前方植骨内固定治疗训练伤致腕舟骨骨折不愈合伴背弓畸形11例

孙 洋，刘印华

腕骨骨折多发于青年患者，其中最常见的为腕舟骨骨折，军事训练中容易发生。骨折后症状轻微，短期可缓解，易被忽视。如不及时治疗，易发生骨折不愈合，少数患者骨不愈合会伴有舟骨背弓畸形，晚期导致进行性腕骨塌陷(scaphoid nonunion advance collapse, SNAC),长期腕关节疼痛，严重影响腕关节功能。我科2015-06至2020-06采用前方植骨内固定治疗训练伤致腕舟骨骨折不愈合伴背弓畸形11例，取得较满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，均为武警男性官兵；年龄 18～25岁，平均 (19.73± 2.00)岁；其中右手8例，左手3例；病程6～16个月，平均(9.82±3.13)个月；受伤原因：400 m障碍训练3例，器械训练3例，复合平衡训练2例，木马训练2例，前倒训练1例；7例伤后未接受检查及治疗，3例初次腕关节X线片检查后漏诊,1例非手术治疗后失败。所有患者入院时，腕关节侧位X线片或CT结果均提示舟月角>60°，即近排腕骨背伸不稳定(dorsal intercalated segment instability，DISI)，腕舟骨背侧成角呈背弓畸形，沿腕舟骨矢状面长轴CT扫描，舟骨内角均大于45°，腕舟骨骨折远端掌屈近端背伸，腕舟骨带动月骨背伸导致月骨向掌侧旋转性半脱位。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 完善术前相关检查，患肢腕关节皮肤准备，完善患腕关节正、侧、腕舟骨位X线片，沿腕舟骨长轴CT扫描检查，DISI影像学评估，双侧对比，行屈腕关节侧位X线片观察DISI或月骨掌侧旋转性半脱位是否能手法纠正，指导术中的处理，必要时腕关节MRI检查评估骨折近侧是否有缺血性坏死及合并韧带损伤的可能。

1.2.2 手术方法 均采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，外展患肢70°于手术桌上，气囊止血带下手术。采用前方 Russe手术入路。经桡侧腕屈肌腱显露，沿舟骨长轴切开腕关节囊及桡舟头韧带，显露腕舟骨掌侧面，咬骨钳或刮勺去除不愈合处的瘢痕及纤维组织，去除骨缺损表面的部分掌侧皮质以利于楔形植骨恢复长度，彻底清理硬化骨，1 mm克氏针近端骨折断面转孔观察出血情况。腕关节最大程度尺偏和背伸复位腕舟骨，也可以使用克氏针操纵杆技术，将近折段掌屈及远折段背伸、旋前，或将复位后的舟骨近端固定克氏针临时固定在月骨上，远端固定在头状骨上，评估测量骨缺损的大小及形状，移动式C形臂X线机透视检查复位情况及DISI纠正情况，也可先将腕关节屈曲后纠正DISI，1.5 mm克氏针临时固定桡骨远端与月骨，腕关节背伸后复位、植骨。取髂骨或桡骨远端皮质-松质骨，将植骨块修整后嵌入舟骨骨缺损处，仔细修整植骨块，避免与桡骨远端及头状骨发生撞击，显露舟-大多角骨关节，切开关节囊，骨刀咬骨钳去除部分大多角骨掌侧面，以便沿腕舟骨长轴3.5 mm Heber或Acutrak无头空心螺钉沿舟骨长轴中心处固定腕舟骨及植骨块，必要时加用1.2 mm克氏针固定移植骨与腕舟骨以加强固定效果。完成内固定后，C形臂X线机下透视腕舟骨复位情况，检测腕关节活动度，修复关节囊及桡舟头韧带，缝合皮肤。克氏针可留置皮外，择期拔出。

1.2.3 术后处理 术后背侧石膏托外固定 2周，术后第1天开始活动手指以利于消肿。拆线后应用拇“人”字短臂石膏外固定6周。8周后复查CT，根据CT决定是否继续外固定。术后固定时间8～15周。外固定期间行手指的功能锻炼，去除石膏外固定后行腕关节功能主动锻炼，CT提示完全愈合方可持重、抗阻活动腕关节。

1.3 评定标准 以术后末次随访时结果作为疗效评价的依据。采用Mayo腕关节评分系统，包括功能状态、活动范围、疼痛、握力4项，每项25分，满分100分。90～100分为优，80～89分为良，65～79为中，<65分为差。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评定患者疼痛情况，无痛为0分，疼痛越重分数越高，最高10分；量角器测量术前术后腕关节总屈伸活动度及握力器测量术前术后握力，分别进行对比。

1.5 结果 本组11例手术均顺利完成，骨折复位良好，畸形矫正，螺钉位置基本居舟骨中轴。术后11例均获得随访，随访时间为18～24个月，平均(20.55 ±1.88)个月，骨折均愈合良好，愈合率为100%；其中6例9周愈合，3例12周,2例15周愈合，平均愈合时间(10.91±2.31)周。未见内固定物松动。术后均无感染、神经肌腱损伤、骨不愈、创伤性腕关节炎等并发症。腕关节侧位X线片提示舟月角30°～60°，DISI纠正良好。Mayo腕关节功能评分优7例，良3例，中1例，优良率91%。与术前比较，术后VAS评分、Mayo评分、腕关节总屈伸活动度、握力明显改善，差异有统计学意义(<0.05，表1)。7例术后疼痛消失，3例中度疼痛，1例轻度疼痛。

1.6 典型病例 患者，男性，武警某部战士，因训练致左腕关节无力、疼痛、活动受限7个月入院。查体：左腕无畸形，鼻烟窝、舟骨结节压痛，沿第一掌骨纵向叩痛，腕关节用力握拳、抗阻力桡偏、旋前疼痛，腕舟骨滑移试验(-)，左腕关节背伸至60°、掌屈45°后疼痛受限。腕关节X线片示左腕舟骨骨折骨不愈。腕舟骨长轴的CT示：腕舟骨腰部骨折并背弓畸形，DISI。入院诊断：左腕舟骨骨不愈伴背弓畸形。术前行双腕关节屈曲侧位X线片对比舟月角，见左腕DISI可手法纠正。患者完善术前准备后臂丛神经阻滞麻醉下行前方Russe入路，复位腕舟骨，克氏针临时将腕舟骨骨折骨不愈远近段与临近腕骨固定，测量骨质缺损大小。取10 mm×7 mm×4 mm带皮质髂骨植骨，Acutrak无头空心螺(山东威高)内固定术，螺钉直径3.5 mm，长度22 mm。术后背侧石膏托制动2周后改用拇“人”字短臂石膏持续固定至〗术后满8周，第9周带石膏复查CT见骨折愈合。术后6个月复查，左腕关节最大掌屈位时舟月间隙处轻度疼痛，能忍受，左腕关节背伸75°与健侧相似；掌屈59°，健侧74°，带护腕逐渐恢复正常训练(图1)。

2 讨 论

急性腕舟骨骨折后症状轻微，易误诊为“腕关节扭伤”，腕舟骨骨折初期X线片检查常有漏诊，特别是基层部队漏诊率较高，加上骨折后反复高强度训练，导致腕舟骨骨折不愈合，甚至缺血性坏死。本组11例均为基层战士，有7例因初期症状轻微未予重视，3例标准腕关节正侧位X线片后漏诊，仅有1例患者伤后就医确诊。解剖上腕舟骨在矢状面存在向背侧成角的舟骨内角，骨折后有向背侧成角的趋势，腕骨间生理活动特点为腕背伸时近排腕骨伸展、远排腕骨屈曲，屈曲时则相反，骨折后腕反复屈伸，骨折两端的屈伸反向活动形成骨折端反复的磨损、撞击，导致骨缺损、骨硬化，随病情发展逐渐演变成腕舟骨骨不愈伴背弓畸形。腕舟骨背弓不愈合畸形的病理特征包括腕舟骨掌侧缩短、背侧成角、DISI。患者常有握力下降，腕关节活动范围减小，腕关节握拳时、抗阻力背伸、掌屈、旋前时疼痛等症状严重影响日常生活及训练。

腕舟骨骨不愈的外科治疗目标是促进骨愈合，矫正腕舟骨、腕骨间畸形，并防止出现进行性腕骨不稳定和关节炎。目前采用哪种术式最有效仍存在争议。本组采用前侧入路楔形植骨术，此手术适用于腕舟骨不愈合近侧段无缺血坏死的病例，具有操作简单，手术时间短等优点。手术促进骨愈合的同时矫正舟骨背弓畸形，恢复舟骨长度、高度，恢复舟月、舟头间的正常解剖关系。通过前侧植骨同时矫正DISI畸形，纠正背弓畸形可延缓腕关节炎、腕关节塌陷的进展。腕舟骨骨移植常用的骨有游离骨移植及带血管骨移植。近期，文献[10]对48种期刊1602例患者的Meta分析显示游离骨移植与带血管骨移植的疗效上并无明显差异。Kim等通过35例前侧入路游离植骨结合Herber钉内固定治疗腕舟骨腰部骨折骨不愈的观察，平均骨折愈合时间11～15周，疗效良好，本组骨折愈合时间(10.91±2.31)周与文献[11]基本一致。有学者报道，单纯螺钉固定治疗腕舟骨骨折不愈合不予植骨，病例选择仅限于移位、硬化小于1 mm及病程1年内的患者。本组11例骨不愈处均有明显的骨硬化、骨缺损，需结构性植骨支撑骨折端，利用植骨的骨诱导、骨传导作用促进愈合，且术中腕舟骨近侧采用克氏针转孔后均有少量出血，术中判断无缺血性骨坏死，所以均采用不带血管的游离骨移植。因髂骨骨皮质坚硬，可形成坚强的掌侧支撑纠正背弓畸形，同时有取骨时骨皮质不易碎裂、皮质骨与松质骨不易分离、取骨量也高于桡骨远端等优点，所以我们认为，首选取带皮质的髂骨结构性植骨。

内固定物以Acutrak无头空心螺钉为首选，全螺纹结构及螺纹渐变的特点可形成有效加压，不用担心Herber钉远端螺纹是否完全通过骨折线或移植骨块的问题，根据患者腕舟骨大小可使用3.0 mm、3.5 mm直径空心钉坚强内固定，本组骨折结合腕舟骨大小及长度尽量选择粗的长螺钉，增加固定效果。术中发现螺钉不能固定植骨块或存在疑问时，予克氏针辅助固定保证骨块稳定。拧入螺钉时有移植骨被挤出的情况，可以在拧螺钉时用手指、骨膜剥离器按压植骨块防止被挤出，并辅以克氏针固定。腕舟骨骨折不愈合伴背弓畸形，致畸力量不仅是舟骨本身，还来源于月骨，可将旋转掌侧半脱位的月骨复位后于桡骨远端固定，也可将屈曲、旋前的腕舟骨远端复位后克氏针固定于头状骨上，中和腕舟骨远近段致畸应力，促进腕舟骨愈合。

本组11例骨折均愈合良好，术后均无切口及深部感染，未发生神经肌腱损伤、骨不愈、创伤性腕关节炎等并发症，证明本术式安全有效。术后均以背侧石膏托结合拇“人”字短臂石膏制动8～15周，证实术后结合石膏固定能促进骨折愈合，提高疗效。与术前比较，术后VAS评分、Mayo评分、腕关节总屈伸活动度、握力均明显改善。本组术后仍有4例疼痛，可能由于术后早期SNAC的桡舟关节炎引起，也与早期舟月进行性塌陷(scapho-lunate advanced collapse，SLAC)损伤舟月韧带有关，但目前对于是否要一期行桡骨茎突切除及SLAC的腕关节神经切断术来缓解疼痛仍然没有形成共识，需进一步临床实践中总结。

总之，前方植骨内固定治疗腕舟骨骨折不愈合伴背弓畸形疗效可靠，下一步将进行长期的随访观察，减少漏诊，不断提高临床诊治能力。