获得性脑积水并发低钠血症的危险因素及形成机制

潘珏恒, 郑颖锋

(暨南大学附属顺德医院 神经外科, 广东 佛山, 528305)

低钠血症(血钠<135 mmo/L)是神经外科的常见并发症，可显著增高患者的致残率和病死率[1-3], 是不良预后的预测因素之一[4-5]。作者在临床中观察到有部分获得性脑积水患者在治疗过程中可并发低钠血症，但有关获得性脑积水与低钠血症的关系的研究仍较少，相关机制尚未明确。本研究采取回顾性病例对照研究方法，分析获得性脑积水并发低钠血症的危险因素及形成机制，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2021年5月在本院行脑室-腹腔分流术的获得性脑积水患者为研究对象。

排除标准: ① 有可导致低钠血症的其他因素者[6-7], 如使用利尿剂、卡马西平、非甾体类消炎药、去氨加压素、抗精神病药、抗抑郁药等药物; ② 存在肾功能、肾上腺功能、甲状腺功能不全者; ③ 贫血患者; ④ 充血性心力衰竭者; ⑤ 假性低钠血症者; ⑥ 临床资料不完整者。根据临床观察及相关报道[1, 8], 收集各病例的年龄、性别、原发疾病、高血压病史、入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、分流时间、分流术前颅内压等资料。

1.2 评估指标

1.2.1 原发病术后钠代谢紊乱发生情况: 原发病术后2周内曾连续3次非同日血钠水平>147 mmol/L或<135 mmol/L者，判定为钠代谢紊乱。血钠<135 mmol/L为低钠血症, >147 mmol/L为高钠血症, 135～147 mmol/L为血钠正常。低钠血症需排除利尿剂、甘露醇等药物使用或摄入不足等导致的血钠下降情况。

1.2.2 分流术前及术后CT上第三脑室最大宽度: 选择分流术前2周及术后2周内CT结果进行分析。

1.2.3 分流术前颅骨缺损情况: 已行颅骨修补术者为无颅骨缺损。

1.3 统计学方法

应用Empower Stats与R软件(版本3.4.3)进行统计分析。组间计量资料比较采用t检验; 计数资料比较采用χ2检验，若理论频数<10, 采用Fisher′s精确概率检验; 单因素分析采用单因素回归分析，多因素分析采用多元Logistic回归分析;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共收集相关病例41例，其中男29例，女12例，年龄(45.24±14.98)岁; 原发病为颅脑损伤20例，自发性脑出血21例。按是否并发低钠血症分为低钠血症组9例和血钠正常组32例，其中低钠血症组患者年龄高于血钠正常组，分流前、分流后的血钠以及分流前第三脑室最大宽度低于血钠正常组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

单因素回归分析结果显示，年龄(OR=1.07, 95%CI: 1.02～1.12)、分流前第三脑室最大宽度(OR=0.07, 95%CI: 0.01～0.66)与获得性脑积水并发低钠血症相关，见表2。调整可能的混杂因素后，年龄(OR=1.09, 95%CI: 1.01～1.18)是获得性脑积水并发低钠血症的危险因素，分流前第三脑室最大宽度是保护因素(OR=0.06, 95%CI: 0～0.91), 见表3、表4。

表2 获得性脑积水并发低钠血症的单因素分析

表3 不同模型中年龄与获得性脑积水并发低钠血症的关系

表4 不同模型中分流术前第三脑室最大宽度与获得性脑积水并发低钠血症的关系

3 讨 论

本研究发现，年龄与获得性脑积水并发低钠血症高度相关，年龄每增加1岁，风险提高9%。查阅相关文献[1]发现，脑积水并发低钠血症在新生儿中很少见，但在成年人中较常见[8-9], 发生率高于20%。年龄在获得性脑积水并发低钠血症中的具体作用尚不明确，作者推测获得性脑积水并发低钠血症可能与年龄相关的脑顺应性变化有关。

脑顺应性随着年龄的增长而改变, 40～50岁人群的脑顺应性较20～30岁人群降低[10]。随着脑顺应性下降，颅内压的振幅增大[11], 而后者又会相应地使脑脊液压力振幅增加、脑室扩大[11-12]。有学者[13]阻断脑室-腹腔分流管后发现，第三脑室扩大的同时会出现低钠血症; 解除阻断后，第三脑室缩小，低钠血症也好转。本组病例采用分流手术治疗，其中4例术后血钠恢复正常; 4例术后短期血钠无好转，但1～2个月后血钠水平逐渐改善。OBI M等[1]认为，增大的第三脑室压力对下丘脑造成机械性压迫，引起下丘脑功能障碍，是低钠血症的形成机制。本研究中并发低钠血症病例分流前颅内压平均为(101.67±33.26) mmH2O, 在正常范围内，与上述推论不一致。

作者进一步比较2组术前第三脑室大小，发现低钠血症组术前第三脑室最大宽度较血钠正常组小，差异有统计学意义(P<0.05)。部分病例分流术后短期内第三脑室缩小不明显甚至扩大，但血钠水平有改善。因此，第三脑室扩大并不是并发低钠血症的原因。APURA J等[11]认为，交通性脑积水是机体降低异常增大的颅内压振幅的自然反应，脑室扩大与脑顺应性下降、颅内压振幅增大有关。低钠血症可能与脑室扩大一样，是脑积水发展过程的表现之一。作者推测，颅脑损伤、脑出血等原发病后的脑顺应性下降，再叠加年龄因素的影响，脑顺应性下降、颅内压振幅增大到一定程度，使室旁区下丘脑的钠化学感受器受到宽幅振荡的牵拉性损伤，导致低钠血症[14]。这种牵拉性损伤在年龄大、脑顺应性差的患者中更早出现，因而在第三脑室扩大程度较小时便出现低钠血症。分流术可以缓解异常增大的宽幅震荡，减轻甚至消除牵拉性损伤，改善低钠血症。

本研究也存在一定的局限性: 首先是病例数偏少，考虑原发病可能对并发低钠血症有影响，本研究选择原发病及获得性脑积水均在本院治疗的有完整资料的病例进行研究，最终选出的病例数偏少，对研究结果有一定影响; 其次，受基层医院收治病种的局限及疾病的发病率影响，本研究纳入的原发病主要是颅脑损伤和自发性脑出血，对于颅内感染[9]、脑肿瘤[5]等原发病未纳入; 再次，由于病例数少，未能对不同原发病进行分层分析，不同原发病并发低钠血症的发生机制仍待进一步研究明确。因此，本研究结论仍需后续通过更大样本量的临床研究、基础研究来进一步明确。

综上所述，年龄是获得性脑积水并发低钠血症的危险因素，对年龄较大的获得性脑积水患者，需要关注其血钠变化，一旦出现低钠血症，及时行分流术是有效的治疗措施。