急性期外周血NLR、PLR及MPVLR对完全川崎病患儿冠状动脉扩张和丙种球蛋白抵抗的预测价值*

李敏, 邵晓珊,2**

(1.遵义医科大学 第一临床学院， 贵州 遵义 563006； 2.贵阳市妇幼保健院 肾脏风湿免疫科， 贵州 贵阳 550003)

川崎病(kawasaki disease, KD)是一种主要累及5岁以下亚裔儿童的全身性血管炎性疾病，自1976年日本川崎富作博士报道至今已有53年。流行病学资料显示KD在世界各地区发病率呈逐年上升趋势，现已成为后天性心脏病的主要病因[1-2]。有研究报道，冠状动脉受损(coronary artery lesions, CAL)仍是影响KD长期预后及死亡率的主要因素[3]，虽然大剂量静脉注射丙种免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)联合阿司匹林治疗方法的应用大大降低了CAL的发生[4]，但仍有部分患儿因各种原因对IVIG治疗无反应而成为IVIG耐药性川崎病, 现已证实IVIG耐药是KD患儿并发CAL的独立危险因素[5]。因此寻找与KD相关、快速且精准的生物学标志物一直是该领域的研究热点。有资料显示，外周血细胞的中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR) 、血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio, PLR) 及平均血小板体积与淋巴细胞比值(mean platelet volume to lymphocyte ratio, MPVLR)被作为新提出的炎性标志物，且这几项指标数据具有易获得、价格低廉且快捷的优势，在诸多疾病的预测中逐渐被应用于临床[6-7]。目前国内外关于NLR、PLR、MPVLR在KD中的应用研究甚少, 本研究旨在探讨急性期外周血NLR、PLR、MPVLR对完全川崎病(complete Kawasaki disease, cKD)发生CAL及IVIG耐药的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集 2018年1月—2020年6月在儿科住院确诊为cKD的277例患儿为研究对象，所有病例均以发热起病，首次确诊，均符合2020年日本循环学会科学委员第6次修订的对KD的诊断建议[8]，同时符合以下5～6项主要临床特征：(1)发热；(2)双侧球结膜充血；(3)出现唇红、草莓舌等口咽部黏膜弥漫性充血口唇及口腔的变化；(4)皮疹(包括卡介苗接种处发红)；(5)出现急性期手足发红、肿胀等恢复期甲周脱皮四肢末梢改变；(6)非化脓性颈部淋巴结肿大；若仅符合以上临床特征的4项、但超声心动图显示CAL，亦可诊断cKD。IVIG无反应型川崎病(耐药型川崎病)诊断参考文献[9]：首剂注射IVIG后36 h仍发热，体温超过38.0 ℃或给药后2～7 d后再次发热，并伴有一项主要临床表现者。CAL诊断标准：(1)冠状动脉明显扩张, 0～≤3岁冠状动脉内径≥ 2.5 mm,>3～9岁冠状动脉内径≥3.0 mm,>9～14岁冠状动脉内径 ≥3.5 mm；(2)如果冠状动脉内径为4～7 mm则诊断冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm, CAA)，如冠状动脉内径≥8 mm 则诊断为巨大CAA[10]。参考文献[9]进行病程分期：(1)急性期病程约11 d，主要症状于发热后出现；(2)亚急性期病程为11～21 d，多数体温恢复，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮及血小板增多；(3)恢复期为一般为为病程21～60 d，临床症状消退，遗留CAL变等后遗症。排除标准：(1)病例资料不完整者；(2)在入院前已使用IVIG及(或)其他血液制品、阿司匹林、糖皮质激素者；(3)合并其他已知肝脏疾病、全身血液系统疾病、恶性肿瘤，或合并其他风湿免疫性疾病如幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮等。

1.2 研究方法

1.2.1治疗方法 患儿确诊后12～24 h内按单剂量IVIG(2 g/kg)输注给药，同时予大剂量阿司匹林[30～50 mg/(kg·d)]口服，在热退48～72 h后改为小剂量[3～5 mg/(kg·d)],6～8周且冠状动脉恢复正常后停用[10]。

1.2.2分组 根据有无CAL、IVIG耐药将277例患儿分为cKD-CAL组和cKD-nonCAL组及cKD-IVIG耐药组和cKD-IVIG敏感组。

1.2.3观察指标 收集患儿性别、年龄、住院时间、出现发热至IVIG治疗时间、急性期心脏B超检查结果，记录急性期IVIG治疗前的中性粒细胞计数(NEUT)、淋巴细胞计数(LYM)、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV), 计算NLR、PLR及MPVLR，应用受试者工作(ROC) 曲线下面积(AUC)评估NLR、PLR及MPVLR对cKD患者发生CAL、IVIG抵抗的预测价值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

277例cKD患儿，最小年龄36 d，最大年龄11岁9月，年龄跨度较大，男女比例1.95 ∶1(183/94)，平均年龄(2.47±1.98)岁，平均住院 (9.28±3.49) d。按有无CAL分组：cKD-CAL组 100例，cKD-nonCAL 组177例，CAL占比36.1%，两组患儿肝功能受损人数、C反应蛋白(CRP)以及白细胞介素(IL-6)水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；男女性别比例、年龄及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。按IVIG是否抵抗分组：cKD-IVIG耐药组30例、cKD-IVIG敏感组247例，耐药占比10.8%，两组患儿CAL、CRP、IL-6、肝功能酶异常人数及住院时间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而贫血人数、年龄及性别比例等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患儿一般资料比较Tab.1 Comparison of the general data in each group

2.2 血细胞参数

2.2.1cKD-CAL组与cKD-nonCAL组 结果显示，cKD-CAL组的LYM和MPVLR比值低于cKD-nonCAL组，PLT和NLR比值、PLR比值则高于cKD-nonCAL组, 差异有统计学意义(P<0.05)；但NEUT、MPV比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2.2cKD-IVIG耐药组与cKD-IVIG敏感组 结果显示，cKD-IVIG耐药组LYM和MPVLR比值低于cKD-IVIG敏感组, PLT和NLR比值、PLR比值则高于cKD-IVIG敏感组, 差异有统计学意义(P<0.05)；2组患儿NLR、PLR、MPVLR比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但NEUT、MPV比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 NLR、PLR、MPVL及NLR联合PLR预测cKD时发生CAL的价值

为进一步求证NLR、PLR、MPVLR在cKD时发生CAL的预测价值，通过构建ROC曲线对急性期是否会发生CAL进行预测，应用SPSS软件绘制ROC曲线后发现，NLR的AUC为0.745, 95%CI为 0.684～0.806, NLR在2.145时约登指数最大0.413，灵敏度和特异度分别为78%、63.3%；PLR的AUC为0.534，95%CI为 0.464～0.604；MPVLR的AUC为0.502，95%CI为0.432～0.573；见表2、图1。NLR与PLR联合后的AUC为0.808，95%CI为0.747～0.869，预测CAL的灵敏度和特异度分别提高至79%和81.4%(见图2)，提示NLR与PLR联合对cKD-CAL的预测价值优于单一指标，而MPVLR对cKD患儿是否发生CAL基本无预测价值。

图1 NLR、PLR、MPVLR对cKD患儿 发生CAL的ROC曲线Fig.1 ROC curve analysis of the predictive value of NLR, PLR, and MPVLR in cKD patients with CAL

图2 NLR与 PLR联合对cKD患儿 发生CAL的ROC曲线Fig.2 ROC curve analysis of the predictive value of NLR combined PLR in cKD patients with CAL

2.4 NLR、PLR、MPVLR及NLR联合PLR预测cKD时IVIG耐药性的价值

NLR、PLR、MPVLR在cKD-IVIG耐药组和cKD-IVIG敏感组比较，均有统计学意义。通过构建ROC曲线对急性期是否会发生IVIG耐药进行预测， ROC曲线显示，NLR的AUC为0.764，95%CI为0.669～0.858，NLR在5.81时约登指数最大0.532，灵敏度和特异度分别为85.8%、46.8%；PLR的AUC为0.657，95%CI为 0.555～0.760；MPVLR的AUC为0.502，95%CI为0.394～0.611；见表2、图3。NLR与PLR联合后AUC为0.765，95%CI为0.671～0.859，预测IVIG耐药的灵敏度和特异度分别为60%和87%(见图4)，提示NLR与PLR联合并未显著增加AUC, 对IVIG耐药的预测价值无明显提高。MPVLR在cKD-IVIG耐药性中基本无预测价值。

图3 NLR、PLR、MPVLR对cKD患儿IVIG 耐药的ROC曲线Fig.3 ROC curve analysis of the predictive value of NLR, PLR, and MPVLR in cKD patients with IVIG resistance

图4 NLR联合PLR对cKD患儿IVIG耐药的ROC曲线Fig.4 ROC curve analysis of the predictive value of NLR combined PLR cKD in patients with IVIG resistance

3 讨论

CDA自发现至今已跨越半个世纪之久，虽病因及发病机制尚不明确，但可以肯定的是炎症反应的激活及免疫性血管损伤介导了该病的主要病理生理过程[11]，尤其在cKD急性期免疫炎性反应最为剧烈，对人体中小血管内皮细胞的破坏程度巨大。CAL是该病最严重、最具特征性的并发症[3]，IVIG耐药则是困扰广大临床儿科工作者的一大难题。cKD患儿急性期体内炎性水平的波动首先在外周血细胞参数上有明显体现，如NEUT、WBC、PLT的升高，LYM的下降，而MPV是血小板活化和功能的标志，较大尺寸血小板在代谢和酶活性方面更具活性，或许具有比PLT数量更灵敏的临床意义, MPVLR可作为全身感染及系统性炎性反应激烈程度的参照指标[12]。

本研究通过分析cKD急性期IVIG治疗前的血常规细胞参数，并计算出NLR、PLR、MPVLR，评估其在是否发生CAL和IVIG抵抗中的预测价值，结果发现NLR、PLR、MPVLR三者中NLR预测作用最为显著。NLR的升高可认为是机体炎症反应加剧的标志[13-14]。此次研究的cKD-CAL组中，NLR在2.145时约登指数最大0.413，对CAL预测的灵敏度和特异度分别为78%、63.3%，而单独的PLR和MPVLR则基本没有预测cKD发生CAL的价值，但是将NLR、PLR二者相联合则使AUC增加至0.808，特异度明显提升至81.4%，说明二者联合应用预测CAL的价值由于单一指标，本次NLR的cut-off值(2.145)明显小于袁迎第等[15]研究中的cut-off值(4.51)，但高于Demir等[16]的研究报告值(1.32)，可见不同地区、不同人群的差异可导致NLR的预测cut-off值相差较大。另有少部分报道认为NLR不能预测CAL，但多数研究是基于回顾性队列研究，原因可能与样本量较小、采外周血时相并没有严格的限定有关。[17]

Yuan等[18]证实NLR可作为KD患者IVIG耐药的独立危险因素，本研究中NEUT、NLR、PLR、MPVLR均值在cKD-IVIG耐药组明显高于cKD-IVIG敏感组，而LYM平均值则小于cKD-IVIG敏感组 (P<0.05)，说明cKD-IVIG耐药患儿体内炎症反应更为剧烈，ROC曲线分析显示NLR单用的预测价值明显高于PLR，MPVLR则基本无应用价值，NLR的cut-off值在5.81时预测效应最佳，稍高于Ha等[19]的研究结果。NLR、PLR联合应用预测效应并未明显增加，仅提高了特异度，但却将灵敏度拉低至60%，陈利涛等[20]研究发现NLR和PLT在治疗前预测IVIG敏感性的AUC分别为87%、84%，均显著高于本次的结果，但该研究并未提及对二者联合的AUC。Chen等[21]将NLR应用于预测1岁以下KD婴幼儿，发现IVIG抵抗NLR的cut-off值为2.51时预测效果最佳，该值与上述研究差异较大，这提示在应用外周血参数预测IVIG耐药时应根据年龄分层进行可能更为合理。在临床工作中部分患儿在急性期尚未明确诊断时，可能会为及时控制临床表现而使用如些糖皮质激素等药物，尤其在基层医院较为常见，这类药物的运用会干扰外周血细胞参数的水平，因此在纳入标准时应尽可能排除采取标本时机的差异及药物影响因素造成的不同结局。

cKD较iKD临床表现较不完全KD更为显著，机体炎症反应剧烈。本研究选取cKD为研究对象，可排除其他不易鉴别的发热性疾病，因为是回顾性研究，血常规采集时间难以严格把控，但考虑到外周血细胞参数较其他检测指标更具优势(快捷、廉价、易获得)，

综上所述，本研究发现NLR对cKD患者的CAL及IVIG有较好的预测价值，NLR联合PLR对CAL预测作用优于单一指标，但对IVIG抵抗的预测未见显著改善，MPVLR在本研究中未显示其预测价值，更多证据还需进一步多中心、前瞻性的研究提供论证。