急下存阴法治疗脓毒症急性胃肠损伤的研究进展

吴歆頔, 钱风华, 李 璟, 赵 雷, 严 理,沈梦雯, 钱义明, 王 珂, 周 嘉

(1. 上海中医药大学岳阳临床医学院, 上海, 201203;2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 急诊医学科, 上海, 200437;3. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 针灸科, 上海, 200437;4. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 针麻临床研究办公室, 上海, 200437;5. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 心胸外科, 上海, 200437)

脓毒症是由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍[1]。脓毒症、脓毒性休克每年对全球数百万人的生命造成威胁，病死率高达25%以上，是全世界主要的医疗问题之一[2-3]。急性胃肠损伤(AGI)被定义为危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍[4]。研究[5-8]显示，在危重症患者中，胃肠道问题的加重与预后不良相关联。脓毒症患者的胃肠道是极易受打击的器官，因此在临床上脓毒症患者伴有AGI十分常见[9]。脓毒症的AGI可表现为胃肠道功能障碍或衰竭以及胃肠道黏膜损伤，从而导致胃肠道细菌和毒素移位引起脓毒性休克[10-11]。而伴随脓毒性休克的加重，胃肠道黏膜功能进一步受损，形成恶性循环[10]。然而，目前脓毒症AGI的评价却缺乏客观指标，临床也局限于对症治疗。长期临床实践发现，中医急下存阴法的运用对脓毒症AGI症状的缓解和预后的改善临床效应良好。因此，本文就有关急下存阴法治疗脓毒症AGI的进展进行梳理及分析，以期为脓毒症AGI的诊治提供依据。

1 脓毒症AGI的临床诊治瓶颈

根据临床指南[4, 12], 脓毒症治疗主要包括积极控制原发病、维持基本生命体征、液体复苏、抗感染等对症治疗。针对脓毒症患者出现的AGI则采用保护胃肠道黏膜、改善胃肠道微循环、调节肠道菌群、促进胃肠动力等对症治疗。但是针对脓毒症AGI的诊疗仍然存在诸多问题。

首先，虽然AGI新概念呼应了脓毒症对脏器保护的强调，但临床实践中缺乏检测胃肠道功能的指标和胃肠道脏器衰竭的客观评价指标，阻碍了AGI的临床诊断，主要依赖于临床医生的主观判断。目前研究[13-14]提示, AGI分级与血清瓜氨酸呈负相关，与肠型脂肪酸结合蛋白的水平则呈正相关。有研究[15]提示脂多糖(LPS)、肠型脂肪酸结合蛋白(i-FABP)、D-乳酸(D-la)、二胺氧化酶(DAO)、分泌型免疫球蛋白A(SIgA)这5项生化指标可反映肠道渗透性，从而评估肠道屏障功能; 也有研究[4]认为, pH值、白细胞介素(IL)-10、SIgA可预测AGI, 其中SIgA对AGI Ⅲ级具有预见性。即便如此，其对胃肠道功能障碍的诊断和评估仍停留在研究阶段，尚未纳入指南，还需进行大规模的临床研究加以验证。

其次, AGI的定义和分级在临床应用中并不统一。鉴于该领域定义的提出主要基于专家意见，治疗措施的选择目前也依靠经验为主，且完整的AGI诊断条件和程序并未提出，仅仅是推测。AGI评分系统并未基于特定的数据变量且未经验证，无疑需进一步研究。目前，对AGI等级的描述非常复杂，同等级的AGI可能具有不同的临床表现。

2 急下存阴法在脓毒症AGI中的运用

研究[16-18]表明，早期针对性的脏器保护可以改善器官功能和危重患者的结局。将AGI作为多器官功能障碍综合征(MODS)的一部分，那么连续性器官衰竭评估评分(SOFA)将为AGI的预防和新治疗策略的开发建立基础。在临床努力实践到最优，往往会带来更好的治疗结局，但即使遵循现有的最佳临床实践标准，仍然达不到预期。因此，应最大程度地包容和综合考虑解决脓毒症AGI的方法，而中医药治疗在其中发挥重要的作用。目前，脓毒症治疗上未有实质性的突破[19]，而中医辨证论治为脓毒症AGI的诊治带来了新的思路，并获得良好效果。脓毒症AGI因阴阳失调而表现为本虚标实、表里同病、寒热夹杂，症状或有不同，倘若治疗，则直击“证”之病因病机，急下阳明之实，以救垂绝之阴，病情当有所改善。

2.1 病因

脓毒症的辨证体系各有千秋，最广为认可的病机是“热、毒、瘀、虚”[20], 根据其证候及演变过程，脓毒症AGI可与“外感热病”“温毒”“走黄”“内陷”[21]“反胃”“泄泻”“痞满”“便秘”“腹胀满”[22]等相联系。饮食入胃，停滞不化，气逆于上，可见“反胃”; 湿毒交阻，传导失司，水谷停滞，可致“泄泻”。气虚不能推动肠府运行，可见“便秘”“痞满”。因热毒、湿毒或痰毒内结，致脏腑功能失调，化源欲绝而出现喘促欲绝，气血阴阳衰败则为“腹胀满”，其病势危重，预后凶险[23]。痰湿阻滞，加之气虚不能行血，瘀血阻络，从而加重湿困，夹痰上扰清窍，则有咳嗽、咯痰、眩晕、嗜睡、昏迷等症状[24]。脓毒症属于急性热病，而脓毒症患者多年老体虚、基础疾病多、患病时间久，以虚证为甚; AGI则表现为腹胀、便秘、口燥咽干，为实热证; 因此，脓毒症AGI病机是阴阳互损，本虚标实，寒热夹杂。

2.2 病机

六经理论[25]中的经络、脏腑、八纲、营卫、三焦、运气等理论基础，可用于阐明正邪相争不同程度及转归的临床表现及治法治则[26]。脓毒症AGI是急危重症，热毒瘀积而伤阴，真阴肾水亏耗则不能上济于心，水火不济则心肾两虚，根据六经辨证，属少阴病，为伤寒六经病变过程中最为危重的阶段，表现为全身性的虚弱症候; 心主血，肾藏精，心肾不足则精血亏虚，血不化津，则表现为口干; 精无力化气，血虚生气不足，津不化气，因此气虚而无力推动胃肠生理功能，腑气不通而胀满、大便秘结，久积生热; 邪入少阴，不外从阴化寒而为寒化证，或从阳化热而为热化证，从症状来看，脓毒症AGI属少阴热化，阴液(中医中的“阴液”相当于人体内一切含有营养物的体液，如水分、电解质、消化液等)耗伤，又见阳明燥实内结，则为少阴三急下证。

少阴三急下证，正是少阴热化之变证，若为少阴寒化之证，绝无急下之理。邪入少阴，从阳化热，而正气已进入极度衰疲阶段，正如“实则太阳，虚则少阴”之说，然而如无实邪，亦无急下之理。故少阴病三急下证，是少阴热化、真虚真实之变证[27]。少阴三急下证真实、真虚，虚实夹杂，肠府痞满燥实，真阴受灼，必须急用攻下，泻下燥实而消痞满，急下存阴才能挽救将竭之真阴。

张仲景的《伤寒论·辨少阴病脉证并治》指出: “少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤; 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口燥咽干者，可下之，宜大承气汤; 少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”即在热性病过程中，由于阴液日益耗损，急用泻下药通大便，泻去实热，以救垂绝真阴的方法[28]。少阴为阴枢，阳有架邪，便伤其阴，故宜急下以存其阴; 少阴主水，邪在少阴，更畏有土制，故当急下，盖真阴不可虚，强阳不可纵也[29]。但三证的发病机理却各有差异，急下证当是土燥水竭，只有急下阳明之实，才能救少阴之阴。“口燥、咽干”就是燥实内结，蒸灼津液及肾阴损伤的反映，没有提到阳明腑实证，属于省文，决不是仅据口燥、咽干而用急下[30]。真阴耗伤，燥实内结，迫液旁流，所以自利纯属清水，不夹渣滓，而且颜色青黑; 燥实内阻而胃气壅滞不通，故心下必痛; 燥热灼伤真阴，故口中干燥，所以亦当急下阳明之实，以救垂绝之阴。已经下利，复用攻下，似为通因通用，实际仍是通因塞用; 只有实邪去，利始能止，阴始能存[30]。阳明燥实灼伤肾阴，故宜急下; 突出腹胀不大便，说明燥屎内结，壅滞程度很甚，必非一般腹胀，而是腹满不减，故急进攻下，泻土以全水。总之都是阳明燥实灼烁真阴，证重势急，如果不果断地急下，则真阴将完全涸竭，危亡立至[30]。

2.3 治疗

脓毒症AGI大多以腹部胀满、大便秘结、恶热、苔黄燥或黄腻、脉滑数为主症，次症为腹痛、身热、烦渴、汗出、小便短赤、大便或溏滞不爽、胸闷不舒。实热结聚胃肠，热邪与有形之糟粕相搏而结为燥屎之候; 腹满大痛，便秘、口干、咽燥或发黄，或暴下赤黄，此脾家实热，为转属阳明，宜承气加减; 实热初结阳明用调胃承气汤，实热结聚较轻或阳明里结尚不典型者用小承气汤; 若实热结甚、腑气不通，或将阴竭之时用大承气汤[31]。处于燥热亢盛、阴液欲竭的危重证候，通过泻下，实热随大便下泻而解，使内热得清，真阴得存[31]，挽救患者于须臾。在“审以慎”的前提下，尽早使用急下存阴法，不但可以多保留几分阴液，还避免了阴液欲竭、阴随泻亡的弊端，提前扭转病情的发展[32]。

姜春华[33]曾提出，对于急性病的诊治，应当早期截断、截病于初，行“迎而击之”之法，防止邪气进一步发展的同时，还应避免正气的过度损耗。脓毒症AGI完全适用于“先证而治，扭转截断”的理论。AGI指南[4]中对急性胃肠损伤的症状进行了相应的描述，包括纳差、腹胀、口干、便秘、呕吐、腹泻等，与中医少阴三急下证的表现不尽相同，现今对脓毒症AGI的评估仍缺乏客观评分系统或评价指标，对相关患者干预不够及时，待出现腹胀、肠鸣音减弱等临床症状时，再干预为时已晚[34]。故需果断采取措施及特殊方药，直捣病灶，有效快速控制，截断其发展蔓延，有助于提高疗效，缩短治疗时间[35]。其中“急下”是指阳明腑实证当以峻下攻逐; 亦指少阴三急下证虽病情危重，但存在可下之证需要紧急攻下，以救危亡之阴者，所谓“存阴”，意在通过“急下”作用而能保存体内阴液。总之，在具备应该攻下的紧急病症时，只有应用峻下的药物使患者迅速地通导大便、排除积滞、荡涤实热，才可以保存阴液，使患者转危为安[36]。

3 急下存阴法在中医外治中的应用

除了应用理法方药给予中药汤剂内服以达到“急下存阴”的目标之外，中医独具特色的外治法对胃肠功能的调节也起到了不可忽视的作用。在疑难急症中，应用综合的治疗手段是首选，中医外治具备多种有效的治疗方法能够行气通络、通腑泄热，与内治“急下存阴”殊途同归，共同达成改善胃肠道功能的作用。

3.1 针刺促进胃肠动力

针刺产生的刺激可由躯体神经和血管壁神经丛2条通路传入，经脊髓向上到达大脑各级中枢，并与内脏发生联系，经植物神经系统及体液途径传出，从而调节胃肠功能[37], 并且可双向调节神经-内分泌-免疫系统，抑制全身炎症反应。李立仲等[38]认为口服或鼻饲中药汤剂可能会加重胃肠道负担，因胃肠功能障碍致胃肠吸收功能比较差，而且胃肠减压会引流出部分中药，减弱了中药的疗效。针刺穴位在不加重胃肠道负担的同时又可行气活血、通腑，可有效促进胃肠道功能恢复。

关于AGI的定义和处理指南中[4]建议: 针刺刺激可促进神经外科重症监护室(ICU)患者的胃排空[39]。相关研究[40-46]表明，针灸治疗能够调节胃肠功能，电针干预能增加患者肠鸣音; 可减少胃潴留，降低腹内压水平; 可增高血IL-10水平，以抑制炎症反应，促进胃肠道通气; 可改善胃肠功能评分，提高肠内营养; 针灸治疗通过调节神经内分泌及免疫机制，可调节胃肠激素分泌，有效改善老年严重脓毒症患者胃肠功能，尤其在改善胃肠道动力、促进胃肠蠕动方面具有优势。

3.2 穴位敷贴行气通络

穴位敷贴疗法以中医经络学说为理论依据，将中药调制成饼剂，敷贴到特定穴位，通过刺激穴位，激发经气，达到通经活络、行气消痞、扶正强身作用[47]。危重症胃肠功能障碍患者通常选取神阙穴，位于脐中。脐内有丰富的血管及大量淋巴管和神经，皮下无脂肪组织，因此药物较易透过脐部皮肤的角质层，进入细胞间质，进而迅速弥散入血而通达全身。神阙穴功在培元固本、回阳救脱、和胃理肠，且位于腹之中部，下焦之枢纽，邻近胃与大小肠，故能健脾胃、理肠和胃[48]。

孙向宇等[49]研究表明，敷贴神阙穴联合远红外照射治疗，有助于加快重症患者胃肠功能障碍恢复，提高患者对胃肠道营养的耐受性。远红外治疗仪具有温热及激发效应，可扩张脐部血管，增加血流量，有助于提高脐部中药敷贴的疗效。研磨诸药后外敷于神阙穴，配合远红外光波局部照射，有助于提升通经走络行气，增强胃肠平滑肌张力，促进胃肠蠕动，同时作用较温和持久，对调节重症患者的胃肠功能起到较好的效果。研究[50]显示，穴位贴敷神阙、中脘、气海、关元穴联合针刺双侧天枢及足三里穴，可较大程度地改善危重症胃肠功能障碍患者的胃肠功能，减缓疾病进程。

3.3 中药灌肠通腑泄热

脓毒症AGI患者多年老体虚、基础疾病多、患病时间久，以虚证为甚，腑气不通，气血瘀滞，表现为实热之腹胀、便秘、口燥咽干。中药灌肠给药不经过胃和小肠，直接经由直肠黏膜吸收，对消化道的刺激较小，同时避免药物在肝脏的首过效应及消化酶、酸碱对其的影响，提高了生物利用度，对肝、肾等组织器官的毒副作用较低。

官永海等[51]研究显示，大承气汤灌肠结合针刺两侧足三里、上巨虚、下巨虚穴治疗ICU重症感染合并胃肠功能障碍患者，可明显改善胃肠功能，控制机体炎症。唐晓等[52]应用类似方法，将保留灌肠的大承气汤加以随证加减，亦得出同样的结论。何淑寅[53]采用针刺足三里、天枢穴联合大承气汤保留灌肠，治疗危重症患者胃肠功能障碍，发现可减轻机体炎症反应，改善肠道屏障功能，有助于胃肠功能恢复及肠内营养的吸收。研究[53-55]表明，大承气汤加减方灌肠对合并胃肠功能障碍的重症患者临床疗效较好，不良反应较少，有助于提高患者生活质量，促进其胃肠功能恢复。

4 结 语

本文以脓毒症和AGI的国际最新定义为背景，两者相互关联且联系密切。脓毒症与AGI机制复杂，受众多因素影响，西医治疗方法较为局限。脓毒症AGI患者多脾胃虚弱、气血亏虚，不能濡养筋脉，而其脓毒症热结肠腑型同时并见里实热证，为虚实夹杂之证。急下存阴之法祛邪存阴而扶正，以截断扭转疾病的发展。中医从辨证论治、审证求因的诊治角度为治疗脓毒症AGI带来了新思路，并且为进一步临床探究提供了理论依据。

中医可平调阴阳、表里双解、兼顾寒热、祛邪扶正，调整身体状态。中医辨证施治虽能够改善脓毒症AGI患者病情发展和预后，但也不可摒弃西医之对症治疗，譬如维持血流动力学稳定、肠内营养支持、调节肠道菌群等，故中西医结合治病疗疾才是未来的方向和趋势。