临床路径联合阻抗运动对老年缺血性脑卒中患者认知功能障碍、运动功能及生活质量的影响

王英歌, 徐义君, 陶春花, 刘 斌,杨 明, 王兆霞, 梁景岩, 唐铁钰

(1. 扬州大学附属医院 神经内科, 江苏 扬州, 225000;2. 扬州大学医学院, 江苏 扬州, 225000; 3. 扬州大学护理学院, 江苏 扬州, 225000)

缺血性脑卒中好发于老年人群，常给患者带来巨大的身心痛苦[1]。脑卒中致死率近年来居高不下，成为人类健康的杀手[2]。其中，超过70%的脑卒中存活患者存在不同程度的认知功能及躯体运动障碍。因此，寻求有效的治疗、康复方案，以缓解患者躯体功能、认知功能障碍，改善其生活质量，成为现代医学研究人员所关注的焦点问题。目前，临床路径联合阻抗运动是极少数被证明对脑卒中导致的脑损害后遗症有疗效的方法之一[3]。脑卒中康复干预临床路径是以循证医学为证据，结合长期临床应用经验，制订出有序、规范的分阶段、分层级的治疗措施。研究[4-5]表明，阻抗运动可有效促进患者四肢运动能力的恢复。本研究将康复干预临床路径结合阻抗运动应用于缺血性脑卒中患者的康复治疗，观察其对患者认知功能障碍、运动功能及生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取扬州大学附属医院神经内科2019年12月—2020年12月收治的100例缺血性脑卒中患者为研究对象。其中男56例，女44例; 年龄60～75岁，平均(68.3±3.4)岁。将100例患者随机分为对照组和观察组，每组50例。对照组男27例，女23例，平均年龄(67.2±3.5)岁; 观察组男29例，女21例，平均年龄(69.5±3.4)岁。对照组美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为(4.20±0.58)分; 观察组NIHSS评分为(5.43±0.63)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

诊断标准: 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6], 并经CT和磁共振成像(MRI)证实为急性缺血性脑卒中。纳入标准：年龄≥60岁，经诊断并确诊为老年脑缺血性卒中的患者; 经沟通协商后，自愿接受临床路径联合阻抗运动干预者(观察组); 患者生命体征平稳，预期寿命超过6个月; 未应用改善认知功能药物治疗脑卒中者；知情并签署知情同意书者。排除标准[7-8]: 急性卒中威胁生命者; 脑出血及蛛网膜下腔出血者; 合并其他躯体疾病者，尤其是肝、肾、心、肺等脏器功能不全; 有精神障碍或精神病史患者。

1.2 方法

对照组患者接受溶栓、抗凝、抗血栓、营养神经类药物治疗。采用普通康复干预，包括: ① 心理康复，及时与患者沟通，缓解负性情绪，进行健康宣讲; ② 卧床指导，嘱咐患者避免压迫患侧肢体，防止出现压疮，指导患者床上运动训练; ③ 饮食及其他，积极控制基础疾病，遵医嘱用药，低盐、低脂饮食; ④ 日常生活指导，嘱患者从卧床开始逐步锻炼生活自理能力。干预治疗周期为30 d。

观察组在入院24 h内进入临床路径，临床路径的参与者包括医生、护士及康复治疗师。① 入院24 h内，医生根据患者病情制订初步治疗方案，开具医嘱，康复治疗师对患者完成简易精神量表(MMSE)、肌力、关节的评估，护士完成患者生命体征监测; ② 入院第2～3天，上级医师查房，根据病情调整治疗方案，及时与康复治疗师沟通，共同拟定康复方案，护士对患者护理，协助患者完成检查，参与康复方案的拟定; ③ 入院第4～29天, 医生密切观察患者病情变化，适时与康复治疗师协商，调整康复干预方案，康复治疗师按方案协助患者进行康复训练，训练方式由易到难，逐步增强患者康复自信心，护士及时观察和评估患者病情变化，协助康复治疗师完成对患者的康复干预; ④ 入院30 d时，医生完成出院病历，开具出院带药处方，嘱患者定期复查，参与康复干预效果评价，康复治疗师对患者出院进行康复指导，并完成随访。

1.3 观察指标

① 通过MMSE对患者认知功能进行评估，重度认知障碍总分≤9分，中度认知障碍10～20分，轻度认知障碍21～26分，无认知障碍27～30分。② 餐后2 h测量6 min步行距离。③ 通过Rivermead 运动指数(RMI) 对患者运动能力进行评估，分数越高表示患者运动能力越好。④ 通过改良Barthel指数(MBI) 对患者日常自理能力进行评估，分数越高表示患者自理能力越强。⑤ 通过Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)评估患者上肢、下肢运动功能，评分越高表示患者对应肢体运动功能越好。⑥ 利用SF-36量表，比较患者出院后1周内生活质量改善情况，心理健康、日常活动功能、日常精神活动功能得分与生活质量呈正相关，身体疼痛及并发症相关评分与生活质量呈负相关。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者认知障碍发生率比较

阻抗训练后，观察组患者认知障碍总发生率为14.00%, 低于对照组的44.00%, 差异有统计学意义(χ2=9.519,P=0.002)。见表1。

表1 2组患者认知功能障碍发生率比较[n(%)]

2.2 2组患者6 min步行距离比较

与干预前相比，干预后2组患者6 min步行距离均延长，且观察组步行距离长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者6 min步行距离比较 m

2.3 2组患者RMI评分比较

与干预前相比，干预后2组患者RMI评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表3。

表3 2组患者Rivermead运动指数评分比较 分

2.4 2组患者MBI评分比较

与干预前相比，干预后2组患者MBI评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者改良Barthel指数评分比较 分

2.5 2组患者上肢、下肢运动功能比较

与干预前相比，干预后2组患者上肢、下肢FMA评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

分

2.6 2组生活质量比较

干预后，观察组患者心理健康、日常活动功能、日常精神活动功能评分均高于对照组，身体疼痛及并发症相关评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

分

3 讨 论

脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是器质性脑损伤导致的脑血管疾病，该病发病突然、疾病进展快，常伴有局限性或弥漫性的神经功能缺损，严重威胁患者的生命安全和身体健康[7-9]。研究[10]表明，脑卒中为中国成年人致死和致残的首要原因，其中缺血性脑卒中占70%～80%。

老年人由于血管机能差，常伴有高血压、糖尿病等基础性疾病，成为了脑卒中的重要发病人群。涂雪松[11]研究证实，超过70%的脑卒中存活患者存在不同程度的认知功能及躯体运动障碍，部分患者因肢体功能障碍或残疾出现强烈的病耻感，自尊心受损，产生人格障碍甚至轻生，解决脑卒中产生的社会问题已迫在眉睫[12]。

脑卒中后病灶周围存在缺血半暗带，这部分区域细胞的功能有恢复的可能。运动训练可以促进脑结构重塑和功能改善，促进脑内神经保护因子表达，减轻神经炎性反应及脑水肿，刺激半暗带，提高残存细胞的兴奋性，重建神经通路从而改善认知及运动功能[13]。同时，认知和运动功能的恢复又能起到相互促进的作用[14]。在传统脑卒中的治疗中，西医临床往往以溶栓、抗凝血等对症治疗为主，而中医往往以针对病机辨证用药为主，均对脑卒中存活者的康复缺乏有效关注。随着“健康中国”战略的推进，康复模式发生了改革，临床路径开始应用到脑卒中康复干预[15]。整个康复过程需要医生、护士、康复治疗师合作完成，同时，还需要患者紧密配合。通过医生、护士、康复治疗师分层级从不同层面对患者身体机能及病情进行评估，有助于全面、客观、真实地了解患者康复状态，方便及时调整康复策略。同时根据临床经验，在患者入院不同阶段进行相应的治疗，有利于患者及时进行康复训练，加快患者恢复，减少患者病耻感，增强患者康复信心，缩短住院时间，提高诊疗效率，减轻患者及家属的经济负担。

脑卒中患者常伴有四肢运动障碍，这主要是卒中后肌肉的部分失神经支配导致的肌肉痉挛，导致肌力明显下降。研究[16]表明，阻抗运动通过早期健侧带动患侧运动，通过四肢联动让患者实现上肢、下肢环转运动，可有效提高患者四肢运动能力的恢复。相较于被动运动，阻抗运动更有利于恢复运动功能，同时还能避免意外情况发生[17]。

本研究中，通过对观察组和对照组患者认知功能障碍发生率、6 min 步行距离、RMI、MBI及上肢、下肢运动功能、生活质量等方面的比较，发现干预后，观察组患者认知障碍发生率为14.00%, 显著低于对照组的44.00%(χ2=9.519,P=0.002); 2组患者6 min步行距离较干预前延长，且观察组患者步行距离显著长于对照组 (P<0.05); 2组患者RMI、MBI评分较干预前升高，且观察组升高更显著(P<0.05); 2组患者上肢、下肢运动功能较干预前显著改善，且观察组改善更显著(P<0.05), 观察组患者心理健康、日常活动功能、日常精神活动功能显著优于对照组患者(P<0.05), 身体疼痛及并发症相关评分显著低于对照组患者(P<0.05)。

综上所述，临床路径联合阻抗运动应用于老年脑梗死患者的康复治疗，可有效降低患者认知障碍发生率，改善其运动功能及生活质量。