通过叙事医疗对一例肥胖合并糖尿病患者的体重管理临床分析

林秀萍,邹雅娟（南方医科大学深圳医院,广东 深圳 518000）

近年来，随着我国居民生活水平的不断提升，各个年龄层中肥胖、超重人数及糖尿病患者都呈逐年上升趋势[1]。相关研究表明糖尿病与肥胖之间存在密切关联性，肥胖不仅可导致出现糖尿病，若体重不能得到良好控制，还会影响血糖水平控制效果，提前引发糖尿病相关并发症，因此针对肥胖合并糖尿病患者应重视体重管理[2]。本研究中选择1例肥胖合并糖尿病患者进行临床研究，对患者实施药物治疗联合饮食、运动干预，目的在于控制患者体重，预防糖尿病并发症发生，改善患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者性别男，年龄57岁，民族汉，2021年1月来南方医科大学深圳医院健康管理中心就诊。经初步检查，患者身高166cm，体重81.5kg，BMI值为29.58kg/m2，属于肥胖体质。动脉硬化检查：血管轻度硬化；内脏脂肪检查196cm2，腹部皮下脂肪270cm2，内脏脂肪肥胖；糖尿病：空腹血糖10.55mmol/L，糖化血红蛋白：7.6%；总胆固醇5.30mmol/L，低密度脂蛋白3.9mmol/L，高密度脂蛋白1.38mmol/L；甲状腺右侧叶多发混合性结节；右侧颈动脉内-中膜稍增厚，右侧锁骨下动脉及右侧颈动脉粥样硬化斑块形成；有肺中叶内段炎性肉芽肿；右肺上叶后段多发小肺大泡。临床风险因素评估存在糖尿病、高血压风险。

1.2 体重管理方案

1.2.1 体重管理目标 预定减肥周期为3-6个月，减肥目标为体重下降≥10%，6个月内减重5kg，控制空腹血糖至7.0mmol/L左右。

1.2.2 体重管理方式 减重方式选择药物治疗+饮食、运动干预综合方式，具体方案：（1）药物治疗主要采取口服瑞舒伐他汀钙片（规格为10mg×7片/盒），温水口服，10mg/次，1次/d；二甲双胍维格列宁片，900mg，口服，2次/日；卡格列净片100mg，口服，1次/日。（2）饮食方法采取限能量平衡（代餐）膳食方案。①饮食疗法：烹饪以清蒸为主，不吃红烧、油炸、煎炒、火锅等，控制食量：主食250-300g，新鲜蔬菜500g以上，牛奶250ml，鸡蛋1个，瘦肉100g，豆制品50-100g。②水果类：少量食用，时间在两餐之间，不能餐前或餐后立即吃水果。③汤类：可以吃西红柿蛋花汤、紫菜蛋花汤、青菜蛋花汤、冬瓜蛋花汤等，不吃骨头汤、鸡汤、鸭汤、鱼汤等老火汤。④其他：不建议吃炒饭、炒面等油腻食物，各种粥类、肠粉、糯米鸡、粽子、萝卜糕及包子、馒头等发酵过的面食。（3）运动指导。建议患者每日应保持一定的运动量，可根据实际情况采取散步、慢跑或其他运动方式。

1.3 体重效果评估方法 本文患者减重效果评估主要指标：检测患者的血糖指标，每间隔10d测量一次；健康管理周期内每间隔10d测量患者体重情况。

1.4 统计学方法 本研究中所有临床评估指标、健康管理效果等数据均采用Excel表格记录并使用SPSS20.0统计软件进行分析。

2 结果

通过对患者实施6个月的减肥管理，患者血糖指标与管理前比较明显下降，体重与管理前相比也出现显著下降，达到预期减肥目标，详细数据见表1。

表1 一例肥胖合并糖尿病患者体重管理不同时间段效果统计分析

3 讨论

肥胖本身就是一种慢性病，而且是多种常见慢性病的温床。减重对超重和肥胖2型糖尿病高风险人群具有重要意义。向患者强调管理肥胖对治疗2型糖尿病的重要性。证据表明[3-4]，对于所有糖尿病患者来说，并没有碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入热量的理想比例。因此，在对当前饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化评估的基础上，增加更多关于宏量营养素分配重要性的讨论[5]。

肥胖的人发生慢性病的危险性大大增加，还没有达到肥胖而仅仅是超重的人患心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病的几率就会明显高于体重正常的人[6]。除以上几种慢性疾病外，肥胖的人还易患骨关节病、脂肪肝、胆石症、痛风、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、内分泌紊乱等多种疾病，所以体重管理是慢病管理一个重中之重的部分[6-8]。体重管理的内容包含肥胖患者的筛查、诊断、评估、治疗选择、个体化处理，它的主要结果和治疗目标是通过维持正常体重来预防和治疗肥胖相关并发症，从而改善患者的健康状况，而并非为了减重本身；治疗的关键组成部分是患者超重相关并发症的风险和现有负担的评估[9-14]。

本文研究对象体重管理前的体重是81.5kg，身高166cm，体重指数29.58，腰围105cm，空腹血糖10.55mmol/L，糖化血红蛋白7.6%，血压139/91mmHg，诊断为糖尿病、肥胖。患者平时对自己的健康问题非常重视，但是因工作岗位的特殊性，工作压力大，睡眠时间不足，运动少，并且不得不参加很多应酬，饮酒不可避免，作息时间也紊乱，导致体重近三年逐步增长，由2018年体重指数25.68增长至2021年1月份的29.58，腰围由86cm增长至105cm并且血糖控制不稳定，服药经常间断，没有严格按照医嘱。

从2021年1月份介入患者生活进行体重管理，主要从三个方面进行，第一药物治疗，因患者内脏脂肪超标严重，达到196cm2，腹部皮下脂肪270cm2，医生根据患者的情况给予（集采）瑞舒伐他汀钙片10.0mg，口服，1次/日，进行药物辅助减重，二甲双胍维格列宁片，900mg，口服，2次/日；卡格列净片100mg，口服，1次/日，每日督促患者进行服药，并且定期进行专科就诊，动态观察。第二是食物疗法，主要从食物量和种类进行限制及控制，减少摄入，尽量减少外出应酬，控制就餐次数，不饮酒，每日发布就餐食物图片进行动态跟进及监督；第三运动，因患者长期处于轻体力，久坐状态，一周有三次以上30分钟以上散步的习惯，并且属于内脏脂肪肥胖型，为了避免过度增加心脏负荷，逐步增加散步时间，从30分钟增加至50分钟，从散步过渡至慢跑。通过从1月份干预到8月份，患者的血糖控制基本达到较稳定的状态，空腹血糖由最高7.7mmol/L控制至5.8mmol/L，达到稳定状态，体重从81.5kg降至73.1kg，成功减重8.4kg，减重效果明显。

综上所述，对于超重或肥胖T2DM患者，强化生活方式干预可使体重得到长期控制，代谢指标改善。其中，限制热量饮食是目前公认最为有效的饮食减重模式，限制热量是指保证机体不发生营养不良的情况下，限制每日摄入的总热量。