1111妊娠恶阻的病机与方药

李文龙 高永翔 王自润

[摘要]妊娠恶阻，其在孕妇之中发病率之高、危害之大，甚至有造成胎堕或危及孕妇生命者比比皆是，但在临床中，鲜见有医家或学者对其病机做一系统全面之论述，兹就其妊娠恶阻的病机从肝肾亏虚、脾胃虚弱、胃中痰饮、肝胃不和、水瘀互结、气阴两虚等方面展开论述，以冀辅弼临床，获得良效。

[关键词]妊娠恶露;恶阻;妊娠;孕期呕吐

[中图分类号]R271.14.

[文献标识码]A.

[文章编号]2096-5249（2022）03-0170-03

1妊娠恶阻之定义

妊娠恶阻一病首见于《金贵要略·妇人妊娠病脉证并治篇》：妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之，干姜，人参各一两，半夏二两，上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。但首次提出“恶阻”一词的著作为《诸病源候论·妊娠恶阻候》：恶阻病者，心中愦闷，头眩，四肢烦疼，懈惰不欲执作，恶闻食气，欲啖咸酸果实，多睡少起，世云恶食，又云恶字是也。21世纪全国高等医药规划教材《中医妇科学》中对其进行定义为：妊娠早期出现恶心呕吐、头晕厌食、恶闻食味，甚则食入即吐，称“妊娠恶阻”。但从临床实际中观察，恶阻一症并非仅出现在妊娠早期，甚至有孕妇在整个孕期均有恶阻现象，直至分娩胎出而症愈。而在古代医籍中亦并未记载恶阻呕吐一症仅出现在妊娠早期，且《中医妇科学》关于妊娠恶阻仅有脾胃虚弱与肝胃不和两型，临床实际繁杂，这恰恰显示了现代中医药教材编写的不足之处。

2病机与方药

2.1肝肾亏虚证

查阅近现代医籍，医家很少从肝肾亏虚论治妊娠恶阻者，而首次提出妊娠恶阻病名之医书《诸病源候论·妊娠恶阻候》中记载：恶阻者，心中愦闷，头眩，四肢烦疼，懈惰不欲执作，恶闻食气，欲啖咸酸果实，多睡少起，世云恶食，又云恶字是也。乃至三四月日以上，大剧者，不能自胜举也。此由妇人元本虚羸，血气不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，心下有痰水挟之，而有娠也。经血既闭，水渍于脏，脏气不宣通，故心烦愦闷，气逆而呕吐也;血脉不通，经络痞涩，则四肢沉重;挟风则头目眩。从中可以看出，妊娠恶阻者，部分患者当有血气不足，肾气先亏，而乙癸同源，故而肝肾亏虚为病之本，胃中痰饮来犯为病之标，但书中并未给出对应治疗方药。故而为何四物汤为治妇人胎前主症神方，女子以血为用，正所谓四物汤能生肝肾之精血，肝肾精血得充，而妇人经水可养，精血源足而诸症得缓。妇科圣手傅青主先生在其著作《傅青主女科》中詳细叙述道：“妇人怀妊之后，恶心呕吐，思酸解渴，见食憎恶，困倦欲卧，人皆曰妊娠恶阻也，谁知肝血太燥乎！夫妇人受妊，本于肾气之旺也。肾旺是以摄精。然肾一受精而成娠，则肾水生胎，不暇化润于五脏;而肝为肾之子，日食母气以舒，一日无津液之养，则肝气迫索，而肾水不能应，则肝益急，肝急则火动而逆也;肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉”[1]。笔者认为，肝肾亏虚当为妊娠恶阻之基本原因，肾为胃之关是也，然而在治疗用药之时，傅青主又言：“但生血而不知生气，则脾胃衰微，不胜频呕，犹恐气虚则血不易生也。故于平补肝血之中，加以健脾开胃之品，以生阳气，则气能生血，尤益胎气耳。可谓是照顾周全，补先天之精血而不忘实后天之气，先天得后天之助而生化无穷，处方以傅青主顺肝益气汤：人参30g、当归30g、苏子30g、炒白术9g、茯苓6g、熟地15g、白芍9g、麦冬9g、陈皮0.9g、砂仁1粒、炒神曲3g。

临床中辨证要点：怀妊之妇素有腰酸腿软、脱发、头发干枯易断、头晕疲乏或有耳鸣或有流产史、或月经不调等症、五心烦热、大便难、小便涩、口干思酸、血压多低或有妊娠高血压病、同时伴有恶心呕吐而不能进食，舌红而脉滑中多细弱，尺脉常尤弱或迟涩。

方中熟地滋肾，当归白芍补肝血而柔肝平肝，麦冬滋阴防燥热而护脏腑阴津，大量人参既补一身之元气，又可复脾胃损耗之中气，一举两得，炒白术、茯苓、陈皮、苏子、炒神曲健旺脾胃，一味砂仁最妙，其气温而味辛涩无毒，可安脾胃之气与肾气，主下阴气，故可止呕而安胎。赵羽皇曰：缩砂者，以其味辛性温，善能入肾，肾之所恶在燥，而润之者惟辛，缩砂通三焦达津液，能纳五脏六腑之精而归于肾，肾家之气纳，肾中之髓自藏矣，此有取于封髓之意也[2]。《本草经解要》：缩砂仁，气温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经，味辛涩无毒，得地西方燥金之味，入手太阴肺经、足阳明胃经、手阳明大肠经......肺主气，下气者，辛能益肺，肺平气自下也[3]。此方在临床中笔者多次验证其效果，恶阻不甚严重者，的确效如稃鼓，立竿见影。如患者肝肾亏虚较明显者，余常处方加味以桑寄生30g、枸杞子15g、炒杜仲20g、沙苑子30g等;若呕吐严重，频服而频吐，水谷完全不能受盛者，若有胃热者，加味生石膏30g、代赭石30g、淡豆豉20g、生栀子10g，若有胃寒而留饮者，加味姜半夏20g、生姜10片煎服少量多次频饮。

2.2脾胃虚弱证

《中医妇科学》[4]对于妊娠恶阻的首要证型即脾胃虚弱，描述为孕妇脾胃素虚，孕后阴血下聚养胎，冲脉之气上逆，胃气随冲脉之逆气上冲而呕吐不食或食入即吐，处方以香砂六君子汤。似乎胃气不降在于冲脉之气逆，而冲脉之气因何而逆却略而不详。而笔者认为，冲为血海、又称十二经之海，任主胞宫，又称为阴脉之海，冲任经脉气血本旺盛，故而可以起到蓄积渗灌的调节作用。冲脉起于胞中，下出于会阴，向上行于脊柱内，其外行者经气冲穴与足少阴经交会，沿着腹部两侧，上行至胸中而散，并上达咽喉，环绕口周，而经气本属上行滋养脊柱脑髓、胸腹脏器以及咽喉口唇之窍。故上行本不应为逆，且妇人怀妊，冲任主以养胎，上行之势必较妊娠之前减少，怎可冲脉之气逆甚反致胃气不降？其理难明。余认为其病机不当为冲任之气逆，而在于患者素有脾胃虚弱，受纳腐熟之职失司为主要矛盾，而验之于临床，实有事半功倍之效。教材处方香砂六君子汤亦可，洪鑫燊等[5]亦曾对香砂六君子汤治疗脾胃虚弱型妊娠恶阻42例进行了临床观察，对照组单纯采用补液、纠正酸碱平衡、以及电解质紊乱同时营养支持，而实验组在对照组相同用西药的基础上并给与香砂六君子汤，治疗组有效率为95.24%，对照组有效率为80.95%，差异具有统计学意义（P<0.05），且治疗组症状消失时间，尿酮体消失时间，转氨酶、胆红素、电解质生化指标的恢复正常时间，住院时间与对照组相比均具有明显的统计学意义（P<0.05），提示香砂六君子对于脾胃虚弱型妊娠恶阻较西药是明显可以提高临床疗效的。

然香砂六君子汤可健脾胃而理气滞化痰湿，温中止呕，但诸医书并未明言用于妊娠恶阻，而资生丸《删补名医方论》却明言主治“妇人妊娠三月，脾虚呕吐，或胎滑不固。兼丈夫调中养胃，饥能使饱，饱能使饥，神妙难述”。笔者在临床中主要用资生丸为多，因其寒热同调、正邪兼顾、理脾胃而顺升降，效果亦较香砂六君子汤为优。资生丸方：人参三两、茯苓二两、白术三两、炒山药二两、炒薏苡仁两半、莲子二两、炒芡实两半、炙甘草一两、陈皮二两、炒麦芽二两、神曲二两、白豆蔻八钱、桔梗一两、藿香一两、黄连四钱、砂仁两半、炒白扁豆两半、山楂两半。

临床中辨证要点：妊娠而呕吐不能食、呕吐食物或清水痰涎，精神疲倦、大便不实或稀溏、手足心潮湿多汗、或伴有手足心热、口淡、舌质淡而苔薄白或润或厚腻，脉缓滑无力。

元代医家罗谦甫曰：此方始于缪仲醇，以治妊娠脾虚以及胎滑。盖胎资始于足少阴，资生于足阳明。故阳明为胎生之本，一有不足，则元气不足以养胎，又不足以自养。故当三月正阳明养胎之候，而见呕逆。又其甚者，或三月、或五月而堕，此皆阳明气虚不能固耳。古方安胎，类用芎、归，不知此正不免于滑。是方以参、术、茯、草、莲、芡、山药、扁豆、薏苡仁之甘平，以补脾元;陈皮、曲、柏、砂、寇、藿、桔之香辛，以调胃气。其有湿热，以黄连清之、燥之。既无参苓白术散之补滞，又无香砂枳术丸之燥消，能补能运，臻于至和。于以固胎，永无滑胎。名之资生，信不虚矣。

2.3胃中痰饮证

胃中痰饮证一般不单独出现，但可在临床中以主要矛盾突出显现，治疗当消息胃中痰饮之后，仍虚健脾强胃以善后。医圣张仲景于《金匱要略·妇人妊娠病脉证并治》中有相关条文如是道：“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。干姜、人参各一两，半夏二两，上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。”仲景先师当时当无妊娠恶阻之病名，但却明确提出妊娠呕吐不止的治疗方药，并可切中病机，从方药组成看出，生姜汁、干姜温中化饮止呕，半夏燥痰湿化水饮而止呕，人参可益气阴而健胃。此方改汤剂为丸剂，且用生姜汁代替鲜生姜，温中化饮燥湿力道醇厚，较小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏生姜汤效果尤峻，且佐以人参，正邪兼顾，尤适宜妊娠而胃寒停饮者服用。正如胡希恕老先生言：“这都是胃虚有寒、有饮、有水，所以用干姜人参半夏丸主之，那么后世这个说法就是错得了不得啦，有说半夏碍胎，又说产前远热，干姜也用不得。可这个药我常用，我用的还是汤剂，还不净是丸剂，很好使，尤其是这个丸药最平稳不过的，方中有生姜汁，生姜更能止呕，可以加强止呕的力量，用丸药法更稳当，比吃汤药更稳妥”[6]。而《金匱要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“病痰饮者，当以温药和之”“夫饮有四，有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮”“呕家本渴，渴者为欲解;今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。《千金》云，小半夏加茯苓汤”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之”相关条文的论述，从中可以看出，方药总不离健脾化湿利水涤饮之味。刘金艳[7]利用小半夏汤和橘皮竹茹汤治疗人参恶阻，在不区分证候而单纯用化痰利水燥湿止呕即可获得明显效果，可见胃中停饮是妊娠恶阻的中心病机，切中中心，亦可效如稃鼓。

万全所著《万氏妇人科·妊娠恶阻》：恶阻者，谓有胎气恶心，但觉肢体沉重，头目昏眩，择食，恶闻食气，好食酸咸，甚者或作寒热，心中愦闷，呕吐痰水，胸膈烦满，恍惚不能支持，须少药调之，恐伤胎气，专主行痰，以二陈汤为主，肥人二陈汤加砂仁，瘦人兼痰兼热治之，人参橘皮汤（人参、陈皮、麦冬、白术、厚朴、茯苓、甘草、生姜、黄芩）。故而笔者在临床中，针对胃有痰饮证型妊娠恶阻者，主用二陈汤加炒白术、黄连治之，处方为陈皮30g，法半夏20g，茯苓30g，炒白术20g，黄连5g，生姜5片或姜汁3mL，大枣10枚，炙甘草5g。

临床用方辨证要点：妊娠，恶心呕吐频频，心中懊恼，头晕心悸，倦怠多寐，面黃，恶闻食味，呕吐痰涎粘液，舌淡胖胎白厚腻或干或有黄苔，脉滑数或沉滑缓。口渴甚者，可酌加竹茹、葛根、芦根、荷叶、竹叶、瓜蒌、花粉等。

2.4肝胃不和证

朱丹溪[9]曰：有妊二月，呕吐，眩晕，脉之左眩而弱，此恶阻因怒气所激。肝气既伤，又挟胎气上逆，以《千金》茯苓半夏汤（半夏、生姜、干地黄、茯苓、橘皮、旋覆花、细辛、人参、芍药、川芎、桔梗、甘草）下抑青丸（黄连一味为末，粥糊丸麻子大，每服二三十丸）。沈尧封《沈氏女科辑要·恶阻》记载道：“呕吐不外肝、胃两经病。人身脏腑，本是接壤，怀妊则腹中增了一物，脏腑机括，为之不灵，水谷之精微，不能上蒸为气血，凝聚而为痰饮，窒塞胃口，所以食入作呕，此时胃病;又妇人既娠，则精血养胎，无以摄纳肝阳，而肝阳易升，肝之经脉夹胃，肝阳过升，则饮食自不能下胃，此是肝病。《千金》半夏茯苓汤中二陈化痰以通胃也;用旋覆花高者抑之也;用地黄补阴吸阳也;用人参生津养胃也;其法可谓祥且尽矣。至若细辛亦能散痰，桔梗亦能理上焦之气，川芎亦能宣血中之滞，未免升提;白芍虽能平肝阳，仲景法，胸满者，去之，故车氏皆不用。斟酌尽善，四剂获安”。又曰：“肝阳上升，补阴吸阳，原属治本正理。至肝阳亢甚，滴水吐出，即有滋阴汤药，亦无所用，不得不用黄连之苦寒，先折其太甚，得水饮通，然后以滋阴药调之，以收全效”。而王孟英按：左金丸亦妙。亦即所谓治胃从肝也，其理可谓豁然明朗。且沈尧封有医案记载妊娠恶阻，半夏茯苓汤不效，连更数名医生而束手无策，沈氏观其恶阻而脉细软，伴吐蛔，处以乌梅丸而服药四日而呕恶不作，此属治疗妊娠恶阻之变局，不可不知。《竹林寺女科·恶阻》：若[10]暴怒气逆，胎气上逼而呕吐者，宜解肝煎（陈皮、姜半夏、姜厚朴、茯苓各6g，苏叶、白芍各3g，砂仁3g、姜3片，水煎服）。

而肝主情志，精神活动对肝之影响亦较大。故在临床用药时，必当顾及患者情绪因素。如刘丽等[11]曾进行妊娠恶阻孕妇中医证型分布及精神心理状态分析的研究中，实验发现妊娠恶阻中肝胃不和证型占比最大（34.21%），其次为脾胃虚弱型（30.70%），再次为痰湿阻滞证（23.68%）以及气阴两虚型（11.40%），实验证明，焦虑、抑郁与中医证型存在一定的相关性（P<0.05），而焦虑相关性更为明显（P<0.01）。然笔者认为实验人有一定的局限性，因妊娠事件与年份、经济、社会、家庭、环境、工作、以及夫妻关系有很大的关联性，而这些因素或许亦是导致焦虑或抑郁的主要关键因素，而不能简单的考虑妊娠与心理的关系，至少有失偏颇，但实验至少验证了妊娠恶阻可以孕妇的焦虑与抑郁，恶阻越重，往往焦虑、抑郁程度即越重。笔者临床中，结合各家学说，主用小柴胡汤、芩连温胆汤或苏叶黄连汤加竹茹、半夏、柴胡、香附、白芍、乌梅、当归。而苏叶黄连汤《温热经纬》言：清热化湿，和胃止呕，治湿热症，呕恶不止;亦治妊娠恶阻。

辨证要点：妊娠2～3个月始，恶心呕吐频繁，难以进食，呕吐酸苦粘液，胸闷不快，或悲伤欲哭，或失眠易怒，常觉心情不畅，或伴口苦、咽干、胁痛、小便不利、大便不畅或腹泻、舌红苔薄黄或黄厚腻，脉弦或动。

2.5水瘀互结证

临床中此证亦不少见，从妊娠患者病史分析，一般多有气滞血瘀、或素有癥瘕积聚以及痰饮水湿证，而气滞证缓解而血瘀证独存，此类患者常伴有怀妊而漏下血不止，摇摇欲坠，危在旦夕，同时血瘀与水饮互结与膜腠三焦，又影响胃腑受纳与脾脏腐熟运化之能，继而致妊娠恶阻反复难愈，此证正气盛者尚可径用活血化瘀之味，正气不足者，尚需仔细斟酌。经言：淤血不去，新血不生;又有言;有故无殒，亦无殒也。而此证最难为医者，必有丰富临床经验者尚可放手治疗。如仲景先师《金匱要略》示法：妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥害痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也;下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。故而笔者临床中，如患者却有此证，当用少量桂枝茯苓丸加半夏、砂仁、白术、桑寄生、黄芩、杜仲、仙鹤草治之。桂枝茯苓丸利水湿而行血瘀，且方中白芍可缓急而止痛，防治宫缩而滑胎，桂枝温肾气而固胎;半夏、砂仁止呕;白术、仙鹤草可补中焦之气，可止呕又能固胎，升清气而止血;桑寄生、杜仲、黄芩均佐以安胎，防患以未然。

临床辨证要点：恶心呕吐反复不愈，呕吐物中含血液，并伴有小腹下坠或腹痛，阴道鲜血淋漓，胎心存在，舌紫暗胖大，舌下络脉瘀曲粗长，脉细涩。

2.6气阴两虚证

此证多见于妊娠妇女素有气阴双亏或呕逆较久而伤及气阴者，故而多见于恶阻严重者，或妊娠妇女禀赋气阴素亏者。医圣张仲景于《金匱要略·妇人妊娠病脉证并治》篇中叙述道：师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。为何桂枝汤可用于妊娠而不能食？胡希恕先生言：“阴脉小弱”，按着脉里面稍细而弱，细说明血虚，弱则津液虚，就是稍有津液不足之象，“其人渴”，津血虚，“不能食”，妇人妊娠首先反应就是恶阻，就是恶心、吐。从胡希恕老先生分析可见此即属于妊娠而气阴两虚者，故而临床中亦可桂枝汤加黄芪、人参、麦冬、乌梅等治之。亦如明代宋林皋所著《宋氏女科秘书·妊娠门》：多有血气不足，胎气始盛，逆动胃气，恶阻呕吐，不进饮食者，人参、陈皮、茯苓、枳壳、苏梗、甘草各五分，姜半夏、黄芩各一钱;以及其所创作之安胎饮（黄芪、熟地、当归、地榆、白芍、阿胶、川芎、白术、茯苓、姜半夏）用于妊娠恶阻，呕吐不食，胎动不安，或时下血[12]。以及万全《万氏妇人科》：恶阻甚，不能食者，保生汤主之（人参、甘草、砂仁、香附、白术、乌梅、陈皮、生姜），方中所用人参、乌梅、甘草即益气养阴之配伍。

传统中医书籍对于气阴两虚证候论述均较少，笔者从临床中发现，气阴两虚证患者往往素体娇弱，加之妊娠，其症凸显，呕恶进一步影响患者气阴，而脾胃肺肾均呈现气阴双亏，越使得水谷难以运化，往往呕恶更加严重，缠绵难愈，治疗则不能图以立效，仍须补气为主，气足则脏腑功能活跃，有望恢复痊愈，如若滋阴过重，往往有碍脾之运化，难以成效，甚至有加重恶阻之比比皆是。而在益气滋阴基础上仍不忘开胃止呕而安胎。笔者在临床中多选用生脉饮合麦门冬汤加味：西洋参20g、麦冬20g、五味子5g、清半夏15g、炙甘草5g、山药30g、山芋肉15g、黄芪50g、当归10g、乌梅20g、竹茹15g、生炒山楂各30g、炒麦芽30g、炒神曲30g、黄连5g。

临床辨证要点：久久恶心呕吐不止、不能进食、神疲乏力、皮肤松弛、口干渴、憔悴懒言、双目少神、溺涩而便难、腰酸腿软、舌红苔少而干或舌红瘦小而干、脉沉细微弱或脉沉细数。

3小结

妊娠恶阻在临床处于常见病，一般轻症者往往可以自愈，而反复难愈或愈加严重者，必须引起重视，其呕吐不仅可以引起水电解质紊乱、酸碱失衡、尿酮体升高、酸中毒、体重下降，甚至可阻碍胎儿正常发育、以及流產，更严重者可使孕妇有生命危险。从个人经验以及前医论述，妊娠恶阻之肝肾亏虚、脾胃虚弱、肝胃不和、胃中痰饮证若辨证准确，处方得当，均可快速获愈，而水瘀互结本属于危证，与治疗中要着重保胎为基础，而气阴两虚证往往不能速愈[13]，患者机体娇弱、情绪颓废，甚至有崩溃轻生者，或有放弃妊娠者，在治疗中往往需要照顾患者情绪，予以疏导，鼓励孕妇多与亲人交流而助于气机不乖，并坚持服用益气养阴安胎开胃方药，有望获得痊愈。综上所述，中医药、穴位敷贴[14]以及针刺[15]治疗在妊娠恶阻的治疗方面有着独特的疗效，却均未得到现代医学应有得重视，应当予以推广与普及，故笔者结合传统医学以及现代名医大家与个人经验对妊娠恶阻予以总结。

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（收稿日期：2021-10-12）