糖尿病合并特发性膜性肾病患者血清MCP-1、MMP-9水平变化及其临床意义*

祝盛善，王莉，王东济，顾进，顾芸芸

（1.江苏大学，江苏镇江212013；2.连云港市中医院肾病科，江苏连云港222004；3.连云港市中医院糖尿病科，江苏连云港222004；4.连云港市中医院检验科，江苏连云港222004）

全球范围内超过4.5 亿人患有糖尿病[1]。相关资料显示，糖尿病患者合并肾损伤中，非糖尿病肾病发病率并不低，甚至可达到50%以上，尤其IgA 肾病、膜性肾病多见[2-3]。在成人膜性肾病中，特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy,IMN）占60%～75%[4]，已有报道显示，血清抗M 型磷脂酶A2 受体[5]、血小板反应蛋白7A 域[6]与多数IMN 相关，但目前临床诊断IMN 仍依赖肾穿刺活检，迫切需要更多安全、高效、客观的生物化学（以下简称生化）标志物辅助诊断、指导治疗。

单核细胞趋化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1,MCP-1）是机体重要的趋化因子，可刺激肾脏间质中单核细胞/巨噬细胞募集。近期有研究显示，IMN 患者尿MCP-1 升高，可能与IMN 有关[7]。 血 清 基 质 金 属 蛋 白 酶 9（matrix metalloproteinase-9,MMP-9）是含锌内肽酶家族成员之一，可降解细胞外基质蛋白，与肾组织细胞增生关系密切[8]。

基于既往研究，笔者推测血清MCP-1、MMP-9可能与糖尿病患者合并IMN 有关，但目前尚缺乏相关报道。故本文探讨血清MCP-1、MMP-9 的变化与糖尿病合并IMN 的关系及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2021年7月连云港市中医院收治的糖尿病合并IMN 患者123 例作为研究对象（研究组）。其中，男性69例，女性54例；年龄35～80 岁，平均（51.25±8.08）岁。另选取同期在本院体检的单纯糖尿病患者75 例为对照组。其中，男性44 例，女性31 例；年龄32～80 岁，平均（50.03±7.86）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①研究组患者符合2012年全球肾脏病预后组织临床实践指南[9]IMN 诊断标准、《中国2 型糖尿病防治指南（2017）》[10]2 型糖尿病（type-2 diabetic mellitus,T2DM）诊断标准；对照组患者符合T2DM 诊断标准；②研究组患者经肾穿刺首次确诊为IMN；③年龄>18 岁。

1.2.2 排除标准①合并血栓症、肝硬化、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、甲状旁腺肿瘤等疾病者；②长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫增强剂等患者；③伴有精神性疾病、认知功能障碍者；④重要脏器功能障碍者；⑤伴有严重免疫缺陷、传染性疾病、血液系统疾病者；⑥妊娠及哺乳期女性；⑦近期出现急性感染者；⑧既往有药物滥用史、吸毒史者；⑨肾脏疾病发病早于糖尿病确诊时间者。

1.3 方法

1.3.1 收集资料收集所有患者基本资料及IMN治疗前生化指标，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、T2DM 病程、糖尿病视网膜病变、收缩压、舒张压、空腹血浆葡萄糖（fast‐ing plasma glucose,FPG）、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、甘油三酯（triglycerides,TG）、总胆固醇（total cholesterol,TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、白蛋白、尿蛋白、尿蛋白/肌酐比值、尿素氮、估算肾小球滤过率、血肌酐、血尿酸，血清谷丙转氨酶(ala‐nine aminotransferase,ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、总胆红素、MCP-1、MMP-9水平。

1.3.2 MCP-1、MMP-9 测定所有患者空腹8 h后抽取静脉血3 mL，离心收集血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定MCP-1、MMP-9 含量，试剂盒购自美国Sigma 公司。

1.3.3 研究组肾间质纤维化肾小管萎缩（interstitial fibrosis and tubular atrophy,IFTA）的判断将研究组患者穿刺活检标本制片，主要根据光学显微镜、免疫荧光和电子显微镜检查，用半定量法评价IFTA 严重程度。病变面积占总切片面积比值<5%计为无，5%～<25%计为轻度，25%～50%计为中度，比值>50%计为重度，最终结果由3 位10年以上临床经验的医师一致判定。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析用多因素Logistic 回归模型；绘制ROC 曲线。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

研究组与对照组患者的性别、年龄、BMI、T2DM 病程、糖尿病视网膜病变、收缩压、舒张压、FPG、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、TG、TC、HDL-C、LDL-C、尿素氮、血尿酸、ALT、AST、总胆红素比较，经t或χ2检验，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者白蛋白、尿蛋白/肌酐比值、估算肾小球滤过率、血肌酐、MCP-1、MMP-9比较，差异有统计学意义（P<0.05），研究组白蛋白、尿蛋白/肌酐比值、估算肾小球滤过率低于对照组，血肌酐、MCP-1、MMP-9 高于对照组。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 影响糖尿病患者发生IMN 的多因素Logistic回归分析

以糖尿病患者是否发生IMN 为因变量（否=0，是=1），以单因素分析中差异有统计学意义的因素（白蛋白、尿蛋白/肌酐比值、估算肾小球滤过率、血肌酐、MCP-1、MMP-9）为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示：尿蛋白/肌酐比值[=3.511（95% CI：1.445，8.534）]、估算肾小球滤过率[=3.725（95% CI：1.533，9.052）]、MCP-1[=3.184（95%CI：1.310，7.737）]、MMP-9[=2.986（95% CI：1.229，7.257）]是影响糖尿病患者发生IMN的危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 影响糖尿病患者发生IMN的多因素分析

2.3 MCP-1、MMP-9对糖尿病患者发生IMN的诊断价值

ROC 曲线结果显示，MCP-1、MMP-9 及两者联合诊断糖尿病患者发生IMN 的敏感性分别为70.73%（95% CI：0.174，0.383）、73.98%（95% CI：0.141，0.341）和70.73%（95% CI：0.042，0.189），特异性分别为73.33%（95% CI：0.216，0.383）、77.33%（95% CI：0.187，0.348）和90.67%（95% CI：0.216，0.383），AUC 分别为0.755（95% CI：0.656，0.853）、0.774（95% CI：0.677，0.871）和0.898（95% CI：0.835，0.962），两者联合诊断糖尿病患者发生IMN 的特异性、AUC 最大。见表3 和图1。

图1 MCP-1、MMP-9诊断糖尿病患者发生IMN的ROC曲线

表3 MCP-1、MMP-9对糖尿病患者发生IMN的诊断价值

2.4 研究组不同IFTA 严重程度患者MCP-1、MMP-9水平比较

研究组123 例糖尿病合并IMN 患者中，IFTA 轻度病变41 例（33.33%），中度病变72 例（58.54%），重度病变10 例（8.13%）。

IFTA 轻度病变组、中度病变组、重度病变组患者血清MCP-1、MMP-9 水平比较，经方差分析，差异有统计学意义（P<0.05），进一步两两比较结果：IFTA 重度病变组血清MCP-1、MMP-9 水平高于中度病变组、轻度病变组（P<0.05），IFTA 中度病变组血清MCP-1、MMP-9 水平高于轻度病变组（P<0.05）。见表4。

表4 研究组不同IFTA严重程度患者MCP-1、MMP-9水平比较（μg/L，±s）

表4 研究组不同IFTA严重程度患者MCP-1、MMP-9水平比较（μg/L，±s）

注：①与IFTA 轻度病变组比较，P<0.05；②与IFTA 中度病变组比较，P<0.05。

n MMP-9 44.12±5.26 55.95±6.38①67.31±9.14①②74.634 0.000组别IFTA轻度病变组IFTA中度病变组IFTA重度病变组F 值P 值41 72 10 MCP-1 24.03±3.12 30.41±4.27①45.87±5.69①②120.466 0.000

3 讨论

IMN 主要表现为肾小球病变，多见蛋白尿，临床诊断主要依据创伤性肾脏活检，因此可能给患者增加额外风险，故寻找易获取、安全、精确度高的生化标志物代替或协助肾活检意义重大。糖尿病这一特殊人群需注意IMN 与糖尿病肾病的鉴别诊断，因此临床需要更敏感的客观生化标志物，但目前临床缺乏早期有效诊断糖尿病患者并发IMN的客观生化指标。虽然目前糖尿病患者并发IMN 的病理机制尚不明确，但是各种细胞因子可能参与其中。国内外研究显示，MCP-1 与肾损伤关系密切，而MMP-9 与肾组织细胞增生有关[11-12]。

本研究中多因素Logistic 回归分析结果显示，尿蛋白/肌酐比值、估算肾小球滤过率、MCP-1、MMP-9水平是影响糖尿病患者发生IMN 的危险因素，提示并印证血清MCP-1、MMP-9 水平与糖尿病患者发生IMN 有关。MMP-9 由肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞等合成和分泌，是一种明胶酶类，可降解细胞外基质蛋白成分，对肾小球基膜重塑有重要作用，高水平MMP-9 可能促进肾小球系膜细胞增殖，造成肾损伤。趋化因子可诱导中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等炎症细胞向机体炎症病灶聚集，同时也可增强炎症细胞的杀伤能力，诱导炎症细胞过量释放炎症蛋白及介质，参与和促进炎症反应[13-14]。MCP-1 通过机体趋化、激活单核细胞、巨噬细胞聚集在肾脏组织，肾小球足细胞上的MCP-1 通过与单核细胞表面特异性受体结合，激活肾脏组织嗜碱性粒细胞，介导肾间质炎症、肾小管萎缩；MCP-1 还可通过激活核因子κB 刺激胶原纤维生成，促进肾小球基底膜中的足细胞脱落、死亡，引起肾小球硬化、肾间质纤维化等肾损伤。ROC 曲线结果显示，MCP-1 联合MMP-9 诊断糖尿病患者发生IMN 的特异性、AUC 最大，提示两者联合诊断糖尿病IMN 效能良好，可作为诊断糖尿病患者发生IMN 的客观生物标志物。

本研究结果表明，IFTA 重度病变组血清MCP-1、MMP-9 水平高于中度病变组、轻度病变组，IFTA 中度病变组血清MCP-1、MMP-9 水平高于轻度病变组，说明糖尿病合并IMN 患者血清MCP-1、MMP-9水平可能与肾脏损伤程度有关。肾间质小管纤维化是IMN 患者发展至终末期肾病的最终通路，MCP-1 可通过介导趋化因子炎症反应，促进血管紧张素Ⅱ、转化生长因子β 等因子过量释放，刺激细胞外基质生成、上皮-间质转化、肾小管细胞凋亡等加快间质纤维化进程。RODRIGUEZ-SANCHEZ 等[15]研究显示，MMP-9 可通过增加肾小球毛细血管通透性，促进肾小球系膜细胞增生，细胞外基质沉积，造成肾功能障碍。本研究结果也印证了MMP-9 可介导肾间质纤维化进程。

综上所述，血清MCP-1、MMP-9 水平与糖尿病患者发生IMN 有关，MCP-1 联合MMP-9 诊断糖尿病患者合并IMN 效能良好。临床可对有肾穿刺活检禁忌证的糖尿病患者进行血清MCP-1、MMP-9检测，可能有助于提升IMN 诊断准确率。