血清Cys-C联合尿NGAL对经皮冠状动脉介入患者造影剂肾病的诊断价值

张 威，张志青，齐向文

随着介入治疗技术的高速发展，经皮冠状动脉介入(PCI)已广泛应用于冠心病的临床治疗[1]。然而随着PCI的广泛应用，其使用造影剂所带来的相关并发症也愈加凸显[2]。造影剂肾病(CIN)为造影剂引起的常见并发症，是医院获得性急性肾功能损伤的第三大常见原因[3-4]，且随着CIN的不断发展可导致患者的心血管事件发生率、肾功能衰竭发生率及病死率增加，严重威胁患者生命安全[5]。目前，治疗CIN尚无特效的药物，故早期准确的诊断CIN是预防急性肾功能损伤，提高患者近、远期预后的关键[6]。血清肌酐(Scr)及尿素(BUN)为目前临床评估肾功能损伤以及诊断CIN的常用指标，但上述指标易受饮食、年龄、体质量等因素影响，且诊断具有一定滞后性[7]。因此，临床亟须寻找可早期预测肾功能损伤的生物学标志物。尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)及血清胱抑素-C(Cys-C)为近年来肾功能评价指标的研究热点，其变化与肾功能损伤程度具有显著相关性[8]。基于此，本研究旨在观察PCI患者治疗后血清Cys-C和尿NGAL变化情况及与肾功能指标之间的相关性，并评估二者对CIN的早期诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准：①均确诊冠心病并符合PCI相关手术适应证，且行PCI术的患者；②年龄40～82岁；③临床资料完整；④患者及家属对本研究知情且签署知情同意书。

1.1.2排除标准：①冠状动脉解剖结构不适合行PCI患者；②行冠状动脉旁路移植术者；③治疗前48 h内有造影剂暴露史；④造影剂过敏者；⑤本研究前14 d内应用过造影剂者；⑥存在急慢性肾损伤，行腹膜透析或血液透析治疗的肾功能衰竭患者；⑦存在慢性肝病病史者；⑧存在传染性疾病者；⑨临床资料不完整者。

1.2一般资料 选取2018年9月—2020年6月华北医疗健康集团石家庄华药医院符合上述纳入与排除标准的行PCI治疗者354例作为研究对象，其中男239例，女115例；年龄40～80(65.34±11.46)岁；心肌梗死149例，不稳定型心绞痛126例，稳定型心绞痛79例；体质量指数(BMI)20～25(22.84±2.58)kg/m2。所有患者根据是否发生CIN[9]，分为CIN组和对照组。

1.3研究方法 收集行PCI患者的临床资料。所有研究对象在禁食、禁水≥12 h后，取血液及尿液各5 ml。于治疗前、治疗后24和48 h应用全自动生化分析仪(BECKMAN-COULTER，AU5400)测定血清SCr及BUN水平；于治疗前、治疗后6、12、24和48 h应用酶联免疫吸附试验试剂盒(武汉华美生物工程有限公司)测定尿液中NGAL水平，采用胶乳增强免疫比浊法(宁波美康生物科技有限公司)测定血清Cys-C水平。所有操作均按照试剂盒说明书严格执行。

1.4观察指标 统计所有研究对象性别、年龄、BMI、既往史、造影剂用量(低渗非离子型对比剂碘普罗胺)等临床基线资料，观察PCI治疗后CIN发生情况及治疗前后血清Scr、BUN、Cys-C及尿NGAL水平变化。分析血清Scr、BUN、Cys-C及尿NGAL之间的相关性，并评估其对PCI治疗后发生CIN的诊断价值。

2 结果

2.1临床基线资料比较 本组共发生CIN 26例纳入CIN组，其余患者纳入对照组。两组性别、年龄、BMI、既往史、不良习惯史及造影剂用量比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 PCI治疗后是否发生CIN两组临床基线资料比较

2.2治疗前后血清Scr水平比较 两组治疗前和治疗后24 h血清Scr水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后24 h血清Scr水平较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后48 h血清Scr水平较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。CIN组治疗后48 h血清Scr水平较治疗前和对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 PCI治疗后是否发生CIN两组治疗前后血清Scr水平比较

2.3治疗前后血清BUN水平比较 两组治疗前血清BUN水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后24和48 h血清BUN水平较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。CIN组治疗后24和48 h血清BUN水平较治疗前和对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 PCI治疗后是否发生CIN两组治疗前后血清BUN水平比较

2.4治疗前后不同时间点尿NGAL水平比较 两组治疗前尿NGAL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后各时间点尿NGAL水平较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。CIN组治疗后6、12、24 h尿NGAL水平随着时间逐渐升高，治疗后48 h开始下降，所有时间点均高于治疗前，且CIN组同时间点显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 PCI治疗后是否发生CIN两组治疗前后不同时间点尿NGAL水平比较

2.5治疗前后不同时间点血清Cys-C水平比较 两组治疗前血清Cys-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后各时间点血清Cys-C水平较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。CIN组治疗后6、12、24 h血清Cys-C水平随着时间延长逐渐升高，治疗后48 h出现下降，所有时间点均高于治疗前，且CIN组同时间点显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 PCI治疗后是否发生CIN两组治疗前后不同时间点血清Cys-C水平比较

2.6相关性分析 血清Cys-C和尿NGAL分别与血清BUN、Scr呈显著正相关(P<0.05)。血清Cys-C与尿NGAL呈显著正相关(P<0.05)。见表6。

表6 PCI治疗患者血清Scr、BUN、Cys-C及尿NGAL之间的相关性

2.7血清Cys-C联合尿NGAL诊断PCI患者发生CIN的价值 血清Cys-C联合尿NGAL诊断PCI患者发生CIN的敏感度、特异度及ROC曲线下面积均优于血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL单独检测。见表7、图1。

表7 血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL诊断PCI患者发生CIN的价值

图1 血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL诊断PCI患者发生CIN的ROC曲线

3 讨论

CIN是PCI治疗后的主要并发症，尽管近年来临床对于高危CIN患者使用肾毒性较小的造影剂[10-11]，但CIN的发生风险仍然高居不下，是PCI治疗患者关注的焦点问题[12]。CIN的发生机制复杂，病理生理学研究表明，肾髓质缺血损伤、肾血流动力学改变、活性氧形成引起的氧化应激损伤、肾小管继发性损伤和肾小管梗阻均与CIN密切相关[13]，但具体发病机制尚未完全阐明，故缺乏有效的诊疗方案。

既往研究虽证实Scr、BUN可作为CIN的有效诊断指标，但随着研究的深入发现，Scr、BUN易受多种非肾脏因素的影响，二者生成率及分布不稳定，且在体内累积时间较长，通常在肾小球滤过率下降>50%时才可出现明显升高，而此时肾脏功能已严重受损，干预效果及预后较差[14]。因此早期有效诊断CIN，并给予积极干预对CIN患者具有重要的临床意义。

NGAL是一种大小为25 kD的小分子蛋白质，由178个氨基酸组成，属于急性时相反应蛋白，参与细胞凋亡、分化和增殖[15]。NGAL主要表达于肝细胞、肾小管细胞、免疫细胞等。NGAL测定已在急性和慢性肾脏疾病、心血管疾病、癌症中得到了广泛应用。NGAL在正常人组织中低表达，在肾损伤后可迅速诱导并从损伤的远端肾单位释放，与肾损伤的严重程度和持续时间成正相关，且可随着肾损伤程度的减轻而迅速减少[16]。

Cys-C是一种大小为13 kD非糖基化的单纯性蛋白质，为半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中的一员，由所有的有核细胞以恒定速率合成，是一种内源性标志物。该血清生物标志物具有阳离子性，可通过肾小球自由过滤[17]。其在血浆中浓度稳定不易受非肾脏因素的影响，被认为是一种比血清Scr更可靠的检测肾功能的指标[18-19]。

本研究结果显示，对照组血清Cys-C和尿NGAL水平治疗后各时间点较治疗前均未显著升高，CIN组血清Cys-C和尿NGAL水平治疗后6、12、24 h随着时间逐渐升高，治疗后48 h开始下降，所有时间点均高于治疗前，且CIN组同时间点显著高于对照组，表明血清Cys-C和尿NGAL可在CIN早期(治疗后6 h)出现变化。血清Cys-C和尿NGAL分别与血清BUN、Scr呈显著正相关，血清Cys-C与尿NGAL也呈显著正相关。血清Cys-C联合尿NGAL诊断PCI患者发生CIN的敏感度、特异度及ROC曲线下面积均优于血清Cys-C、BUN、Scr及尿NGAL单独检测。表明血清Cys-C联合尿NGAL检测可有效诊断PCI患者发生CIN，利于患者早期治疗，也可为后续治疗提供指导。

综上所述，血清Cys-C联合尿NGAL对PCI患者发生CIN的诊断价值较高，可为患者的后续治疗提供指导。