动，并可能产生负面的心理影响［9，10］。对于神经损伤症状明显的DLSS患者，PLIF是其主要的治疗手段［2，11］。由于DLSS患者高龄，合并内科疾病较多，术中、术后相关并发症发生率较高［12］。近年来，随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，肥胖的发病率逐年升高［13］，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国成年居民超重肥胖率超过50%。研究表明，肥胖与DLSS等腰椎退行性疾病密切相关［14，15］。目前相关文献报道肥胖对PLIF治疗DLSS的疗效影响仍存在较多争议［16，17］，肥胖的存在对DLSS患者行PLIF手术的难度及术后治疗效果的影响仍需进一步研究。

笔者总结肥胖DLSS患者行PLIF时容易遇到的问题及操作要点如下：（1）暴露环节：肥胖患者腰背部皮下脂肪层较厚，切开脂肪层时为了避免电刀引起的脂肪液化［18］，建议使用手术刀切开皮下脂肪组织，对于脂肪层中明显的渗血，可使用电凝止血；（2）置钉环节：肥胖患者皮下脂肪层厚，术腔较深，椎弓根螺钉置入时不易给出外展角。此时强行使用撑开器对肌肉和脂肪层进行过度牵拉，可导致组织损伤和长时间缺氧状态，引起切口愈合不良等［19］。因此，对于肥胖患者，置钉出现困难时，可适当延长切口，保证给出充分的置钉外展角度；（3）减压环节：由于术腔较深，操作空间相对较窄，术腔渗血较多时，需严格止血，可配合使用长柄电刀和双极电凝止血；对于椎管外静脉丛的渗血，建议棉片压迫后使用双极电凝，可取得满意的止血效果；（4）关闭切口环节：缝合切口前注意生理盐水冲洗术腔，彻底清除缺血坏死和游离的脂肪组织；分层缝合切口，尤其是皮下脂肪层较厚时，建议分两层缝合，注意避免皮下脂肪层死腔形成；（5）术后处理：肥胖患者脂肪层较厚、切口张力较大，术后建议使用弹力腰围加压包扎，可减少创面炎症渗出发生的概率，利于切口愈合［20］。

本研究发现：（1）非肥胖组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量均优于肥胖组，考虑原因为肥胖患者需要更大的解剖范围才能暴露术野，在手术操作及关闭切口过程中需要更多的时间去处理脂肪组织的干扰［21］；（2）肥胖组患者的术后下地时间、切口愈合时间及切口并发症发生率增加，分析原因在于脂肪层易脂肪液化、血供较少，导致切口感染、愈合不良等并发症发生率增加［22］；（3）两组间相应时间点的VAS评分、ODI指数差异均无统计学意义（P>0.05），提示手术疗效的前提在于神经减压充分，而肥胖本身并不影响临床疗效；（4）末次随访时，肥胖组术后ASD发生率高于非肥胖组，肥胖增加了PLIF手术患者的ASD风险［23］。

综上所述，肥胖的存在，并不影响DLSS患者行PLIF手术后症状的缓解和腰椎功能的恢复。但是，合并肥胖的DLSS患者术中出血量、切口相关并发症及邻椎退变风险增加，应引起脊柱外科医师的高度重视。