颈臂穴针刺意外1则报告

樊军利，杜元灏，周奕珩

（天津中医药大学第一附属医院针灸部，天津 300381）

颈臂穴，乃经外奇穴，出自《芒针疗法》，其作用机制的物质基础是臂丛神经干，针刺得气，以有多方位放射样触电感而起到治疗作用。有文献研究[1]表明，该穴治疗病症范围广，因上肢经络痹阻不通出现的上肢疼痛、麻木、运动及感觉障碍等症皆可应用，适用于多种骨骼肌肉系统及神经系统疾病，如神经根型颈椎病、中风后遗症、肩周炎、臂丛神经损伤、带状疱疹后遗神经痛等，其中以神经根型颈椎病中的应用最多，占比38.2%，其次为中风后遗症，占19.1%。颈臂穴的临床操作效益与风险并存，其安全性值得思考，较常见的意外是气胸，可引发胸闷、憋气等症，但只要注意临床操作规范，不难避免。而本次意外所导致的短暂性脑缺血发作（TIA）却从未有过记载，故报道如下。

1 典型病案

患者女性，25岁，医学生，2018年10月15日于天津中医药大学第一附属医院针灸科门诊跟诊学习，自诉其左手中指、环指、小指麻木间断发作半年余，欲尝试针刺颈臂穴治疗体验及效果。现症：患者左上肢无明显麻木感，未诉头晕、颈部强痛等不适，纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。既往颈部不适8年，4年前查颈椎正侧位X线片示“颈椎生理曲度变直”，间断针刺治疗。考虑神经根型颈椎病，笔者为其行针刺左侧颈臂穴治疗。

颈臂穴定位众医家取穴略有不同，传统定位在“锁骨内1/3与外2/3交点上1寸，胸锁乳突肌锁骨头后缘处”，现代研究标准化定位描述为“锁骨中点稍内侧直上2～3 cm处”[2]。此处取传统定位，操作手法：患者坐位，于左侧锁骨中点内上方找到锁骨下动脉，在动脉上方垂直皮肤指切进针，分别在垂直皮肤方向向后、向外施以小幅度、高频率提插手法。进针深度：0.5～0.8寸。施术时间：约30 s。施针过程中，患者针刺部位有明显胀感，并放射至同侧天宗穴附近，胀感强烈；留针约1 min后起针退至浅层时，患者诉头晕，起针后，眼前出现暗点，继而全身乏力，四肢末端有酥麻感，头晕持续约1 min后消失，眼前暗点及四肢末端酥麻感持续约3～4 min后相继消失，患者自觉右上肢瘫软无力，上臂、前臂、腕部抬举不能，握力较对侧肢体轻度减弱，右上肢近端肌力2级，远端肌力4级，未诉左上肢不适，无心慌胸闷、恶心呕吐、头痛、汗出等症。即刻测血压118/86mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），心率 68 次/min，自诉平素血压90～105/60～75mmHg，心率约60次/min，嘱平卧休息，适量饮水，分别于天宗穴、右上肢局部行按揉等推拿手法及心理疏导治疗。约10 min后，患者右上肢肌力开始逐渐恢复；1 h后，肌力恢复正常；2 h后，天宗穴附近胀感消失。次日、1周、1个月后回访，患者未诉右上肢不适。

按语：针刺患者左侧颈臂穴，出现对侧上肢短暂性单瘫，因此，从神经系统定位诊断来看应属于上单位神经元性瘫。从出现的短暂性对侧上肢单瘫分析，类属于“TIA”。根据2009年6月AHA/ASA提出的至今仍在使用的TIA定义[3]:脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。目前TIA发作的病因和发病原理还存在分歧和争论，大部分学者认为多与脑动脉粥样硬化、微栓塞、心脏疾病、血流动力学改变和血液成分改变相关，从而衍生出“微栓子学说”“血流动力学改变学说”“炎症学说”“盗血综合征学说”等发病机制理论；而根据颅内不同的动脉系统，TIA又被分为颈内动脉系统短暂性脑缺血发作和椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作[4-5]。颈内动脉系统短暂性脑缺血发作以单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等为主要表现；椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作以头晕、眩晕、构音障碍、吞咽困难、共济失调、复视、眼球震颤、交叉性瘫、偏瘫等为主要表现。案例中患者为年轻女性，既往体健，在针刺左侧颈臂穴时突发右上肢单瘫，考虑为血流动力学改变所致，系针刺颈臂穴引发的颈内动脉系统发生短暂性血液供应不足所致，1 h后患者肌力恢复正常，属短暂性、可逆性神经功能障碍，符合TIA定义。

颈臂穴，作为经外奇穴，有活血化瘀、通经止痛之效，尤擅疏通颈肩部及上肢经络之气血，是治疗臂厥的重要经验效穴，临床应用广泛。其针刺定位素来争议较多，总结大致有以下3种：1）传统定位在“锁骨内1/3与外2/3交点上1寸，胸锁乳突肌锁骨头外缘处”。2）武连仲教授定位[6]在“平第四颈椎棘突，斜方肌前缘和喉结的后缘连线的中1/3和后1/3的交界处”。3）现代研究标准化定位[2]描述为“锁骨中点稍内侧直上2～3 cm处”。其现代解剖学定位，在锁骨上三角处，该穴所刺激的臂丛神经[7]由第5～8颈神经和第1胸神经前支的大部分组成臂丛的5个根，经斜角肌间隙进入此三角，臂丛在锁骨下动脉后上方合成3个干，各干再分为前、后两股，根、干、股组成臂丛锁骨上部，在锁骨中点上方，为锁骨上臂丛神经阻滞麻醉处；在该三角内，臂丛发出肩胛背神经、肩胛上神经及胸长神经。臂丛锁骨下部位于腋窝内，由内侧束、外侧束及后束3束构成。肩胛下神经和胸背神经是后束的分支。臂丛神经5根、3干、6股、3束的复杂结构，解释了针刺颈臂穴时的多种针感现象，如：1）放射至上肢小海穴附近、第一、二指或小指乃至整个手掌及五指的触电感。2）放射至后背天宗穴附近的酸胀感。3）放射至前胸部的针感等。可以认为，颈臂穴不是某个固定的点，而是一小片臂丛神经的分布区域，而这片区域哪个点能取得更大的针感与疗效，及更高的安全性，就是现代研究的热点，即颈臂穴现代标准化定位描述[5]。（3Dbody软件自颈臂穴定位图。)见图1。

图1 颈臂穴定位图Fig.1 Location of JingbiPoint

在颈臂穴附近与臂丛神经相关的肌肉有胸锁乳突肌、前斜角肌及中斜角肌，其前下方依次是锁骨下动、静脉，前内侧由内到外依次是纵行的颈总动脉、迷走神经和颈内静脉，其下方是胸膜顶，前斜角肌前方分布有纵行的膈神经[8-9]。若刺激到迷走神经，引起迷走神经反射，会导致血管扩张、心动过缓、血压下降等症；刺激到膈神经会诱发呃逆。在本次病案中，针刺及留针过程中极有可能刺激了颈总动脉，致使颈总动脉血管壁上的交感神经兴奋，导致其自身及分支血管一过性痉挛，从而发生头晕、乏力、双眼暗点等症。针刺左侧颈臂穴导致右侧上肢单瘫为针刺部位同侧的大脑皮质上肢运动区局部缺血所致，椎-基底动脉系统的TIA以交叉性感觉障碍、脑神经交叉性瘫痪为特征性症状，且常见眩晕、恶心、呕吐，故可推断本次意外是刺激到颈总动脉所引发的颈内动脉系统的TIA，而非刺激到锁骨下动脉所引发的椎-基底动脉系统的TIA[10-12]。至于为何本案的颈内动脉痉挛仅造成右上肢单瘫，而并无下肢体征，笔者询问，患者平素喜好篮球及体育锻炼，右上肢肌肉发育较左上肢发达，根据用进废退原则，猜测经后天适应性改变，患者分布于左侧大脑中央前回中部的大脑前动脉皮质支的分支小动脉血管适应性增生，血液供应丰富，故一旦发生血管痉挛，该区域受累较他处显著，受其血液供给的脑组织缺血缺氧，故而可能导致对侧上肢发生一过性的中枢性单瘫[13-14]。

2 小结

此次颈臂穴针刺意外可能为TIA，并在此提醒诸位医家针刺颈臂穴有诱发TIA的风险，为避免类似情况发生，针刺颈臂穴时需定位准确，与传统定位相比，在此推荐现代标准化定位，其位置距胸膜顶更高，离颈总动脉更远，安全性更高；针刺时应尽量避开动脉血管，必要时可用手将动脉轻轻拨开；此穴宜予快针，不宜留针。如在医疗过程中遇此类似情况，亦可以此为鉴。