普里西特干预模式对男性结直肠癌造口患者性功能及心理弹性的影响

陈 莹, 曹 露, 单蓉蓉, 郁 烨,周敏露, 周万里, 王 旭

(南通大学附属海安人民医院, 1. 普外科, 2. 泌尿科, 江苏 南通, 226600;3. 南京鼓楼医院 护理部, 江苏 南京, 210008)

最新调查结果显示，结直肠癌的流行率在城市及农村人群恶性肿瘤谱中居前5位，每年中国结直肠癌患者中行造口术者超过10万例，且数量仍在攀升[1]。由于肠造口患者的排便通路及身体外在结构皆发生了改变，常导致患者出现心理压力大、性功能障碍等身心问题。性健康是肠造口患者生命周期内重要组成部分，但目前并未受到广泛关注。既往研究[2-3]表明，普里西特(PLISSIT)干预模式可通过心理干预与行为矫正共同作用于患者，以改善各类疾病所致的性功能问题，也被推荐为性问题治疗的首选方案，已经应用于哺乳期[4]、宫颈癌[5]和乳腺癌[6]等女性患者并得到认可，但在男性结直肠癌造口术患者中的应用效果尚待验证。本研究探讨PLISSIT干预模式对男性结直肠癌造口患者的性功能及心理弹性的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月—2021年1月行结直肠癌造口术后的100例男性患者作为研究对象。纳入标准: ① 患者病理确诊位结直肠癌，且行永久性肠造口术时间不少于1个月; ② 对本研究知情同意者; ③ 年龄18～55岁者; ④ 术前未行放疗、化疗等可能损伤骨盆神经治疗者; ⑤ 良好沟通交流能力者; ⑥ 性伴侣稳定者。排除标准: ① 术中盆腔自主神经和(或)其他生殖神经严重损伤者; ② 严重婚姻关系冲突者; ③ 术前已存在性功能障碍或合并有泌尿系统疾病者; ④ 认知障碍者; ⑤ 伴随其他全身或局部重大疾患者; ⑥ 预计生存期低于半年者。根据组间基本特征匹配原则将患者分成试验组及对照组，每组50例。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

对照组向患者及照顾人员开展常规造口术后的相关宣教及心理疏导，如饮食指导、造口装置的佩戴、附属用品的操作及灌洗方法，排便习惯培养、性生活健康指导等，干预8周后复查各项指标。

试验组在对照组基础上给予PLISSIT模式干预，共干预8周。PLISSIT干预模式是由外科专业医师、泌尿生殖医师、心理师及责任护士等医护人员组成。通过循证医学论证男性肠造口患者存在性问题及对策，并确立针对男性肠造口患者的PLISSIT干预模式的具体流程，在实际操作中根据患者阶段性性功能及心理评测结果调整治疗方案。严格按照PLISSIT模式的许可(P)、特定信息(LI)、明确建议(SS)和强化治疗(IT)[6]4个阶段开展干预措施。PLISSIT模式的前3个阶段由患者及配偶共同参与，第4阶段仅患者参与，每阶段干预2次，每周1次(40～60 min/次)。⑴ P阶段(第1阶段): 此阶段核心任务是改变患者对性话题避而不谈的观念，减轻心理压力，让患者了解自己的性问题状况，了解配偶性需要及感受。干预者首先解释此次谈话是保密的，绝不会泄漏，在安全可靠的环境中参与性讨论。其次，向患者解释性生活是生活质量的一部分，给予患者谈论性问题的许可，表达帮助解决其问题的意愿，让患者感到被接受、被重视。过程中可与患者讨论造口术对整体生活带来的影响，期间的情绪变化以及性生活方面的感受、困扰或问题。⑵ LI阶段(第2阶段): 患者可能存在性知识匮乏，并在心理上对性问题存在误解，因此此阶段的核心任务是给予性生活有关健康教育和心理疏导，主要包括2个方面。① 结直肠癌造口术的原理、过程及可能对夫妻生活带来的障碍，因病痛造成患者心理障碍的过程，鼓励患者积极面对病情，引导配偶给予患者更多的关爱与理解，强化性伴侣的重要性。② 性专业知识教育，包括生殖系统结构、性心理健康、性活动对后期生活的作用及性功能障碍的表现以及如何克服心理障碍等。⑶ SS阶段(第3阶段): 患者性问题各有差异，需要制订个体化解决方案，此阶段任务是根据患者前3周性经历中的具体烦恼(如担心无法勃起而不敢性交、性生活不满意、心理上自我否认、担心伴侣性感受等)提出明确意见。⑷ IT阶段(第4阶段): 大部分患者问题均能通过前3个阶段获得解决，但个别性问题比较复杂严重，需经患者同意转交性心理医师进行治疗。完成该阶段恢复情况评估，总结整个干预过程，并对干预过程中存在的问题进行组内深化讨论以提升干预质量。

1.3 观察指标

① 国际勃起功能问卷(IIEF-5)[7]及早泄诊断量表(PEDT)[8]测量2组性功能情况。IIEF-5量表得分0～25分。总分>21分为功能正常, 12～21分为轻度障碍, 8～<12分为中度障碍, <8分为重度障碍。PEDT量表得分为0～20分，得分以8分为界值，>8分提示有早泄问题。② 心理弹性量表(CD-RISC)[9]测评结直肠癌造口患者的心理弹性水平。CD-RISC量表涵盖坚韧、自强和乐观3个维度，得分越高心理弹性越好。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

本研究中试验组2例退出，对照组1例死亡，最终试验组共纳入48例患者，对照组49例。试验组平均年龄(46.2±5.4)岁，体质量指数(BMI)为(22.4±3.2) kg/m2, 学历为小学及以下13例，初高中19例，大专及以上16例; 医保类型为新农合18例，公费20例，自费10例; 家庭人均月收入<1 500元人民币11例, 1 500～3 000元人民币24例, >3 000元人民币13例; 造口位置是乙状结肠17例，横结肠22例，回肠9例; 病理Dukes分期为A期18例, B期26例, C期4例。对照组共纳入患者49例，平均年龄(45.8±6.3)岁; BMI为(22.7±2.9) kg/m2; 学历为小学及以下11例，初高中20例，大专及以上18例; 医保类型为新农合17例，公费21例，自费11例; 家庭人均月收入<1 500元人民币10例, 1 500～3 000元人民币25例, >3000元人民币14例; 造口位置是乙状结肠18例，横结肠25例，回肠6例; 病理Dukes分期为A期21例, B期25例, C期3例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组性功能比较

干预后，试验组IIEF-5评分、PEDT评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。干预前，试验组轻度障碍18例，中度障碍19例，重度障碍11例; 对照组轻度障碍14例，中度障碍25例，重度障碍10例。干预后，试验组勃起功能正常1例，轻度障碍31例，中度障碍14例，重度障碍2例; 对照组轻度障碍22例，中度障碍19例，重度障碍8例，2组勃起功能情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

分

2.3 2组心理弹性评分比较

干预前, 2组心理弹性的3个维度(韧性、自强及乐观)项目评分及总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组心理弹性的3个维度(韧性、自强及乐观)项目评分及CD-RISC总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

分

3 讨 论

结直肠癌患病率及病死率较高[10], 中国结直肠癌年患病率以3%～4%的速度上涨，且20%～30%的患者需行肠造口术[11]。肠造口术给患者带来极大心理压力，尤其是男性患者常出现紧张、自卑、挫败等心理问题，导致夫妻关系不和谐。临床医生较多关注手术安全性和彻底性，对术后性功能的影响关注较少。研究[12]发现，约57%的永久性肠造口患者存在性功能损害，其中男性肠造口术后性功能障碍的患病率为25%～100%[13]。相关研究[14]表明，年龄、性别、术中神经血管损伤程度、造口及心理因素均可影响肠造口患者的性功能，其中心理因素所致的性功能障碍是除病理性客观因素外的重要影响因素，这是因为一方面患者担心造口不卫生，怕性生活加重病情和伤害伴侣而对性生活冷淡；另一方面因排便通路不自控及外露肠管，患者对造口引起的心理不适导致心理压抑而出现性功能障碍[15]。受中国传统文化的影响，肠造口患者性健康并未受到患者及医护人员的广泛重视。一项质性研究[16]指出，大部分造口患者术后未接受过性生活相关专业教育，因此应建立系统而个性化的心理健康教育模式来改善肠造口患者的性功能问题。马斯洛需要层次理论表明，性需求是人们最基本和最原始的需求之一，对患者亦如是，应该得到支持和关注[17]。

本研究结果表明，实施PLISSIT干预模式8周后，男性结直肠造口患者的性功能有了明显改善，原因为PLISSIT干预模式有更个性化的干预框架，能为患者营造自由的倾诉氛围，鼓励患者表达和认识性行为中面临的困境，对患者尤其是受传统思想影响、羞于表达的患者极为必要。PLISSIT模式将性问题范围与干预强度相匹配，不仅符合性问题咨询的伦理学模式[18], 而且通过阶段性干预策略，从患者心理出发逐步纠正错误认知及行为，能够达到改善患者性功能的作用，具体措施: 第1阶段，给予患者一个安全可信的空间及倾诉对象，使患者可自由地充分感知或发现自身问题; 第2和第3阶段则重点关注有关疾病与性知识的健康宣教并给出性功能问题的治疗方法，在纠正患者及其配偶错误认知的同时，帮助其建立正确观念和信心，并强化性伴侣的重要性。性伴侣对于患者性功能恢复有着非常重要作用，但许多伴侣对性生活排斥或犹豫，因为其害怕弄伤造口[19], 这可能会降低患者的自尊心和自信心。因此应告知肠造口患者及性伴侣性生活时不会损伤造口，可以进行正常的性生活，这对于降低患者负面心理有重要意义。对于前3个阶段无法改善的患者可给予性心理咨询师的规范和专业化治疗以强化干预效果。通过这种阶段式干预，患者更有信心和意愿向伴侣表达内心感受，并互相探讨引起性功能障碍的要素，进一步改善夫妻间关系，进而提高患者康复自信心，与KAZEMI Z等[20]研究结果一致。

本研究结果表明，男性结直肠造口患者实施PLISSIT模式干预后心理弹性水平明显增加，变得有韧性、更自强和乐观。心理弹性指人们面临重大创伤时展露的适应过程并调节自我心理潜能的能力[21], 结直肠癌疾病及肠造口术治疗使患者心理应激压力较大，尤其是术后肠造口及造口袋带来更多的内心困扰，使其适应能力下降。张美琪等[22]发现，男性肠造口患者的性功能与心理压力关系紧密，心理上的自卑让患者性生活中承受较大压力，导致性过程不满意而影响夫妻关系。研究[23-24]表明，有较强心理弹性的造口患者接纳及适应疾病所致的身体形象变化的能力较强，性功能和生存质量也较高。PLISSIT干预模式可及时排解患者压力和疏导不良情绪，促进身心健康。本研究对男性结直肠造口所致的性功能及心理问题的临床干预提供了一个新思路，虽然有一定成效，也存在一定不足: 性话题具有私密性，患者及配偶的参与度较低，研究过程中仍有部分患者因配合度差而退出，导致研究样本量较小; 未对患者进行长时期随访研究。因此后期研究应增加受众群体和样本量，并争取利用真实世界研究方法深入研究与验证，让更多患者受益。

综上所述, PLISSIT模式有助于改善男性结直肠癌造口患者的性功能和提高心理弹性水平，促进身心健康。