“四洗法”消毒预防脑室-腹腔分流术后颅内感染的效果分析

吴小莉, 王 波, 胡昔奇, 夏 鹰

(海南省海口市人民医院, 1. 手术室, 2. 神经外科, 海南 海口, 570208)

脑积水是因脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍导致颅内脑脊液量增加，继而导致脑室系统或(和)蛛网膜下腔病理性扩大，是脑出血、脑肿瘤、颅内感染和颅脑外伤最常见的并发症。研究[1-2]表明，脑外伤后脑积水的发生率为1.3%～8.0%, 蛛网膜下腔出血后脑积水的发生率约为20.0%。脑室-腹腔分流术在脑积水治疗中广泛应用，能显著降低患者颅内压，减轻脑室系统扩张，降低患者病死率[3-4], 但患者术后并发症较多，其中颅内感染是最常见的并发症，可影响患者预后，甚至危及生命[5]。因此，预防脑室-腹腔分流术的术后感染极为重要。本研究分析“四洗法”消毒对预防脑室-腹腔分流术后颅内感染的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取单中心、回顾性的研究设计，收集海口市人民医院神经外科病房2011年6月—2021年6月210例脑积水行脑室-腹腔分流术患者的临床资料。2011年6月—2016年6月纳入患者113例，设为对照组; 2016年7月—2021年6月纳入患者97例，设为观察组。本研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准: ① 患者年龄≥18岁，性别不限; ② 根据临床症状、影像学表现诊断为脑积水者，经评估后需行脑室-腹腔分流手术; ③ 临床资料完整者。排除标准: ① 存在严重的心、肝、肾、肺部疾病及血液系统疾病者; ② 存在凝血机制异常或6个月内行溶栓治疗、抗凝剂或血小板抑制剂治疗及血友病患者; ③ 6个月内曾发生过中枢系统感染者; ④ 免疫功能低下患者。

1.2 方法

观察组采用“四洗法”消毒: 术前1 d使用理发器备皮，毛囊不剔除，用肥皂水将毛囊清洗干净称为“一洗”; 入手术室前使用备皮刀将毛囊剔除并使用75%医用酒精消毒皮肤称为“二洗”; 标记手术切口并进入手术室后，手术伤口使用碘酒消毒后再使用酒精脱碘称为“三洗”; 手术开始前使用稀碘伏冲洗伤口称为“四洗”。对照组采用常规备皮消毒: 术前1 d备皮，并将毛囊剔除后洗干净，次日标记切口线，常规消毒手术。

颅内感染: 术后出现头痛、呕吐、体温升高及脑膜刺激征等可疑的颅内感染症状，行腰椎穿刺术并取脑脊液行常规、生化、培养检查。病原学诊断: 脑脊液细菌培养阳性者。临床诊断: ① 脑脊液常规检查示白细胞明显增多(>100×106/L)、葡萄糖降低(<2.5 mmol/L)、蛋白升高(>0.45 g/L); ② 发热(体温超过38.0 ℃); ③ 血白细胞>10×109/L, 中性粒细胞百分比>75%; ④ 脑膜刺激征阳性。满足①且含②、③、④中任意1项者考虑颅内感染。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者一般资料及感染发生情况比较

对照组中男74例，女39例，年龄22～70 岁，平均(49.72±10.51)岁; 特发性脑积水26例，自发性蛛网膜下腔出血术后脑积水24例，外伤相关性脑积水60例，梗阻性脑积水3例; 17例患者发生感染，感染发生率为15.0%。观察组中男69例，女28例，年龄25～75岁，平均(50.62±12.05)岁; 特发性脑积水20例，自发性蛛网膜下腔出血术后脑积水21例，外伤相关性脑积水52例，梗阻性脑积水4例; 6例患者发生感染，感染发生率为6.2%。

对照组17例发生感染的病例中，培养出的致病菌包括表皮葡萄球菌6例(35.3%), 金黄色葡萄球菌3例(17.6%), 其他细菌3例(17.6%), 5例未培养出细菌。观察组6例发生感染的病例中，培养出的致病菌包括表皮葡萄球菌2例(33.3%), 金黄色葡萄球菌1例(16.7%), 其他细菌1例(16.7%), 2例未培养出细菌。

2.2 “四洗法”消毒的效果

观察组患者住院时间、住院费用分别为(15.1±4.2) d、(48 408.0±3 682.0)元人民币，短于、低于对照组的(17.2±4.1) d、(54 798.0±3 657.0)元人民币，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 单因素分析

单因素分析结果显示，“四洗法”消毒使用情况、脑积水严重程度、手术时间是发生颅内感染的影响因素(P<0.05), 见表1。

表1 脑室-腹腔分流术后颅内感染危险因素的单因素分析

3 讨 论

脑室-腹腔分流术是治疗脑积水最常用的方法之一[6], 术后主要因引流管堵塞和感染导致手术失败，而感染是引流管堵塞的主要原因。研究[7]表明，脑室-腹腔分流术后患者发生颅内感染的病死率是未发生颅内感染患者的2倍，这是因为脑室-腹腔分流术是异物植入手术，相较于其他手术的感染概率会明显增高。临床研究[8]表明，接触性污染是分流术后感染的最主要因素，而脑室-腹腔分流术后培养出的致病菌主要是皮肤上常驻细菌[9-10], 如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等，还有少部分革兰阴性菌感染，可能与逆行性腹腔感染有关。本研究采用“四洗法”消毒，在术前进行毛囊备皮，而后立即消毒，能减少头皮滋生的细菌，有效抑制表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌的生长，从而降低术后发生感染的概率。

研究[11]表明梗阻引起的脑积水感染率显著高于非梗阻性脑积水感染率，术前不同类型和病因的脑积水与术后感染有显著相关性。本研究中，在行脑室-腹腔分流术后，重度脑积水患者发生颅内感染的概率较轻中度脑积水患者更高。但本研究中不同病因脑积水患者术后颅内感染发生率差异无统计学意义(P>0.05), 这可能与本研究病例数少、病例代表性差有关。研究[12-13]表明开颅手术时间越长，发生颅内感染的概率越高。本研究结果表明，在脑室-腹腔分流手术中，手术时间>1 h是导致围术期感染的重要危险因素之一，手术时间越长提示发生感染的概率越大。分析原因为: 手术伤口，脑室-腹腔分流管暴露在空气中的时间延长，手术切口周围皮肤细菌及空气中细菌迁移入术区或黏附在分流管上，这些因素均可导致术后感染的发生。“四洗法”消毒会在手术前使用稀碘伏冲洗暴露的皮瓣及手术术野，这样可降低因手术时间延长所致皮肤周围细菌迁移而感染的风险。

综上所述，“四洗法”消毒可降低脑积水患者脑室-腹腔分流术后颅内感染的发生率，改善患者预后，缩短患者术后住院时间，降低并发症相关的病死率，减轻患者的经济负担。“四洗法”消毒进一步规范了对手术前皮肤准备及手术区域的消毒管理，在一定程度上降低了院内感染发生率。本研究后续将使用不同类型消毒剂进行“四洗法”消毒，评估各种消毒剂对皮肤常驻细菌、暂居菌的抑制作用，进而优化“四洗法”消毒的内容与步骤。