高华(江苏省溧阳市中医医院,江苏 常州 213300)
手是人们主要的劳动器官,为了适应各种不同功能的需求,手部的皮肤在结构、厚度和质地上均与身体上的其他部位皮肤有所差异。如果手部皮肤受到损伤,容易出现骨、肌腱、血管神经外露,临床上常需皮瓣修复覆盖创面[1]。但应用何种皮瓣修复,如何获得良好收益,一直是临床医师面临的难题[2]。近年来,随着医学技术的不断发展,越来越多的修复方式应用于手部皮肤缺损,目前临床研究显示游离微型皮瓣修复手部皮肤缺损的效果较好。因此,本文以手部皮肤缺损患者作为对象展开研究,探讨逆行带蒂皮瓣和游离微型皮瓣修复在手部皮肤缺损中的临床比较,现总结如下。
1.1 研究对象 将2017年10月-2019年12月期间我院手足外科诊治的手部皮肤缺损25例患者作为研究对象,均为除拇指外的手指皮肤缺损,排除手指末梢血运差需再植手术者。将研究对象随机分成对照组和观察组,其中对照组15例,男性9例,女性6例,年龄20-60岁,平均(36.34±2.56)岁;入院时间为伤后1.0-4.5h,平均(2.67±0.33)h;皮肤缺损面积3.0cm×1.5cm-6.0cm×4.5cm。观察组10例,男性6例,女性4例,年龄22-59岁,平均(36.25±3.25)岁;入院时间为伤后1.0-5.0h,平均(2.71±0.30)h;皮肤缺损面积2.5cm×5.0cm-6.0cm×4.5cm。两组研究对象临床基线资料经比较无差异(P>0.05),术前均向患者告知并获取知情同意书,且获得本院伦理委员会批准。
1.2 治疗方法 对照组给予逆行带蒂皮瓣修复治疗:包括指动脉背侧支血管链皮瓣及逆行掌背动脉皮瓣。指动脉背侧支血管链皮瓣切取时,以指动脉背侧支穿出点为旋转点,手指侧方正中为轴线,在近中节指体背侧设计皮瓣。在深筋膜下切取皮瓣及血管筋膜蒂部至血管旋转点,保留筋膜血管蒂宽约0.5cm,保留伸指肌腱腱周膜,将切取皮瓣旋转至受区,进行缝合覆盖,皮瓣供区植皮[3]。掌背动脉皮瓣切取时,以掌背动脉与指蹼动脉吻合处为蒂,以掌背动脉投影为轴线,旋转点最远可达指蹼游离缘约0.5cm,在深筋膜下切取皮瓣,保留血管蒂约1.5cm宽,将切取皮瓣旋转至受区,进行缝合覆盖,皮瓣供区可直接缝合。
观察组给予游离微型皮瓣修复治疗:包括游离桡动脉掌浅支皮瓣及尺动脉腕上皮支皮瓣。桡动脉掌浅支皮瓣以桡动脉掌浅支走行为轴线,可设计为腕横纹皮瓣或纵行的鱼际区皮瓣。尺动脉腕上皮支皮瓣以尺侧屈腕肌与尺骨间隙为轴线。根据创面大小及形状,设计皮瓣,皮瓣切取的面积放大2.0-3.0mm2,从皮瓣的一侧开始切开皮肤及深筋膜,根据术中桡动脉掌浅支及尺动脉腕上皮支的位置适当调整皮瓣切取位置,保留皮神经及2条皮肤浅静脉,皮瓣切取后置于创面,血管神经分别和指固有动脉、指固有神经及指背静脉吻合。皮瓣供区可以直接缝合。
1.3 观察指标 ①手功能评分:采取我院自拟的手功能量表,分别从运动功能(2项)、日常生活活动(10项)、感觉恢复(6项)、血运恢复情况方面来评估手功能评分,共90分,分值越高表示手功能恢复越好。②临床疗效:随访3个月,参考中华医学会手外科分会手指再造功能评定试用标准[4]评价临床疗效,其中≥13分为优,9-12分为良,5-8分为可,≤4分为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。
1.4 统计学分析 采用SPSS19.0软件处理数据,手功能评分以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;优良率以率[n(%)]表示,采用卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 手术结果 两组25例皮瓣均完全成活,均无切口感染、皮瓣坏死、瘢痕挛缩等并发症发生。
2.2 两组手功能评分比较 术后观察组的运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血运恢复情况评分均高于对照组(P<0.01)。见表1。
表1 两组手功能评分比较(±s,分)
表1 两组手功能评分比较(±s,分)
组别 例数 运动功能 日常生活活动 感觉恢复 血运恢复情况观察组 10 36.43±2.16 17.62±1.32 16.41±2.11 7.23±1.35对照组 15 28.14±3.27 11.13±1.86 10.76±3.09 5.11±1.12 t 7.034 9.521 5.035 4.273 P 0.000 0.000 0.000 0.0004
2.3 两组临床疗效比较 术后随访3个月,观察组优良率高于对照组,但比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组术后3个月临床疗效比较[n(%)]
在日常生活中,手部皮肤破损极为常见,临床修复方式诸多,但真要做到外形与功能俱佳的临床效果尚略欠满意,且常伴有神经、肌腱复合损伤,治疗亦比较棘手[5]。目前临床皮瓣种类较多,其中逆行带蒂皮瓣与游离微型皮瓣最为常见。前者优点在于:①皮瓣受区与供区接近,质地、颜色相近,厚薄适宜;②可同时对各种复合组织移植,一并修复肌腱、神经、骨骼等组织缺损[6];③不需吻合血管,仅需旋转180°,在无显微外科条件的基层医院亦可顺利开展。该修复方式供区不能直接关闭,需植皮,创伤较大;且不携带感觉神经,皮瓣区功能恢复较差[7];皮瓣切取面积有限,无法修复大面积皮肤缺损创面。后者优点在于:①解剖位置恒定,变异少,质地优良,修复后外观满意;②无需断蒂,并可携带神经皮支一并移植,利于功能恢复[8-9];③皮瓣供区隐蔽,可直接缝合,必要时全厚皮片移植,可推广性强;④可满足任意形状和缺损面积的修复。该修复缺点是显微技术要求较高,手术时间较长,风险较大[10]。本研究结果显示,术后3个月,观察组优良率高于对照组,但两组比较,无统计学意义(P>0.05),提示这两种皮瓣修复方法在手部皮肤缺损中疗效相当。经手功能评分比较,术后观察组运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血运恢复情况评分均高于对照组(P<0.01),表明游离微型皮瓣修复在手部皮肤缺损中,会更好地促进患者手功能恢复,可能与游离微型皮瓣供区隐秘,直接缝合,口径合适,利于血管吻合或桥接,兼以神经皮支一并移植,促进恢复感觉功能,利于肌腱营养、愈合有关,且术后外形令人满意。
综上所述,逆行带蒂皮瓣与游离微型皮瓣修复在手部皮肤缺损中均有效,且各有优缺点。逆行带蒂皮瓣操作相对来说较简捷,易于推广,但同样存在缺点,受到各条件的限制;游离微型皮瓣修复效果较佳,有助于患者手功能恢复,非常值得推广。