胫骨高位截骨与单髁置换的荟萃分析△

刘爱峰，崔中赏，余伟杰

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300391）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是一种常见的退行性疾病，以膝关节的慢性炎症、关节软骨损伤和继发性骨质增生为主要特点，多见于内侧间室［1］。膝关节局部疼痛、肿胀、活动不利为其常见症状，严重者可出现关节畸形，并有致残风险［2，3］。

晚期KOA的老年患者一般采用全膝关节置换术治疗。然而，对于中度或孤立性KOA，TKA并不是首选的治疗策略，特别是对于较年轻和高度活跃的患者。对于中度内侧间室KOA，目前多采用胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy,HTO）和单髁膝关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）治疗，但对其最佳术式的选择仍存在一定争议［4，5］。本研究的目的是通过比较HTO和UKA两种术式的差异，为临床KOA治疗方案的制订提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象：膝内侧室骨性关节炎患者，性别及年龄不限；（2）干预方式：HTO与UKA，手术采用的内固定或假体类型不限；（3）结局指标：术后并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后膝关节功能、关节活动度、术后翻修率、优良率、下肢力线、关节软骨退变率等；（4）研究类型：随机对照试验及队列研究，语言、国家无限制。

排除标准：重复发表、动物实验、缺乏对照组、综述或系统评价以及评论或会议论文等数据不全的研究文献。

1.2 检索策略

检索 Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库（CBM），以“high tibial osteotomy”、“unicompartmen⁃tal knee arthroplasty ”、“knee osteoarthritis”和“uni⁃compartmental osteoarthritis”为英文检索词，中文检索词包括“胫骨高位截骨术”、“单髁膝关节置换术”、“膝骨关节炎”、“内侧间室骨关节炎”。检索国内外HTO对比UKA治疗膝内侧室骨性关节炎患者的文献，发表时间2000年1月—2020年12月。

1.3 文献筛选与数据提取

两位作者独立筛选文献和提取资料，然后相互核对，若出现不一致的情况，由第三位作者介入并讨论后决定。提取的信息包括文章作者、发表年限、研究方法、样本量、年龄、干预方式、随访时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价

纳入文献的质量评价由两名作者单独进行，其中随机对照试验采用Jadad量表（改良版）评估，队列研究采用（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）评价［6］。若遇到分歧通过第三位作者介入，经过讨论达成一致。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行荟萃分析。其中连续性指标资料采用均数差（mean difference,MD）为效应指标，二分类指标资料采用比值比（odds ratio,OR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值以及95%置信区间（confidence interval,CI）。各研究间的异质性分析采用卡方检验及I2进行统计学分析，若各研究间不存在异质性（P≥0.05，I2<50%）采用固定效应模型；若研究间存在异质性（P<0.05，I2≥50%），则采用随机效应模型，对数据无法进行合并分析时进行描述性分析。

2 结 果

2.1 检索结果

经过文献检索，共检索出554篇文献，根据纳入与排除标准，最终纳入17篇文献，包括5篇随机对照研究［7～11］，12 篇队列研究［4，12～22］，见图 1。总计1 274例KOA患者，1 549膝，其中HTO组688膝，UKA组861膝。5篇随机对照试验使用改良Jadad量表进行文献质量评价，3篇8分，1篇7分，1篇5分；根据NOS量表评价12篇队列研究，4篇8分，5篇7分，3篇6分，上述文献质量中等偏上，可以纳入荟萃分析。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入研究基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 荟萃分析结果

2.2.1 术后并发症

10 篇文献统计了术后并发症［4，7，9，10，12，14，15，17，19，22］，共计792例膝关节，其中HTO组370例，UKA组422例。经异质性检验，P=0.32，I2=14%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型。结果显示OR=4.52，95%CI（2.30，8.90），P<0.001。HTO 的术后并发症发生率高于UKA，且差异有统计学意义。

2.2.2 手术时间

4 篇文献统计了手术时间［10，12，13，22］，共计 336 例膝关节，其中HTO组168例，UKA组168例。经异质性检验，P<0.001，I2=94%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型。结果显示MD=6.26，95%CI（-2.62，15.13），P=0.17，HTO的手术时间长于UKA，但差异无统计学意义。

2.2.3 术中出血量

4 篇文献统计了术中出血量［10，12，13，22］，共计 336例膝关节，其中HTO组168例，UKA组168例。经异质性检验，P<0.001，I2=99%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型。结果显示MD=24.37，95%CI（-7.91，56.65），P=0.14。HTO的术中出血量高于UKA，但差异无统计学意义。

2.2.4 Tegner评分

3 篇文献分析了 Tegner评分［13，16，20］，共计 156例膝关节，其中HTO组54例，UKA组102例。经异质性检验，P<0.001，I2=92%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型，结果显示MD=-0.45,95%CI（-1.29，0.38），P=0.29，差异无统计学意义。

2.2.5 Lysholm评分

4 篇文献分析了 Lysholm 评分［12，13，16，20］，共计223例膝关节，其中HTO组84例，UKA组139例。经异质性检验，P<0.001，I2=96%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型，结果显示MD=-5.53，95%CI（-11.11，0.05），P=0.05，HTO 组低于 UKA组，差异有统计学意义。

2.2.6 WOMAC评分

3 篇文献统计了 WOMAC 评分［10，18，21］，共计 402例膝关节，其中HTO组199例，UKA组203例。经异质性检验，P<0.001，I2=98%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型。结果显示MD=8.23，95%CI（-8.46，24.92），P=0.33，差异无统计学意义。

2.2.7 HSS评分

4篇文献比较了HSS评分，共计343例膝关节，其中HTO组175例，UKA组168例。经异质性检验，P=0.60，I2=0%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型。结果显示MD=-1.24，95%CI（-3.00，0.51），P=0.17，差异无统计学意义。

2.2.8 膝关节活动度

6 篇文献比较了膝关节活动度［7～9，11，13，19］，共计285例膝关节，其中HTO组139例，UKA组146例。经异质性检验，P<0.001，I2=100%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型。结果显示MD=1.45，95%CI（-7.04，9.940），P=0.74，差异无统计学意义。

2.2.9 术后翻修率

6 篇文献比较了末次随访的翻修率［7，9，14～16，21］，共计647例膝关节，其中HTO组235例，UKA组412例。经异质性检验，P=0.09，I2=47%，各研究间无明显异质性，采用固定效应模型。结果显示OR=1.67，95%CI（1.01，2.76），P=0.05，HTO 的翻修率显著高于UKA，差异有统计学意义。

2.2.10 术后优良率

4篇文献统计了术后优良率［7～9，15］，共计207例膝关节，其中HTO组100例，UKA组107例。经异质性检验，P=0.55，I2=0%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型。结果显示OR=0.97，95%CI（0.44，2.11），P=0.93，差异无统计学意义。

2.2.11 术后股胫角

6 篇文献比较了股胫角［7，9，11，13，20，21］，共计 355例膝关节，其中HTO组179例，UKA组176例。经异质性检验，P<0.001，I2=91%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型。结果显示MD=-0.61，95%CI（-2.34，1.12），P=0.49，差异无统计学意义。

2.2.12 术后髋-膝-踝角

4 篇文献对髋-膝-踝角进行了统计［4，17，19，21］，共计298例膝关节，其中HTO组156例，UKA组142例。经异质性检验，P<0.001，I2=97%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型。结果显示MD=-0.86，95%CI（-4.81，3.09），P=0.67，差异无统计学意义。

2.2.13 外侧间室软骨退变率

3 篇文献统计了外侧间室软骨退变率［10，13，19］，总计119例膝关节，其中HTO组48例，UKA组71例。经异质性检验，P=0.74，I2=0%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型。结果显示OR=2.20，95%CI（0.63，7.73），P=0.22，差异无统计学意义。

2.2.14 髌股关节软骨退变率

3 篇文献比较了髌股关节软骨退变率［10，13，19］，共计119例膝关节，其中HTO组48例，UKA组71例。经异质性检验，P=0.75，I2=0%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型。结果显示OR=2.70，95%CI（0.75，9.80），P=0.13，差异无统计学意义。

2.3 发表偏倚

以术后并发症发生率为例分析纳入文献的发表偏倚，共有10篇文献纳入研究。漏斗图显示纳入的研究大致呈左右对称的倒漏斗状分布，提示本文纳入的文献可能存在发表偏倚，但并不明显。

3 讨论

膝内侧室骨性关节炎的最佳手术治疗一直存在争议，HTO和UKA都是常用术式［19，21］。HTO通过纠正异常机械轴来缓解疼痛并减缓内侧间室OA的进展［23］。其优点在于保留了自身关节，减少骨丢失，尤其适用于膝内翻畸形患者，既往研究已取得良好临床疗效［24，25］。然而，影响HTO术后疗效的危险因素包括：高龄、KOA程度、活动度显著降低、软骨退变、关节不稳等［26］。UKA是一种膝关节重建手术，用人工结构取代磨损的关节面，这一过程保留了健侧关节面，有利于尽早功能锻炼［17］。HTO的理想适应证是年轻、活动量大、对膝关节功能要求高的患者，而活动需求低的老年患者更适合 UKA［16，27，28］。在55～65岁之间的Kellgren-Lawrence（K-L）分级为3级或4级KOA患者中很难区分两种术式临床效果的优劣，尽管它们的理念不同，但均可考虑应用。此外，手术方法的进步和假体及内固定器械的更新导致手术适应证的扩大和重叠，这使得为KOA患者确定最佳的治疗方案更加困难［4］。

本次荟萃分析中，两种手术治疗KOA的差异主要在术后并发症、Lysholm评分和翻修率方面，UKA均优于HTO，而在手术时间、失血量、其他膝关节功能评分、关节活动度、临床优良率、下肢力线、软骨退变等方面的差异无明显统计学意义，上述结果与先前的研究不同，这可能与HTO手术方式和内固定物的改进及术者经验的积累有关［1，29］。然而由于本研究纳入了更新的文献，因此得出的结果更稳定。值得注意的是，本研究的并发症包含了假体松动、深静脉血栓、延迟愈合、骨不连、无菌性坏死、术后出血和疼痛等，有必要进一步补充文献，对其进行亚组分析。

本研究存在以下不足，首先，纳入研究间存在统计学异质性，尽管使用了随机效应模型，但无法彻底消除影响；其次，纳入研究数量较少，多为队列研究，且HTO组的患者普遍比UKA组年轻，在一定程度上存在系统性或随机误差的问题，尚需大量多中心的和高质量的随机对照研究加以验证。

综上所述，HTO和UKA治疗单间室KOA都有确切的疗效。UKA在术后并发症、Lysholm评分和翻修率方面均优于HTO，但仍需更多高质量研究对上述结论加以验证。