学习金字塔模型理论的短期半浸入式培训提高识别早期胃癌能力

陈 希，庞海玉，秦春迪，郭元红，杨爱明，赖雅敏*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.消化内科, 2.医学科学研究中心，北京100730；3.黑龙江省第二医院 消化内科， 黑龙江 哈尔滨 150010； 4.成都市第五人民医院 消化内科， 四川 成都 611130)

胃癌(gastric cancer)的全球发病率及病死率均居所有恶性肿瘤的前列[1]。中国胃癌新发和死亡病例约占全球的42.6%和45.0%[2]。进展期胃癌的5年生存率(<10%)[3]明显低于早期胃癌(早癌)(>90%)[4-5]。因此，胃癌的早期诊断极为重要。目前中国早癌整体诊断率不足10%[6]。内镜医师对早癌识别能力不足是其重要原因之一，因此推广早癌内镜诊断教学意义重大。中国现有的早癌培训以讲座、进修为主，存在互动少、学习效果缺乏反馈等缺陷。近年来，以学习金字塔模型理论(learning pyramid model theory)为基础的教育理念在医学教学中获得广泛认可[7-8]。此理论按学习效果高低将学习分为主动学习和被动学习，提倡以学生为中心的实践、讨论、教授他人等效果更高的主动学习方式[8]。但该理论是否适用于早癌内镜诊断教学仍然缺乏研究支持。

本研究设计了一种以学习金字塔模型理论为基础的半浸入式(semi-immersion teaching training)早癌培训方法。让学员在理论培训后，继续参与放大胃镜的检查全过程，并与老师充分讨论、互动等，使其大部分时间半浸入在培训内容中。期待此方法能有效提高学员内镜下识别早癌能力。

1 资料及方法

1.1 学生

本研究随机选取2019年6月至11月在北京协和医院消化内镜中心进修的30名消化内镜检查医师作为培训学员。所有培训学员均自愿报名并承诺完成所有培训课程。其既往消化内镜经验，包括既往胃镜检查例数、既往放大胃镜的检查例数、既往早期胃癌知识培训课时数都被纳入研究内容。

1.2 方法

1.2.1 学生的分组

1.2.1.1 按既往操作胃镜例数分组：<500例=低经验组(low experience in endoscopy,LE)、≥500例=高经验组(high experience in endoscopy,HE)。

1.2.1.2 按既往是否进行过放大胃镜操作分组：否=无经验组(NM,no experience in magnifying endoscopy)、是=有经验组(HM,have experience in magnifying endoscopy)。

1.2.1.3 按既往是否参加过早期胃癌培训分组：否=无经验组(no experience in early gastric cancer training,NT)、是=有经验组(have experience in early gastric cancer training,HT)。

1.2.2 培训方法:采用的教学法包含了讲座、读书、床旁培训、翻转课堂(小组讨论)和测试共5种教学活动。所有学员均首先进行一次时长为60 min的单次课堂理论授课(理论课)。然后再连续进行为期4周，结合床旁培训、读书、翻转课堂多种教学方式的半浸入式培训。 数名早期胃癌知识丰富、有长期(5年以上)进行早期胃癌筛查工作经历的医师制作课件， 一名10年以上放大内镜操作经验医师作为课堂培训及床旁培训讲师。培训内镜均选用Olympus GIF-H260Z胃镜。培训过程均取得培训学员的知情同意。

1.2.3 测试及观察指标：采用不记名问卷方式进行早期胃癌识别能力测试，培训前、理论课后及培训4周后各进行1次。收集测试结果，分别计算其正确率。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 培训前、理论课后和培训4周后测试正确率的比较

培训前、理论课后和培训4周后测试正确率分别为44.58%±16.39%、48.54%±16.95%和68.75%±12.06%；3组正确率逐渐升高(F=39.542，P<0.001)；分别比较时，培训4周后测试正确率高于培训前及理论课后(P<0.001)，理论课后测试正确率高于培训前(P<0.05)。

2.2 按培训学员既往不同经验分别分组，不同组别的3次测试正确率(表1)

根据分组情况分别进行分组效应与培训效应对测试正确率的影响分析(表2)。按既往胃镜例数分组时，培训前及理论课后，高经验组(HE)测试正确率均高于低经验组(LE)(P<0.01)，培训4周后两组测试正确率相当；随着培训时间的延长，测试正确率逐渐升高(P<0.001)；且分组与培训时间间存在交互作用(P<0.001)，理论课后低经验组(LE)正确率提高更快、幅度更大(图1)。按既往是否进行过放大胃镜操作或既往是否参加过早期胃癌培训分组时，测试正确率仅随培训时间的延长逐渐升高(P<0.001)。

2.3 培训学员的既往内镜经验与测试正确率间的相关性分析

表3为3种既往经验的描述数据。相关性分析发现：仅有既往操作胃镜例数与培训前、理论课后测试正确率均呈正相关(r=0.668,P<0.001;r=0.581,P<0.01)(表4)。

3 讨论

消化内镜检查及活检是目前早期胃癌(早癌)诊断的最重要手段[6]。早癌的内镜下诊断需要相当长的经验积累[9]。我国基层内镜医生内镜下识别早癌能力不足、水平参差不齐[10]，推行高效规范的早癌培训具有重要的临床意义。 有学者提出多种提高内镜下识别早癌能力的方法[10-11]，如互联网课程、使用内镜辅助学习设备等，但均存在推广应用的困难。本研究为推广早癌技术摸索出一种高效可推广的教学模式。

首先，该模式能显著提高学员内镜下早癌的正确识别率。从正确率看该教学模式的成绩显著高于培训前，也高于单次理论课培训。以往早癌培训方法以学术讲课及进修为主， 其普遍存在的研究缺陷在于：授课与实践脱节，教学互动少，学生积极性难以得到充分调动；学习效果缺乏反馈，不利于教学改进。本让培训学员通过观摩操作和床边诊断的方法，可以获得近似于“手把手教学”的体验，获得识别能力的显著提高，这与国外研究相一致[12]。

表1 按不同依据分组后各组正确率Table 1 Correct rate of each group after

表2 各分组效应及培训效应的分析Table 2 Analysis of grouping effect and training effect

图1 按既往胃镜例数分组后测试正确率比较Fig 1 Comparison of test accuracy after grouping by the number of previous gastroscopes

表3 既往不同经验数据统计描述

表4 不同经验与3次测试正确率的相关性分析

其次，准入门槛低，培训学员的内镜基础不影响培训结果。本研究发现，学员既往的胃镜例数，是否少量接触过放大内镜，是否接触过早癌相关知识等经验，并不影响培训成绩，提示该教学方法可推广用于广大基层内镜医生。同时也说明， 具有针对性的培训可以更高效提高学员的识别早癌能力。

本研究的局限性在于样本量较小，结论的外推性有待更大样本量研究证实。此外研究设计的远期效果不清。随时间的延长，培训学员的识别早癌能力能否保持及相关影响因素尚有待随访。

综上所述，本研究结果显示，通过为期4周以学习金字塔模型理论为基础的半浸入式理论加实践操作培训，可以提高内镜医生的识别早癌能力。虽然既往胃镜检查经验可以影响内镜医生的识别早癌能力，但经过此种半浸入式培训后，无论既往经验如何，均能在短期内达到相似的早癌识别水平。

本研究认为以学习金字塔模型理论为基础的短期半浸入式教学培训方案有望为内镜医生识别早癌能力的提高提供一种简单快速的培训方式，期待能通过更大样本的多中心研究来评估此培训方式的近期及远期效果。