经支气管镜介入治疗支气管类癌1例并文献复习

周心怡 黄晖蓉

兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030

类癌（carcinoid）又称嗜银细胞瘤，是一类少见的神经内分泌肿瘤（NTs），具有嗜银染色阳性、神经元特异性标志物免疫组化阳性的特征，可以表达不同的多肽和生物胺［1］。类癌起源于胃肠道的Kultschitzsky细胞，可以发生于人体的不同组织器官中，最常见的部位是胃肠道（64%），其次是呼吸道（28%）［2］。支气管类癌占所有NTs的20%～30%，占肺部恶性肿瘤的1%～2%，平均发病年龄为40岁，女性多见。本文报告1例经支气管镜介入治疗的支气管类癌，查阅相关文献，结合本例患者的资料，对支气管类癌的临床特点及治疗现状进行分析，以期对临床上支气管类癌治疗方式的选择有所启发。

1 临床资料

患者，男，34岁，因“间断咳嗽、咳痰三月，发现支气管阻塞5天”入院。患者三月前出现咳嗽、咳黄痰，量少易咳出，发作性带有喘鸣音的喘息，无发热、胸闷、气短等。此后喘息症状逐渐加重，外院2019年12月14日胸部CT示右主支气管开口新生物（见图1、图2）。为进一步诊治就诊我院。入院查体：生命体征平稳，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。否认既往吸烟史。入院后2019年12月20日在支气管内麻醉下行电子支气管镜（日本奥林巴斯，BF-1TQ290）：右主下段一球形新生物部分阻塞管腔，气管镜可勉强进入右上叶管腔，新生物表面光滑，NBI下血管丰富迂曲，沿新生物内侧壁可勉强进入右中下叶管腔，新生物基底位于右主下段3点钟方向，于新生物处活检质韧出血多（见图3、图4）。气管镜活检病理回报：（右主下段）气管黏膜下见瘤组织，瘤组织呈不典型腺样，器官样，核小，深染，异形不明显，瘤组织免疫表型为Syn、CgA、CKp，TTF-1阴性，Ki67阳性数10%，形态学结合免疫组化染色，考虑为气管神经内分泌肿瘤（类癌），肿瘤2cm大小，建议完整切除后再做病理。免疫组化染色：癌细胞示CKp（+），CK7（-），TTF-1（-），NapsinA（-），CK5/6（-），P63（-），p40（-），Syn（+），CgA（+），Ki-67阳性细胞数10%。于2019年12月24日再次行支气管镜检查（日本奥林巴斯，BF-1TQ290）：沿肿瘤内侧壁勉强进入右中下叶管腔，见肿瘤基底位于右主下段5点钟方向，镜下圈套器分次切除肿瘤组织，冷冻冻取肿瘤组织，肿瘤组织直径分别为2.0cm、1.0cm，质软。病灶基本切除后，于镜下高频电凝及钳夹切除基底部病变组织，出血明显，治疗后管腔完全通畅。气管镜病理回报：（右主下段）类癌。肿瘤细胞排列呈不典型腺样，器官样、筛状，细胞体积小，胞浆稀少、嗜酸性、细胞核小、深染、异形不明显，核分裂象罕见，细胞间富含毛细血管。免疫组化染色：癌细胞示CKp（+），Vimentin（-），CK7（-），Syn（+），CgA（+），CD56（弱阳性），TTF-1散在（+），NapsinA（-），CK5/6（-），P63（-），p40（-），LCA（-），CD117（-），S-100（-），Calponin（-），Ki-67＜2%+（见图5）。于2019年12月27日第三次行支气管镜检查（日本奥林巴斯，BF-1TQ290）：右中间段开口见前次肿瘤切除术后基底，表面被覆白色坏死物质，反复钳夹切除，冷冻探头冷冻肿瘤基底部，治疗后基底部表面尚光整。气管镜介入治疗后完善PET-CT全身扫描未见异常代谢。未行外科手术及放化疗，临床症状好转出院。

图1 胸部CT图

图2 气管三维重建图

图3 支气管镜图

图4 支气管镜图

图5 气管镜下病理图

术后三个月、术后一年及术后一年半电话随访患者病情稳定，无呼吸道及全身不适症状。

2 讨论

支气管类癌属于NTs。根据2015年世界卫生组织（WHO）对肺癌的分类，神经内分泌肿瘤（NTs）分为高分化和低分化，高分化又分为低分化典型类癌和中分化不典型类癌，低分化的肺类癌包括高分化大细胞神经内分泌癌和小细胞癌［3］。支气管类癌占所有肺部恶性肿瘤的1%～2%。平均发病年龄40岁，无性别差异［4］。典型类癌与吸烟史无相关性，预后较好，小细胞癌预后差［3］。

类癌的发生和发展机制尚不清楚，部分病例被认为是在弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（DIPNECH）和微小瘤变的背景下发展形成的。类癌的危险因素包括类癌家族史和携带多发性内分泌肿瘤（multipleendocrineneoplasia，MEN）1基因［5］。

类癌生长速度缓慢，因此被称为“惰性癌”。与胃肠道类癌相比，支气管类癌诊断和治疗的专家共识和指南很有限［6］。支气管类癌病程较长，恶性程度低，较少发生转移［7］。大约80%的支气管肺类癌是中央型的［8］，中央型类癌的肿物直径平均25mm～34 mm［9-10］。典型的类癌界限清楚、分化程度较低，通常位于较大的支气管。非典型类癌侵袭性更强、分化程度较低，通常位于肺外周，肿物直径较大，容易发生远处淋巴结转移和肝脏、骨骼或脑转移［11］，在老年患者中更常见。

支气管肺类癌最常见的临床表现是：咳嗽、咯血以及气道阻塞或肺炎相关的症状［8］，有时患者出现喘息甚至喘鸣。31%的支气管类癌患者无症状，常在胸部影像学检查时偶然发现。支气管肺类癌可释放促肾上腺皮质激素、生长激素释放激素和血管活性物质，分别导致库欣综合征、肢端肥大症和类癌综合征，而这些在本例患者身上均不明显。Pericleous等人［12］的一项大型病例报告中指出，分化较好的类癌最常见的症状是咳嗽和呼吸困难。本文这例患者主要以咳嗽为首发症状，此后出现喘息、喘鸣。

肺类癌的影像学检查首选胸部CT。CT扫描常可见圆形肿块，与周围界限清晰，可有轻微的分叶，中央型类癌还可见钙化。当有支气管受累时，可见肺不张、支气管扩张等继发效应［13］。氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）可以区分类癌和非典型类癌；这项技术可能最有助于区分类癌和高分化神经内分泌肿瘤，如小细胞或大细胞神经内分泌肿瘤［14］。类癌在PET扫描上表现出低至中等活性。本例患者支气管镜介入治疗前胸部CT可见右主圆形规则密度影，支气管镜介入切除右主支气管类癌后行PET扫描全身未见异常代谢活性。

支气管镜检查和活检是诊断肺类癌的主要方法［15］，但肿瘤血供丰富，需要警惕活检的出血风险。Gao Y等人［16］对49名肺类癌患者的支气管镜检查进行回顾性分析，其中支气管镜活检诊断45例（92%），13例（27%）出现中重度出血，由此得知，支气管内类癌通过支气管镜活检诊断率高，同时也是安全可行的，较少发生严重出血等并发症。

病理诊断是肿瘤诊断的金标准。标本量少的局部活检和细胞学有时不能很好地区分非典型和典型类癌，常常需要完整切除的肿瘤来进行病理分类。Ki67标记指数在支气管镜活检或细胞学标本中有很大意义，可以避免将类癌误诊为高分化神经内分泌癌。Sadowski SM等人［17］的研究显示，不典型类癌患者的Ki67指数高于典型类癌，这提示不典型类癌可能具有更强的增殖能力。

支气管类癌治疗方式的选择主要取决于组织学类型和TNM分期。大多数作者认为，如果肿瘤可以切除，手术治疗就足够了［18］。其他人认为，纵隔淋巴结受累的患者必须接受化疗和放疗，同时进行手术切除［19］。目前，支气管肺类癌的治疗首选手术切除［20-21］，辅助放化疗疗效不佳。手术的方式受肿瘤的位置、继发性肺炎症反应的存在、相关的神经内分泌综合征以及有无纵隔淋巴结的转移等因素影响。对于非典型类癌和远端肺实质破坏的病例，必须进行广泛的切除。肺叶切除术（袖状切除或楔形切除）是周围型肺类癌最常见的手术方式，通常还需要支气管成形术。以下几项研究给出了手术治疗的结果。Filosso等人［15］报告了他们在126例肺切除术、肺叶切除术或支气管袖状切除术患者中的经验，手术结果如下：典型类癌71例，5年生存率97%，10年生存率93%；非典型类癌54例，5年生存率77%，10年生存率52%。Cerfolio等人［22］的报告指出，患者接受支气管袖状切除手术后症状缓解，长期预后良好。近年来的研究发现，肺叶切除手术与经支气管镜局部肿瘤切除术治疗类癌的长期结果相似，这表明，对于局部早期的中央型肺类癌，选择支气管镜局部介入治疗可以为患者提供与外科手术相似的临床结果，且复发率与死亡率较低［23-25］。微创介入技术的不断发展也证实，支气管镜介入治疗局限性类癌可能替代外科手术成为一线治疗方法［23-25］。姑息性的支气管镜下切除术治疗仅限于不能切除或转移的支气管肺类癌。在已发表的支气管类癌文献中，有不同的支气管镜介入治疗方法，其中包括激光切除术、冷冻疗法、高频电凝疗法、光动力疗法和氩气刀（APC）。Orino等人［26］报道了一例复发性支气管内类癌患者，经APC治疗成功。Reuling等人［27］对125名诊断为支气管类癌的患者进行回顾性队列分析后得出结论，直径＜20 mm的单纯腔内支气管类癌患者可以通过支气管内介入治疗切除肿瘤，成功率为72%。Rizk等人［28］报道了一例误诊为支气管哮喘的支气管内类癌患者，经圈套器电凝切割完全切除肿瘤。

本例患有一个很好的例子，青年男性患者，胸部CT提示右主新生物，支气管镜检查见右主支气管球形新生物，支气管镜活检病理提示类癌，Ki67指数较低，我科结合患者实际病情，选择圈套器高频电切联合冷冻的气管镜下介入治疗方案，成功切除右主支气管肿瘤，术后患者症状完全缓解，肿瘤组织完整切除后再次送病理，符合类癌诊断，行PET未见转移征象。这个病例同时提醒我们，对于反复呼吸道症状的患者，胸部CT和支气管镜检查非常必要，发现问题及时进行活组织检查以尽快确诊、早期干预治疗。

综上所述，对于局限性中央型类癌，选择使用内镜介入治疗切除腔内肿瘤，避免了外科手术，创伤小，安全性高，恢复快，患者耐受性好，症状改善立竿见影，生活质量明显提高［20-22］。术后仍需谨慎随访，因为对于没有转移的患者，肿瘤较大的复发率相对较高。今后还需探索大样本、随机对照研究以进一步探索支气管介入治疗在中央型支气管肺类癌中的治疗价值。