脊柱感染性疾病脑脊液漏的恒压闭式冲洗引流

谢 郑，杨 函，杨 剑，康建平

（西南医科大学附属医院骨科，四川泸州 646000）

脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage,CSFL）是脊柱外科手术常见并发症。脊柱外科手术中硬膜损伤的发生率为0.6%～17.4%，术后脑脊液漏的发生率为1%～17%［1，2］。随着脊柱感染性疾病患者增多，术后脑脊液漏发生率也随之增高。脊柱感染性疾病脑脊液漏术中、术后处理不当将导致术后伤口感染、颅内感染风险大大增加，导致病情加重，甚至危及生命［3］。冲洗引流术在脊柱外科术后应用较广泛，但关于脊柱感染性疾病脑脊液漏术后冲洗引流方面的文献报道还比较缺乏。本研究回顾性分析2011年2月—2021年1月本科脊柱感染性疾病脑脊液漏11例患者的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例11例，男7例，女4例，年龄34～61岁，平均（48.18±7.52）岁。诊断为化脓性脊柱炎5例，其中胸椎2例，腰椎3例。脊柱结核6例，胸椎3例，胸腰椎2例，腰椎1例。其中脊柱结核伴脓肿形成5例，胸椎2例，胸腰椎2例，腰椎1例。术前化脓性脊柱炎病例均应用广谱抗生素治疗；脊柱结核病例口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗3周。本研究通过西南医科大学附属医院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术方式均为经后路病灶清除、取髂骨植骨融合、钉棒系统内固定术。术中根据大量清澈液体流出位置或肉眼可见的硬膜损伤裂口判断硬膜损伤位置，立即给予仔细清创、探查破口，直接缝合或肌肉筋膜片覆盖修补，明胶海绵覆盖［3，4］。修补方法：在显微镜辅助下采用6-0带针线间断严密缝合裂口。对于难以直接缝合的较大裂口，取筋膜片覆盖修补（图1a,1b）。结核病例术中均局部使用异烟肼0.3 g、链霉素2 g。术毕安置恒压闭式冲洗引流管。

1.3 术后处理

根据患者病灶的部位选择不同的体位以降低硬膜损伤处脑脊液压力；消除所有可能引起腹压增加的因素，如咳嗽、尿储留等［3，5］。口服醋甲唑胺减少脑脊液的分泌，适当补液；适当给予复方氨基酸、白蛋白，以加强营养，注意维持电解质平衡，防止低钾、低钠。根据药敏试验选用可透过血脑屏障的抗生素［6］。11例均采取持续恒压闭式冲洗引流，保持引流通畅；冲洗压力为每日所测脑脊液压力，冲洗液高度由测得的脑脊液压力大小决定。本组患者监测脑脊液压力为110～189 mmH2O，平均（146.64±26.72）mmH2O，冲洗高度距离床面11～18.9 cm，平均（14.62±3.11）cm（图1c）。术后第3 d间断夹闭引流管，并逐渐缩短夹闭间隔时间，待切口愈合［7］。冲洗3 d后每2 d取冲洗液培养，连续三次培养结果均为阴性、复查血沉、C反应蛋白、PCT均正常后停止冲洗。结核患者术后均口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗。

图1 患者，女，56岁，L4/5节段化脓性脊柱炎，行经腰椎后路L4/5病灶清除+取髂骨植骨+L3～S1钉棒系统内固定术 1a,1b:术中硬膜破裂，取深筋膜片覆盖修补 1c:术后冲洗示意图，根据所测脑脊液压力值计算冲洗液高度（仪器名称：颅内压无创检测分析仪，仪器型号：MICP-KZ90A）

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床效果。行细菌学培养或病理检查，并检测血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）和 C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 早期结果

11例患者均顺利手术，手术时间160～270 min，平均（196.36±31.31）min；术中失血量 270～800 ml，平均（451.82±147.43）ml。术后 4～5 d 引流液均渐渐变淡、变清亮；术后8～12 d，平均（9.18±1.17）d拔出引流管。术后患者切口愈合良好，未发现切口和引流口红肿热痛及渗液；愈合等级为I/甲。术后两周在支具保护下开始下床活动。所有患者均无头痛、脑膜刺激征等颅内感染表现。

术中取病灶组织病理活检证实：化脓性感染4例，结核杆菌感染3例，未明确感染的炎性组织4例。细菌培养阳性3例，其中金黄色葡萄球菌2例，大肠埃希菌1例。11例患者术后早期观察指标结果见表1，随时间推移，患者VAS评分、体温、ESR和CRP均显著下降（P<0.05）。

表1 11例患者术后早期资料（±s）与比较

表1 11例患者术后早期资料（±s）与比较

时间点术前术后3 d术后7 d术后1 4 d P值V A S评分（分）5.8 6±0.7 4 4.2 8±0.7 2 2.9 5±0.5 2 1.5 5±0.4 7<0.0 0 1体温（℃）3 8.2 6±0.8 1 3 6.9 5±0.5 7 3 6.5 8±0.1 5 3 6.5 5±0.1 2 0.0 0 5 E S R（m m/h）7 6.0 9±2 8.3 3 4 5.2 7±9.9 3 2 3.5 5±5.3 7 1 2.1 8±2.6 0<0.0 0 1 C R P（m g/L）4 0.5 8±2 5.7 8 1 9.4 2±8.3 9 1 1.0 3±2.3 0 6.7 2±0.9 3<0.0 0 1

2.2 随访结果

所有患者获随访，随访时间12～24个月，平均（19.82±3.84）个月。术后1月内MRI检查显示硬膜破损处无脑脊液渗出征象，无脑脊液囊肿，提示硬脊膜已愈合。随访过程中，所有患者均未再次出现高热、腰背疼痛加剧等症状。随访资料见表2，随时间推移，11例患者VAS和ODI评分显著减少（P<0.05），而JOA评分显著增加（P<0.05）。

表2 11例患者术后随访结果（±s）与比较

表2 11例患者术后随访结果（±s）与比较

时间点术前术后3个月术后6个月末次随访P值V A S评分（分）5.8 6±0.7 4 1.2 3±0.6 1 0.5 5±0.7 9 0.5 5±0.6 9<0.0 0 1 O D I评分（%）3 8.1 8±5.3 3 9.6 4±2.1 6 5.4 5±2.0 2 1.8 2±1.4 0<0.0 0 1 J O A评分（分）2 2.8 2±1.3 3 2 5.4 5±0.6 9 2 7.4 5±0.6 9 2 8.0 9±0.7 0<0.0 0 1

3 讨论

脊柱手术中各种原因所致硬膜囊损伤脑脊液漏是外科医生特别担忧的不良事件。脊柱感染性疾病本身是一种严重的甚至威胁患者生命的疾病；脊柱感染的基础上发生脑脊液漏使伤口感染和颅内感染风险大大增加；目前在规范和有效的抗生素使用情形下，颅内感染的救治仍非常困难。术前充分评估、手术方式的正确选择、术中仔细操作以及严格无菌原则可有效的预防脑脊液漏发生及术后伤口感染［5-6，8-9］。据文献报道，术中硬膜损伤并发脑脊液漏的处理主要包括［3，4，7，10-12］：（1） 术中修补，一经发现硬膜损伤，及时严密缝合，对于难以直接缝合的较大裂口，可取带有少量肌肉的深筋膜覆盖再行修补；本组使用直接间断缝合病例8例，取深筋膜片覆盖修补病例3例；（2）术后持续引流，间断夹闭引流管并延长引流管拔除时间；（3）规范抗感染治疗，根据药敏试验选用可透过血脑屏障的抗生素，如头孢呋辛、头孢曲松等，并延长使用时间；（4）补液、维持电解质平衡、营养支持等，术后要特别注意液体的出入量、电解质及白蛋白情况，以免发生低颅压、低钾低氯、低蛋白血症，影响术后患者恢复；（5）术后及时更换伤口敷料、引流袋；操作过程应严格遵守无菌规则。对于脊柱感染性疾病脑脊液漏术后是否需要进行持续冲洗，学者们意见不一。

本科脊柱感染性疾病脑脊液漏病例11例，除了上述处理方法外，术后均采取恒压闭式冲洗引流术。持续恒压冲洗引流的优势：（1）可冲洗出感染所致坏死组织；（2）防止细菌在创口内进一步繁殖；（3）切口内压力恒定防止切口内炎性组织渗透入蛛网膜下腔引起颅内感染可能；（4）降低颅内外压力差有利于硬膜的自身修复；（5）减少脑脊液丢失，促进术后恢复。

综上所述，采用恒压闭式冲洗引流术治疗脊柱感染性疾病脑脊液漏安全可行。但由于病例较少，缺乏对照、前瞻性、多中心对照研究，此技术的疗效还有待进一步大样本观察。