输尿管硬镜结合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石患者的临床效果

张楠根，周剑文，朱文平，辛晓雷，谢剑伟

厦门大学附属中山医院泌尿外科 （福建厦门 361004）

输尿管上段结石是指肾脏结石下移至输尿管，在局部形成嵌顿。该病会诱发腰腹部绞痛、血尿，甚至导致肾脏积水、输尿管积水扩张及积水感染等严重并发症。针对该病患者，临床强调个体化治疗方案，主张依据结石大小、位置及合并基础疾病制定治疗策略，若结石＜1 cm 则采用自然排石、药物排石法治疗，若为复杂性输尿管上段结石（输尿管弯曲、输尿管息肉、结石嵌顿时间较长、体外碎石无效或者合并有肾盏内结石）则建议行输尿管镜钬激光碎石术治疗。输尿管镜分为硬镜和软镜两种，硬镜操作较为简单，且能保证术中视野清晰，但易将上段结石回冲至肾内；软镜末端可以弯曲，较易通过输尿管狭窄段，利于更好地清除结石[1-2]。本研究回顾性分析我院2018年6月至2020年6月收治的102例复杂性输尿管上段结石患者的临床资料，探讨输尿管硬镜结合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月至2020年6月我院收治的102例复杂性输尿管上段结石患者的临床资料，根据手术方式的不同分为对照组和试验组，每组51例。对照组男31例，女20例；年龄20～74岁，平均（43.12±3.62）岁；病程1个月至3年，平均（1.36±0.56）年；输尿管双侧结石11例，左侧结石15，右侧结石25例。试验组男32例，女19例；年龄21～73岁，平均（43.36±3.72）岁；病程2个月至3年，平均（1.42±0.72）年；输尿管双侧结石10例，左侧结石17例，右侧结石24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：经影像学及临床症状检查，确诊为复杂性输尿管上段结石；符合输尿管镜钬激光碎石术指征；麻醉耐受性强。排除标准：存在严重认知障碍的患者；患有血液系统疾病患者；合并其他器质性病变的患者；存在泌尿系统严重失调及泌尿系统明显解剖异常的患者。

1.2 方法

对照组行输尿管硬镜钬激光碎石术：全身麻醉起效后，协助患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾；沿尿道置入输尿管硬镜（Wolf 狼牌，型号：8703.534），通过硬镜观察患者的双侧输尿管；经由单侧输尿管开口插入1根斑马导丝，沿该导丝将输尿管硬镜置入输尿管开口内；将0.9%氯化钠注射液（浙江天瑞药业有限公司，批准文号：国药准字H20073148，规格3 L/袋）注入患者输尿管以扩张输尿管腔获得良好的手术视野；将硬镜缓慢旋转90°～180°逆行进入输尿管，镜体置入输尿管后恢复中立位，仔细观察结石情况；置入直径550 μm 钬激光光纤，设置输出能量数据为0.6～0.8 J，脉冲频率为8～10 Hz，然后开始粉碎结石（使结石粉末化，碎片直径＜4 mm）；最后再次使用输尿管硬镜检查结石部位，确认无残留大片碎石后，撤出钬激光光纤与输尿管硬镜。

试验组行输尿管硬镜结合输尿管软镜钬激光碎石术：全身麻醉起效后，协助患者摆放膀胱截石位，常规消毒、铺巾；沿尿道置入输尿管硬镜，通过硬镜观察患者的患侧输尿管；确认为复杂性输尿管上段结石后，沿患侧输尿管开口插入斑马导丝，撤出输尿管硬镜，插入输尿管镜输送鞘，置入输尿管软镜（上海安清医疗器械有限公司，型号：US31B-12），调节软镜角度，全面探查肾盏、输尿管等处结石；确认结石位置后，退出斑马导丝；沿操作通道放入直径200 μm 钬激光光纤，设置输出能量为1.0 J，脉冲频率为10 Hz ，然后开始粉碎结石（使结石粉末化，碎片直径＜4 mm）；最后再次检查结石部位及上方输尿管、肾盂、肾盏，确认无残留大片碎石后，将斑马导丝再次置于操作通道，监视下安全退出软镜和输送鞘。

两组术后均留置双J 管14～21 d，同时进行常规排石药物与抗感染药物治疗。

1.3 观察指标

（1）手术指标：比较两组术中出血量、手术时间、住院时间、结石一次清除率（术后行CT 检查，若发现有残留结石直径＞4 mm，则判定为一次清除失败，依据具体情况进行药物排石、体外冲击波碎石或二次手术）。（2）炎症指标：术前和术后3 d 采集两组空腹静脉血3 ml，以3 500 r/min 离心5 min，得到血清后采用酶标抗体法测定炎症指标水平，包括白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）。（3）并发症发生率和复发率：随访记录两组术后3个月内的并发症发生情况，包括疼痛、感染、脓尿及输尿管穿孔等；术后随访1年，记录两组复发率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术指标

试验组术中出血量少于对照组，手术时间和住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

住院时间（d）对照组 517.13±2.1263.56±12.016.26±1.10试验组 515.23±1.6252.92±11.564.43±1.11 t 5.0864.5588.363 P 0.0000.0000.000组别例数 术中出血量（ml）手术时间（min）

2.2 结石一次清除率

试验组结石一次清除率为96.08%（49/51），高于对照组的78.43%（40/51），差异有统计学意义（χ2=7.141，P=0.008）。

2.3 炎症指标水平

术前，两组IL-6、TNF-α、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组IL-6、TNF-α、CRP 水平均明显升高，但试验组IL-6、TNF-α、CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎症指标水平比较（±s）

表2 两组炎症指标水平比较（±s）

注：IL-6 为白细胞介素-6，TNF-α 为肿瘤坏死因子-α，CRP 为C-反应蛋白

组别例数IL-6（ng/L）tP术前术后3 d对照组 511.31±0.2916.93±2.46 45.033 0.000试验组 511.30±0.2713.86±2.20 40.467 0.000 t 0.1806.643 P 0.8570.000组别例数TNF-α（μg/L）tP术前术后3 d对照组 510.63±0.151.41±0.2817.536 0.000试验组 510.64±0.161.20±0.2115.148 0.000 t 0.3264.285 P 0.7450.000组别例数CRP（mg/L）tP术前术后3 d对照组 512.60±0.6026.01±2.93 55.898 0.000试验组 512.63±0.5823.11±2.85 50.287 0.000 t 0.2575.067 P 0.7980.000

2.4 并发症发生率和复发率

术后3个月，试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意思（P＜0.05）；术后1年，试验组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率和复发率比较[例（%）]

3 讨论

研究表明，常规药物排石法与体外冲击波碎石术治疗复杂性输尿管上段结石患者较难取得满意疗效，而输尿管上段结石停留于局部时间越长，造成嵌顿导致输尿管梗阻的风险就越大[3]。结石梗阻通常为不完全性梗阻，若不及时采取有效治疗方式，待病情发展为双侧输尿管或尿道梗阻时则可能出现尿闭，甚至发展为尿毒症[4]。随着我国外科微创技术的发展与临床实践经验的积累，输尿管镜钬激光碎石术已然成为治疗输尿管结石患者的首选方式。

本研究结果显示，试验组手术指标优于对照组，结石一次清除率高于对照组，表明输尿管硬镜结合输尿管软镜钬激光碎石术的疗效较优，且利于患者术后的快速康复。分析其原因为：输尿管硬镜镜体无法弯曲，手术过程中结石一旦上移至肾盂内，就会大大增加结石清除难度，从而延长手术时间，甚至导致手术无法完成，若因输尿管息肉受损意外造成穿孔，则会延长患者的住院时间[5]；输尿管软镜具有弯曲可控性，能很好处理肾盂肾盏的碎石；输尿管硬镜结合输尿管软镜实施钬激光碎石术，能联合硬镜的强操作性与软镜的角度可控性，保证在输尿管上端结石术中发生逆行移位的情况下仍可以进行手术，利于提高结石一次清除率，避免有结石残留[6-7]。

本研究结果显示，两组术后3 d 的IL-6、TNF-α、CRP 水平均明显升高，但试验组IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组，表明输尿管硬镜结合输尿管软镜钬激光碎石术的手术创伤较小。分析其原因为：输尿管硬镜不可弯曲，术中操作时末端视野模糊，难以避免地会损伤患者的输尿管、肾盂黏膜；输尿管软镜的末端能双向弯曲，弯曲度高达270°，容易通过输尿管狭窄段，能变换多种角度探查结石，从而借助钬激光粉碎结石；输尿管硬镜结合输尿管软镜实施钬激光碎石术，可在输尿管扭曲的情况下通过调节软镜末端弯曲角度，获得最佳手术操作视野，即使上段结石发生回冲仍可继续使用原有器械处理结石，减少器械进出造成的损伤，从而降低患者的炎症指标水平[8]。

本研究中，术后3个月试验组并发症发生率低于对照组，术后1年试验组复发率低于对照组，表明输尿管硬镜结合输尿管软镜钬激光碎石术能降低复杂性输尿管上段结石患者的术后并发症发生率，且术后复发率较低。分析其原因为：输尿管硬镜钬激光碎石术具有视野清晰、入镜操作简单等优势，但硬镜镜体较硬，如遇输尿管息肉或狭窄极易导致输尿管穿孔、输尿管远端撕裂等并发症，存在安全隐患；输尿管软镜因具有镜体柔韧、纤细、可弯曲的优势，使其较易进入硬镜难以到达的手术区域，利于减少结石残留，且创伤较小；输尿管硬镜结合输尿管软镜实施钬激光碎石术，不仅可减少对患者机体的伤害，还可降低术后并发症发生率和复发率，安全性较高[9-10]。

综上所述， 输尿管硬镜结合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石患者可减少术中出血量，缩短手术时间和住院时间，且结石一次清除率较高，术后炎症指标水平较低，并可有效降低术后并发症发生率和复发率。