毛根鞘囊肿与表皮样囊肿超声鉴别诊断

曹飞燕 姜柳 唐斌 付蕾 张蓓 项一宁△

(1.贵阳市公共卫生救治中心功能科，贵州 贵阳 550003；2.贵州医科大学医学影像学院，贵州 贵阳 550004；3.贵州医科大学附属医院病理科，贵州 贵阳 550004；4.贵州医科大学附属医院超声中心，贵州 贵阳 550004)

皮肤囊肿是临床中比较常见的皮肤病变，属于高发病，其中表皮样囊肿占90%，毛根鞘囊肿占5%～10%[1]。表皮样囊肿及毛根鞘囊肿同为角质囊肿，临床表现相似，无法通过肉眼辨别。超声医生也因为对他们认识不够，而导致误诊、漏诊，而治疗上二者也有不同[2]。本文通过对比这两种囊肿的病理特点，结合分析超声特征，以期提高对超声医生对二者的临床认识及诊断准确性，有利于指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年11月至2020年1月经贵州医科大学附属医学院手术后病理确诊的表皮样囊肿患者32例，男14例，女18例，年龄1～75岁；毛根鞘囊肿24例，男12例，女12例，年龄1～77岁。患者均可触及肿物，病变直径在6～52 mm，发现几天至多年不等。

1.2方法 采用PHILIPS IU22 HITACHI PHILIPS EPIQ 5等彩色多普勒超声诊断仪，采用高频线阵探头、频率5.0～12.0 MHz。采用直接扫查法对肿物进行多切面扫查。二维超声观察肿物的位置、与皮肤的关系、肿物大小、形状、边界、内部回声、后方回声等；彩色多普勒观察肿物内部及周边血流情况，并与术后病理结果对照分析，以病理结果为金标准。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0软件处理数据，计量资料不满足正态分布用中位数(四分位间距)表示，采用秩和检验分析；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者及结节的一般情况比较 两组患者的性别、年龄未见明显差异。表皮样囊肿位于头部4例，面部2例，颈部12例，上肢4例， 乳腺2例，腰部2例，臀部4例，骶尾部2例。病变最大者54 mm×52 mm(发生在乳腺)，最小者1.6 mm×0.5 mm。毛根鞘囊肿囊部位于枕部9例，颈部9例，头部3例，关节3例。病变最大者25 mm×15 mm，最小者8 mm×6 mm，毛根鞘囊肿85.7%位于头颈部，表皮样囊肿56%位于头颈部，34%位于四肢躯干，发病部位上差别有统计学意义(P<0.05)，包块大小差别没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 毛根鞘和表皮样囊肿患者及结节的一般情况

2.2毛根鞘和表皮样囊肿超声声像图表现 两组样本均为单发，表皮样囊肿边界多清晰，回声以低回声型为主，后方回声增强。毛根鞘囊肿边界清晰，回声以低回声型及混合回声型为主，后方回声增强。毛根鞘囊肿组75%病例出现“靶环征”，即病变周边或中心是相对均匀的稍高回声，稍高回声旁出现低回声或无回声区(见图1)。毛根鞘囊肿还可出现钙化灶，其中有一例既无“靶环征”也无钙化灶，仅仅变现为低回声团块。表皮样囊肿组56%的病例出现”洋葱样”改变及条索样强回声(见图2)。其中有1例破溃感染患者出现类似“靶环征”声像。两组在大小、边界、形态、后方回声及血流方面差别均无统计学意义(P>0.05)，内部回声、钙化、条索样或洋葱样分层等超声表现差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注：A图为表皮样囊肿超声表现，肿物位于皮下，显示形态规则，边界清，呈“靶环征”样改变；B图为肿物病理表现，囊肿近腔面细胞较大，胞浆淡染，无颗粒层；腔内容物为均一红染、致密排列的角质物。图1 表皮样囊肿的超声和病理表现

注：A图为肿物超声表现，显示为皮下低回声结节，形态尚规则，边界清，内部回声不均匀，呈洋葱皮样改变，并见条索样强回声。B图为毛根鞘囊肿病理表现，真皮内可见囊肿样结构，囊腔内含板层状角化物，囊壁细胞为表皮样角化。图2 毛根鞘囊肿的超声及病理表现

表2 毛根鞘和表皮样囊肿超声声像图表现

3 讨 论

表皮样囊肿又名上皮样囊肿，是由于表皮细胞碎片异位而形成的囊肿[3]，本组资料中患者年龄1～75岁不等，囊肿大小1.6～48 mm不等，病灶全身多处可见。毛根鞘囊肿又称毛囊峡部-退行期囊肿、毛发囊肿[4]，是起源于毛囊外根鞘细胞的病变，是一种较少见的皮肤囊肿[5]，确诊主要依据组织病理学，本组资料中有88%发生于头颈部但基本为单发，且性别无特征，这与很多文献报道病变常多发、女性多发不符，可能由于本研究病例较少所致。从一般情况来说，两组病例的区别主要是发生部位，由于表皮样囊肿起源于异位胚胎残余组织的外胚层组织，是胚胎晚期将表皮带入的结果。少数表皮样囊肿亦可为外伤造成，因此表皮样囊肿发生部位更广泛。而毛根鞘囊肿系染色体显性遗传[6]，起源于外毛根鞘，因此与毛囊下半部关系更为密切，分布主要在头面部[7]。

超声表现：由于都是囊性结构，表现为形态多规则，边界多清晰，后方回声多增强。血流上也仅有表皮样囊肿出现3例血流信息，均为破溃感染患者。因此两者在形态、边界、后方回声及血流方面均无统计学意义。两者的区别主要在各自具特征性的内部回声上，毛根鞘囊肿样本中75%的病例声像图出现“靶环征(中心/偏心)”，63%的病例出现钙化灶。参考毛根鞘囊肿的病理特点：笔者猜测其囊壁上的鳞状上皮细胞在角化的过程中，角化物逐渐向中心堆积，中心的部分是先脱落的“陈旧”部分，相对质硬，形成的界面反射多，这部分“陈旧”角化物比边缘上那些刚完成角化的囊内容物回声强，故而周边表现出相对低回声；至于钙化灶，可能与囊内容物为嗜酸性角质蛋白且常伴灶性钙化有关；表皮样囊肿囊壁多由皮肤的表皮样上皮构成，伴颗粒细胞层，囊腔内含板层状角化物，因此大多数情况下不会出现“靶环征”，取而代之是特有的“洋葱样”改变或者条索样的强回声。毛根鞘囊肿样本中少数病例(11%)既没有“靶环征”也没有“钙化灶”，仅仅表现为不均匀的低回声结节时，与表皮样囊肿声像图十分相似。笔者个人体会，毛根鞘囊肿通常为骤然角化，最内层细胞似已脱落到腔内，进入囊腔者，其核一般已消失，囊内容物为均质性嗜酸性物质，所以即使不太均匀的回声，也不似表皮样囊肿那种分层感，而且部分会伴有钙化；超声图像上正真难以辨别的是，由于囊肿出现破溃感染伴异物巨细胞反应或肉芽组织等较为复杂多样的囊内病理成分时，超声影像学缺乏特征性，容易误诊；这时就需要根据部位，家族史等帮助鉴别。在整理样本过程中，笔者发现表皮样囊肿组，有几例声像图出现囊壁向皮下局部突出，毛根鞘囊肿组没有，因样本数有限，表现是否具有特异性，需扩大样本例数再进一步研究。

综上所述，毛根鞘囊肿与表皮样囊肿虽然同属角质囊肿，但基于自身病理特点，超声检查是可鉴别诊断的。即使因为病情的进展，在声像图上会出现相似，通过发病部位，家族史，特征声像图的区别，可以提高术前诊断准确率。