动态增强MRI、超声与钼靶对乳腺良、恶性病灶的诊断价值研究

刘 肖，荣 霞，祝令称

（淄博市中心医院 放射科，山东 255020）

乳腺占位性病变是常见的乳腺疾病，其病理类型多，且检查方法多样化，早期明确病变的良恶性对于指导临床治疗具有重要意义［1-2］。影像学检查在乳腺疾病的早期诊断中占据重要地位，乳腺钼靶在临床上的应用已有近百年历史，其在早期乳腺癌和隐匿性乳腺癌的诊断中具有显著优势，但是在腺体致密的乳房中诊断敏感度不高，且对于部分边缘清晰、光滑或是显像模糊的恶性病变诊断准确度偏低［3］。超声是近些年来常用于乳腺疾病的影像学方法，能鉴别诊断病变的良恶性，观察病灶周围的血流情况，测定血流阻力指数等判断病灶的性质，在乳腺占位性病变的术前评估和分期中有重要价值［4-5］。虽然钼靶和超声均有一定诊断价值，但是也有固有缺陷。动态增强MRI则以其较高的软组织分辨率和空间重建性能在临床上得到应用，能对乳腺病灶进行定性诊断和定位诊断［6-7］。上述三种影像学方法在乳腺病变的诊断中均有应用，本文特分析这三种方法对于乳腺良恶性病灶的鉴别诊断价值，并采用ROC曲线客观定量分析三种方法的诊断效能，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组的研究对象100例乳腺占位性病变患者来自我院2019年1月-2021年6月收诊的患者。纳入标准：①全部患者均经病理组织学检查确诊；②均为女性，年龄≥18岁；③患者签署知情协议书。排除标准：①在入组前应用过相关药物治疗的患者；②合并其他严重躯体性疾病的患者；③合并精神疾病、痴呆、交流障碍的患者；④影像学资料不全的患者。本组100 例患者中，年龄 28-68 岁，平均（40.2±7.6）岁；病灶共有128个，病灶直径1.06-5.97cm，平均（3.20±0.66）cm；其中良性病灶有69个，恶性病灶有59个。

1.2 方法

全部患者均接受动态增强MRI、超声和钼靶检查。①动态增强MRI。选择GE公司的1.5T磁共振仪，选用乳腺专用4通道线圈。患者取俯卧位，使得双侧乳腺自然垂悬在乳腺线圈内扫描。首先进行常规序列的扫描，包括T1WI和T2WI序列的扫描，然后进行DWI弥散加权成像，进行乳腺范围的轴位扫描，弥散敏感因子（b值）分别取600s/mm2和1000s/mm2，在不同b值下选择的感兴趣区（ROI）尽量选择同一扫描层面的同一区域，得出该区域的ADC值后，再选取2个ROI区，取3个ADC值的平均值为最终的ADC值。最后进行LAVA动态增强序列的扫描，对比剂为GD-DTPA 0.2mmol/kg，使用高压注射器经左侧肘前静脉注射对比剂，注射速率为2.0ml/s，进行轴位扫描，连续进行6个时相扫描，每个时相的扫描时间均为120s，在第二个扫描时相开始注射对比剂，并通过软件自动绘制动态时间-信号强度曲线（TIC）。②超声检查。采用GE公司的E9彩色多普勒超声诊断仪，探头的频率为7.5-10.0MHz。患者取仰卧位，双手抱头以充分暴露乳房，探头在双侧乳房表面进行放射状的扫描，观察病灶的位置、大小、形态、边缘、包膜、内部和后方回声等，观察病灶内部有无钙化、导管有无扩张、腋窝淋巴结有无肿大等；然后启动彩色多普勒超声血流成像（CDFI），对病灶周围及内部的血流状况进行检测，观察血流信号的分布状况和形态等，并测量相关血流信号指标。③钼靶检查。采用乳腺钼靶DR摄像机，常规进行内外斜位和头尾位的拍摄，必要时可增加侧位片和局部加压放大摄片。观察病灶的大小、边缘、密度、内部钙化、皮肤及乳头等情况，观察有无腋窝淋巴结肿大现象。

1.3 观察指标

①诊断效能：在不提供临床资料的情况下，由放射科的3名资深医师对动态增强MRI、超声、钼靶的图像以随机次序独立观看，并作出影像学诊断结果，诊断结果分成5类：肯定良性、可能良性、不确定、可能恶性、肯定恶性。以病理组织学诊断结果为金标准，计算三种影像学方法单用与联合应用对乳腺良恶性病灶的诊断准确率、灵敏度和特异度。②ROC分析：计算动态增强MRI、超声、钼靶以及三种影像学方法联合应用对乳腺病灶的诊断灵敏度、特异度和假阳性率，然后根据不同的截断点下的灵敏度和假阳性率，分别绘制ROC曲线，计算曲线下面积（AUC值）。③Kappa值：对三种影像学方法单用与联用对乳腺良恶性病灶的诊断结果进行一致性分析，得出Kappa值。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0软件进行相关数据资料的检验，计数数据采用n（%）表示，组间比较采用X2检验，一致性分析采用Kappa检验，Kappa值＜0.4为一致性差，0.4-0.7为一致性中等，＞0.7为一致性较好；最佳诊断临界值采用受试者工作曲线（ROC）分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四种方法的诊断效能

见表1、表2所示，三种影像学方法联合应用在乳腺良恶性病灶中的诊断准确率、灵敏度和特异度最高，明显高于其余三种影像学方法单用时的诊断准确率、灵敏度和特异度（P＜0.05）；三种单用的影像学方法中，动态增强MRI的诊断灵敏度最高，而钼靶的诊断特异度最高，三种方法的诊断准确率和特异度差异无统计学意义（P＞0.05）。其中钼靶和超声的诊断灵敏度均不高，明显低于动态增强MRI（X2=6.929，P=0.036＜0.05）。

表1 四种影像学方法与病理组织学的诊断结果

表2 三种方法的诊断效能

2.2 ROC曲线分析结果比较

见表3所示，三种影像学方法联合应用的AUC值最大，为 0.933；其次是动态增强 MRI，为 0.895，钼靶的AUC值最小，为0.821。

表3 四种方法的ROC曲线分析结果

2.3 不同方法与病理结果的Kappa值

对比动态增强MRI诊断结果与病理结果的一致性Kappa值为0.875，钼靶诊断结果与病理结果的一致性Kappa值为0.654，超声诊断结果与病理结果的一致性Kappa值为0.677，三种影像学方法联合应用诊断结果与病理结果的一致性Kappa值为0.943；其中动态增强MRI和联合应用与病理结果的一致性均在0.7以上，一致性较好；钼靶和超声与病理结果的一致性中等。

3 讨论

3.1 乳腺良恶性病灶的概述

乳腺占位性病变是常见的乳腺疾病，包括良性肿瘤和恶性肿瘤。其中，良性肿瘤主要有乳房纤维腺瘤、导管内乳头状瘤，一般经手术等治疗能治愈，预后良好；恶性肿瘤又被称为乳腺癌，主要表现为一侧或双侧的无痛性肿块，伴有表面皮肤凹陷和牵拉乳头形成的凹陷。由于乳腺并未参与到人体基本生命活动中，因此原位乳腺癌不足以致命。但是乳腺癌细胞又与正常细胞不同，其连接不稳定，易脱落，因此极易经血液流向全身，导致肿瘤细胞转移，威胁到生命安全。因此，早期诊断乳腺良恶性病灶以指导临床医师的治疗对于改善预后至关重要。

3.2 超声检查的诊断效能

超声检查操作方法简单，无创伤，能重复操作，适用于各个年龄段的乳腺检查中。且高频探头的分辨率高，能发现直径3mm左右的实性结节，这为乳腺疾病的诊断提供较大便利［8］。彩色多普勒超声检查中可进行血流频谱的测量，观察病灶内部及周围组织的血流信号，为病灶的良恶性鉴别诊断提供可靠的依据。而且可在超声的引导下进行细针穿刺活检，术前准确定位病灶，指导手术治疗。但是对于肿块直径＜2cm的小癌灶，超声的良恶性鉴别价值不高，极易诊断为良性病变。另外，在脂肪组织丰富的乳腺肿瘤诊断中，超声的鉴别价值不高；在老年女性的乳腺中，脂肪组织逐渐取代腺体组织，这使得超声检查中脂肪组织病灶均显示低回声，显示不清晰，影响诊断准确率。在本次研究中，超声检查对乳腺良恶性病灶的诊断准确率为83.59%，诊断灵敏度为76.27%，诊断特异度为89.86%。

3.3 钼靶的诊断效能

乳腺钼靶是过去公认的首选乳腺疾病影像学检查方法，其具有无可比拟的显示微小钙化的优势，能发现隐匿的乳腺癌和早期原位癌，尤其是大乳房和脂肪型乳腺中，钼靶的诊断准确率高，在临床上得到广泛应用。在临床诊断中，乳腺钼靶摄像操作简单、快速、费用低，能清晰观察乳腺病灶的形态、周围是否存在星芒、钙化以及分辨组织致密类型等，辅助乳腺病灶的良恶性鉴别诊断［9］。一般乳腺癌的早期钼靶征象是多形性高密度结节影，边缘毛糙可见短毛刺征，呈星芒状、小分叶边缘、细小多形性钙化、结构扭曲、局限性致密浸润影等。良恶性病灶的钼靶征象不同，但是在临床实践中发现，钼靶检查良恶性病灶的征象存在交叉重叠现象，尤其是在致密型腺体中，钼靶检查时肿块多呈高密度或等密度，肿瘤容易被致密组织影掩盖；还有部分良性病灶也可出现结构扭曲征象和致密影。本结果中钼靶诊断特异度最高，但是灵敏度和准确率不高。

3.4 动态增强MRI的诊断效能

动态增强MRI检查的软组织分辨率和空间分辨率高，对多中心和多灶性的病变灵敏度高，能清晰显示病变的组织学特征，尤其是在乳腺深部的病变中检出率高［10］。该方法在明确病灶位置、数量、周围组织关系等方面有明显优势，而且还能显示胸壁浸润和腋窝淋巴结的转移情况，有助于临床医师判断病灶的血流灌注状况［11-12］。但是在钙化以及微小钙化的显示上，动态增强MRI不如乳腺钼靶，而微小钙化在乳腺良恶性病灶的鉴别诊断中占有重要地位。

3.5 三种方法联合应用的价值

本次研究结果显示：联合应用的诊断准确率、灵敏度和特异度均高于三种影像学单用的诊断效能（P＜0.05）；而三种方法单用时，动态增强 MRI的诊断灵敏度最高，钼靶的特异度最高。经ROC分析，联合应用的AUC值最高，为0.933，其次是动态增强MRI。经Kappa一致性分析，联合应用和动态增强MRI诊断结果与病理结果一致性较好，而钼靶和超声与病理结果的一致性中等。由此可以推测，动态增强MRI、超声和钼靶在乳腺良恶性病灶的鉴别诊断中均有一定价值，但各有优劣，其中以动态增强MRI的诊断价值最高，联合应用能提高乳腺良恶性病灶的早期检出率，以早期明确病灶的良恶性，指导临床治疗。