公立医院医保监管与医疗服务价格管理整合研究

韩硕

摘要：随着社会对医疗质量预期增高，医疗技术飞速发展，医保基金收支平衡压力剧增，医保患者占比逐年增加，医保管理面临着更具挑战的政策环境和竞争态势，为更好的维持资金来源和实现医院可持续发展，做好医保基金监管工作刻不容缓。公立医院医保、物价管理部门通常各司其职，难以协同管理，医保管理与医疗服务价格管理的脱节将严重影响医院管理效率，无法为患者争取最为合理的报销范围，影响医患友好度。因此，需要研究公立医院医保与物价的统一管理，明确管理现状并找出存在的问题，在此基础上借鉴国内外相关文献，结合医院实际情况制定一系列有效措施，从而全面促进医院长远、健康发展。

关键词：医保监管;医疗服务价格管理;整合研究.

随着我国经济发展与社会进步，医疗行业发生巨大变化，医保制度日益完善，并为满足当今社会医疗需求、保障全民医疗资金、实现医疗行业纵深发展创造良好条件。就医人员主要以医保患者为主，为提高患者满意度和构建良好的医患关系，需要科学合理的使用医保资金，这对于推动医院长远良性发展至关重要。医院实际发展过程中有必要统一管理医保基金与医疗服务价格，医保物价一手抓，致力于医疗环境的改善与新技术新项目的发展，想方设法的为患者创造良好的医疗环境，提供充足的医疗保障，从而为医院长远发展提供能量[1]。

1公立医院管理中的问题分析

为确保公立医院医保和价格管理工作顺利开展，大型公立医院内部纷纷设立医保科和物价科，这两个科室主要由医疗管理部门及财务部门分别负责，二者具有一定独立性，各司其职，在实际管理中极易受内外因素影响导致工作效率下降。

1.1内部问题

1.1.1工作效率低

公立医院物价通常归属于财务部门，实际管理过程中任务主要在于划分工作、管理相关医疗服务项目价格。医保科通常归属于医疗管理部门，负责执行医疗保障政策，联系各临床科室将医保政策有效落实于管理工作中。

以上两科室在工作中有诸多交叉，很多任务需要配合协调完成。如新型医疗服务项目的付款范围，需交给上述两个科室甚至是更多的部门负责交流、沟通、协商。鉴于此，更高级别的管理层需批准信息的传递过程，而批准效率深受操作数量的影响。不同部门意见在各自职能的影响下，极易影响到各自出发点，产生分歧影响工作效率[2]。

1.1.2医患关系紧张

查阅文献发现，医疗服务收费是影响患者满意度的重点因素，医疗机构对医疗服务收费的透明度及对患者疑问的解答，是满意度的直接影响因素。鉴于医保科和物价科社会分工不同，对于医保科，面对患者投诉咨询时需要站在现有的医疗保障政策进行解读，矛盾极易向物价管理转移;物价科一般只对费用做出解释，对于患者是否理解医保政策并不关心。患者多次往返于各部门间，若得到的答复不满意，则会对医院服务行为、收费行为表示怀疑，形成紧张的医患关系。

1.2外部问题

随着公立医院全面改革，医院收入结构已经在现代医疗环境中得不到充足支持，药品、材料差价全面取消，正式向“医疗服务”转变。然而，传统物价管理在这种转变中无法与现代医疗管理体制相适应，医疗服务价格指南更新迟缓，相对落后的物价指南很难改善我国现有的医疗环境。由于分工不同，医保政策一般很难引起物价科的重视，若不能有效沟通，则某耗材极易成为自费材料，增加患者经济负担，诱发不必要的矛盾。

2医保管理与医疗服务价格管理的整合

2.1统一管理与调整组织架构

针对公立医院在统一管理医保、物价时，有必要建立一个医保物价联合管理委员会，健全三级管理架构，包含院领导、医保科及物价科成员、临床联系人，全院参与管理。实际管理过程中联合委员会需全面分析政策和实际管理情况，明确潜在问题，通过积极沟通，实时调整不合理部分。同时，配备理论基础扎实、工作经验丰富的专项人才，对我国近年医保政策进行研究，确保现代市场物价水平获得充分满足，逐渐形成一个不断完善的组织体系，在实际执行过程中减少盲目性[3]。

2.2完善医院制度建设

在医保物价管理过程中有必要建立完善的管理制度，将自身实际情况结合起来，在此基础上严格按市场发展情况建立相应物价管理制度，形成动态管理计划，从而保证物价的科学性、准确性。同时，相关评估体系、报告制度在实际制定过程中，需接受专业人员或其他有经验医院的指导，确保各部门管理人员都能够真正做到各司其职。在面对问题时，对各临床科室政策实施情况及时作出客观、公正的分析，从而才能顺利开展医保工作，保证管理效果能够达到最佳[4]。

2.3强化人员管理

选择人才时有必要结合医院的实际发展情况与不同部门的迫切需求，适当选择部分工作年限较长的员工，其经验丰富能妥善处理突发情况。同时引进高学历新型人才，其对新政策的把握及适应力强，为科室注入新力量。对医务人员定期开展培训，针对不同部门制定专项培训，定期组织人员开展职业培训工作，在建立健全的培训体系和制定科学的培训计划时有必要严格按照我国的相关政策要求，提高人事管理效能。派遣相关人员对各种医保政策、物价情况进行持续、动态化的掌握，监督政策执行情况，了解和思考医保管理中的问题，并制定调整方案[5]。

2.4全面深化改革医保支付方式

为全面推进医保精细化管理和高效使用医保基金，目前我国全面实施DRG付费，严格根据三年三步走原则：顶层设计、模拟运行、实际付费。研究表明，通过按病组付费的方式转变药品耗材为成本，及时纠正各种不合理医疗行为，如贵重药品、耗材、设备等，一定程度上帮助老百姓减少不必要的医疗支出，确保医疗服务的优质性、高效性，为患者创造良好的就医环境。

综上所述，公立医院在医保物价管理中，需统一管理、协调整合医保和物价管理，有效弥补传统管理模式的不足，帮助员工减轻工作压力，确保收费的合理性、合规性、合法性，避免不必要的医疗差错，提高医院服务水平，帮助患者减轻医疗负担。

参考文献：

[1]张群.医保费用管理与医疗服务价格管理的理论与实践[J].中国卫生经济，2019（24）：27-33.

[2]张梅.规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用[J].财会学习，2020，（16）：204-205.

[3]焦卫平.院端医疗保障管理的定位[J].中国医疗保障， 2020（16），1：43-44.

[4]吴晓妮.规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用[J].探索科学，2018，（5）：52-53.

[5]骆慧云.以勝任力教学提升医院医保从业人员的软实力[J].中国医疗保险，2019（10）：60-63.