加速康复护理在老年股骨颈骨折中的应用

侯丽霞,苏敏,齐燕平,屈寒雪（北京市昌平区医院,北京 102200）

加速康复外科（ERAS）是由丹麦外科医生Kehlet于2001年首次提出和实践的，是指采用有循证医学证据的一系列围手术期处理的优化措施，减少或降低患者的生理及心理创伤应激，使其获得快速康复[1-4]。传统的护理理念主要重视患者的围手术期安全，对于患者的恢复时间、功能情况等关注度不够。加速康复外科在普外科的应用已经有所普及。而在骨科，一般认为是由Sharrock及其团队较早应用。ERAS一般包括术前、术中以及术后的多项积极处理及康复理念相对传统观念的改变。本研究通过对股骨颈骨折患者加速康复与传统康复对比，进一步理解加速康复的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①行人工股骨头置换术的患者；②年龄≥65岁；③意识清楚；④知情同意。排除标准：①合并严重心、肝、肾、脑等脏器疾病无法耐受麻醉及手术；②合并严重精神疾病；③骨折前生活无法自理；④肿瘤病理性骨折；⑤围手术期无法配合诊疗计划的患者。选取20例2020年9月-2021年8月因股骨颈骨折行人工股骨头置换术且年龄在65岁以上的患者为加速康复护理组，其中男5例，女15例，平均年龄75.1岁，高血压8例，糖尿病6例，冠心病6例。选取20例2019年9月-2020年8月因股骨颈骨折行人工股骨头置换术且年龄在65岁以上的患者为常规护理组，其中男6例，女14例，平均年龄73.2岁，高血压9例，糖尿病7例，冠心病4例。

1.2 研究方法 护理理念 加速康复护理组以加速康复外科理论为核心。具体操作方法主要包括：①术前指导：评估患者基本情况，根据不同患者的精神状态合理地进行交流，以打消患者的顾虑；术前常规口服非甾体类抗炎药，减少患者术前、术后疼痛（超前镇痛）；术前6小时禁食，非糖尿病患者术前4小时口服糖水，以缓解患者术后口渴、饥饿感以及焦虑情绪，在不增加麻醉风险的情况下减少术后胰岛素抵抗；术前充分交代预防下肢静脉血栓形成，包括物理预防（踝泵等）及药物预防（低分子肝素）；指导患者正确咳痰；积极控制基础疾病；如患者术前口服阿司匹林，在停用期间凝血正常时随时行手术治疗。②术中：术中常规进行神经阻滞，减少术中、术后疼痛，尽量不留置尿管或术中下尿管，缝合应用皮内缝合，减少患者后期拆线疼痛；术中尽可能不放置引流管，减少拔管时的痛苦，如果伤口渗血较多，放置引流管不超过24小时。③术后病情观察：患者返回病房后立即予以心电监护、吸氧；两腿间夹枕头，使患肢外展，麻醉清醒后指导患者进行踝泵运动；术后6小时可坐在床边适当活动，术后第1天使用助步器下地活动；常规应用非甾体类抗炎药，术后神经阻滞镇痛；术后6小时进食半流食，以减轻胃部不适的发生，更加有利于肠道功能恢复；术后第1天尽可能恢复正常饮食；密切观察伤口情况，如果有渗出，及时予以伤口换药；指导患者主动咳嗽，多坐起，预防肺部感染（坠积性肺炎）发生；术中尽可能不放置引流管；出院前根据患者的实际情况制定出院后的康复计划，定期复查、随访。

常规护理组采取宣传教育、对症护理、生活护理、术前行心理指导等常规护理模式。

1.3 对比指标 将两组患者的围手术期情况：平均住院日、术后下地时间、感染、心脑血管意外、下肢血栓等进行对比。

1.4 统计学方法 本组数据采用SPSS15.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，使用t检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

加速康复护理组的平均住院日为7.1天，常规护理组的平均住院日为12.1天。常规护理组平均住院日明显高于加速康复护理组；加速康复护理组术后第一天均下地活动，常规护理组术后下地时间平均为5天；加速康复护理组无肺部感染、伤口感染、泌尿系感染等发生，常规护理组有2例出现肺部感染、1例出现泌尿系感染；加速康复护理组未出现心脑血管意外，常规护理组出现1例；加速康复护理组出现1例下肢静脉血栓，常规护理组出现3例下肢肌间静脉血栓形成。加速康复护理组并发症的发生率是5.0%，常规护理组并发症的发生率是35.0%，两组比较，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

随着医疗卫生事业的不断发展与改进，患者及家属对于疾病治疗的要求也越来越高，对整体的医疗体验及治疗效果的预期也明显增加；同时随着人口老龄化加速，我国的老年人口越来越多，而骨质疏松是老年人不可避免的问题，老年股骨颈骨折的人也逐年增加。多数老年股骨颈骨折的患者都需要行髋关节置换术，因此这类患者的围手术期治疗、护理、康复的问题也越来越突出。这些情况给医护人员带来了新的挑战，但如果能够做好这些，也会使得医疗卫生技术进一步发展，使广大人民群众获益更多。为此，ERAS应运而生。ERAS理念贯穿了术前、术中、术后以及后期的随访等，从整个围手术期整体调整、优化了治疗方案，使患者及家属的治疗信心、就医体验等各个方面有了极大的提高。加速康复理念因其有一定的个性化治疗，能因人而异地制定治疗方案，及时安全地进行手术以及康复，因此平均住院日较传统护理治疗方案能明显减少[5-7]，进一步减少患者花费，减少家庭负担[1-2]。

在既往老年股骨颈骨折的治疗中，术前准备并无更加细致的术前交流，作为患者来说，大多数人术前都会有焦虑、恐惧的心理，如担心手术能否成功、手术的风险、术后是否疼痛以及能否忍受疼痛等，所有这些因素将不可避免地产生不良应激反应，导致术前心理负担过重，妨碍手术的实施和术后的康复，对于患者术前的焦虑状态，医护人员并无足够的重视。ERAS理念的推广使得医护人员与患方的交流更加细致，更加体贴入微，使得患方对手术的恐惧大大降低。与此同时，对于髋关节置换手术的患者，术前详细告知其康复计划、注意事项等对术后康复锻炼的指导也有着至关重要的意义。在随后的研究中，笔者会从人文方面尝试这方面的研究总结，争取取得更好的疗效。在史良丰[8]的研究中，将58名患者随机分成两组，分别应用加速康复理念及传统护理模式，通过比较术前术后的疼痛评分、焦虑自评量表、抑郁自评量表，发现加速康复理念组的相关评分均低于对照组，能够有效改善患者的疼痛状况，降低患者焦虑及抑郁等负性情绪，值得临床推广使用。

超前镇痛是通过术前的镇痛治疗，增加镇痛药物的靶点，防止外周以及中枢疼痛敏感化，最终缓解疼痛。超前镇痛虽然是在术前进行药物治疗，但其目的是缓解术后疼痛。本研究中，加速康复护理组术前常规应用非甾体类抗炎药，在联合多模式镇痛下，患者术后的疼痛得到了明显的缓解，为患者术后下地行走奠定了坚实的基础[9-12]。

本研究中，加速康复护理组术后第一天均下地活动，常规护理组术后下地时间平均为5天。可见加速康复护理组均在术后第一天下地，这是医护患协同的结果，加速康复的理念使医生、护士更加重视康复理念，更加符合患者尽早自理、尽早恢复生活的渴望，做到了共赢。在洪凤霞[13]等人的研究中，关节置换术后（包括髋、膝关节置换）的患者应用加速康复理念，使患者24小时内下床活动，尽早进行功能锻炼，明显减少了并发症。

关于术后并发症，加速康复护理组无肺部感染、伤口感染、泌尿系感染等发生，常规护理组有2例出现肺部感染、1例出现泌尿系感染；加速康复护理组未出现心脑血管意外，常规护理组出现1例；加速康复护理组出现1例下肢静脉血栓，常规护理组出现3例下肢肌间静脉血栓形成。本研究证实加速康复的理念能够减少股骨颈骨折患者行人工股骨头置换术后的并发症，减少患者术后痛苦。在何文亮[14]的研究中，一共纳入了90名患者，加速康复护理组的住院时间较对照组明显减少，首次下床时间较对照组明显提前，而并发症（如压力性损伤、下肢静脉血栓、肌肉萎缩、肺部感染等）的发生率加速康复护理组较对照组明显降低。进一步验证了加速康复的积极作用。在郭莉敏[15]的研究中，也同样发现加速康复外科组中的并发症明显减少，同时可加快术后胃肠蠕动的恢复，使患者预后恢复更快。在其他学者的研究中，也发现了加速康复可以使关节置换术的患者更好更快地进行术后恢复[16-19]。

综上所述，本研究认为，在老年股骨颈骨折行人工股骨头置换术的患者中，加速康复护理可以减少平均住院日，且术后能尽早下地，可减少围手术期感染、卧床并发症等，使患者尽可能减少痛苦，减少社会负担。