北京市住院医师规范化培训结业考核OSCE考务实践体会

张 宇，朱丹彤，罗林枝*，赵 峻，董海涛

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.教育处； 2.口腔科， 北京 100730)

客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)又称临床多站考试(multiplestation clinical examination，MSE)，由英国Dundee大学Harden教授于1975年提出，通过模拟临床场景测试医学生的临床能力，是一种知识、技能和态度并重的临床能力评价方法[1-2]。OSCE项目于2003年由北京协和医学院正式引入，2007年开始在北京协和医院住院医师规范化培训(以下简称住培)结业考核中广泛使用。因考试模式不同，OSCE考务组织工作也有别于以往传统理论考试，是一项复杂的系统工程。北京协和医院教育处经过长期实践积累了一定的考务经验，本文仅阐述住培结业临床实践能力OSCE考务工作。

1 管理架构保障OSCE运行

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，国家高度重视住培质量。北京协和医院作为全国住院医师规范培训示范基地，非常重视住院医师的招生、培养及考核的组织实施。住院医师规范化培训工作由主管院领导督导，教育处负责具体组织协调，协同主要相关的信息处、后勤处、保卫处等职能处室，联合各专业基地共同实施(图 1)。这一管理组织架构有力地保障了OSCE的顺利运行。

图1 北京协和医院OSCE组织体系Fig 1 OSCE organization system at Peking Union Medical College Hospital

2 OSCE相关考务工作实施

在确定承担住培临床实践能力结业考核任务后，按照“考前、考中、考后”分解考务工作，其中以考前工作最为复杂和重要。考前的考务工作内容主要包括：考站轮转顺序表的设计，考生培训视频的录制，考官、标准化病人(standardized patients，SP)的遴选和培训，网络信息设备调试，考场模拟情景及物料的布置，突发情况相关应急方案的制定等。“考中”考务以考生报到开始，引导考生进入考站及考站间的轮换，考核全程监控、拍摄存档，突发应急情况的处置等。“考后”考务主要是督促考官确认考生分数，审核上传评分信息，清理考场，撰写考务总结报告等。由于考务工作涉及面较广，我们选择部分关键环节分而述之：

2.1 考站轮转顺序表设计

考站轮转顺序表的设计是重中之重，应遵循3个原则：1)长短站匹配原则：利于考生同时进出考站并减少候考时间；2)保密原则：保证不同组考生考站轮换期间不相见，避免交流及泄露考题；3)回避原则：来自同一培训基地的考官和考生避免同一考场，保证考官只对其他培训基地学员评分。考站轮转顺序表中应包含考官和SP所在考站相应考试内容、考试时间及地点，以及考生考试全过程轮转地点和时间顺序等信息(图2)。其他信息如考生个性化考序、各考站考序、引导工作图表等(图3～5)，全部由此表衍生出来。

下面以一场模拟OSCE考试为例详述轮转顺序表的设计(图2～5)：15名考生参加考核，5名考生为一组，共分为3组。OSCE共设9个考站，其中4站是理论机考，合并时长60 min，在计算机教室进行； 其他5站每站考试时间14 min， 站间轮转时间1 min。每个考站设有2名考官，接诊患者和交流沟通考站设有SP参与。考生报到后进行第一次轮转：第1组考生进行5站OSCE轮转考核，第2和3组考生进行理论机考；第二次轮转：第1组考生进入理论机考，第2组考生进入5站OSCE轮转考核，第3组考生候考，本次轮转后1、2组考试完毕，离开考场；第三次轮转：第3组考生进入5站OSCE考核，考试完毕后离开考场。其中每组考生5站轮转结束后，安排考官休息10 min。

图2 OSCE考站轮转安排设计Fig 2 Design of OSCE stations schedule

图3 考生个性化考序示意图Fig 3 Schematic diagram of examination sequence for examinee

图4 考站个性化考序示意图Fig 4 Schematic diagram of examination sequence for OSCE station

2.2 考官、SP遴选及培训

按照结业考试要求，遴选的考官应为考试相关专业副高及以上职称的在职医师，应具有住培带教和OSCE考试经验。考官来源于各系统医疗单位，原则上同一单位考官不超过总数的1/3。考官遴选完成后，进行考前第一次培训，介绍站点设计，分配考官任务，并以模拟题为例讲解评分规则，熟练评分系统的操作使用，特别强调执考纪律，并签署保密协议。考官的第2次培训安排在考试开始前1 h，同一考站的考官使用真题交流，统一评分标准。

OSCE的基本理念是“以操作为基础的测验”，主要由SP通过临床环境的逼真模拟来训练考核医学生[3]。北京协和医院自OSCE考试之初开始培养SP，现已拥有一支稳定且优质的SP队伍，参与日常教学和各种考核。选择经验丰富、既往评价优秀者担任住培结业考核SP。SP在考试前1 d接受培训并签署保密协议，由专业医师使用真题讲解，告知所扮演的临床角色、病例内容、体征表现、医患沟通方式等。考前1 h对SP再次进行培训，使SP充分理解角色，熟知所要扮演的患者，强调自始至终以同样的标准进行表演。考官和SP遴选数量按照“N+1”原则，备用1名，以应对突发情况。此外，若考试需要病房或门诊真实患者参与，通常于考试前3 d募集志愿者，告之考试相关事宜并签署协议。

图5 考务人员引导工作图Fig 5 Diagram of guide for examiners

2.3 考场布置和网络调试

考场布置通常在考试前1 d集中进行。由各专业基地教学秘书带领教学小组成员，按照临床操作实景布置。考场还应放置包含考生姓名、准考证号和考试时间的考站考序表，便于考官核对考生身份，把握考试时长。

随着信息技术的发展，OSCE考评系统信息化成为发展趋势，极大简化了考后统计工作，但对网络速度和网络设备运行提出了更高的要求[4]。考务工作中需要安排专人专岗，予以确保考试专用网络，利用教学平台实时完成监控、录音录像，考站屏幕显示、报时控制、评分数据传输等功能，在考前均进行2～3次测试与演练，保证考试全过程的顺畅。此外，为防止在设备故障或网络系统瘫痪的情况下信息化考评系统无法运行，考站还应为考官准备文件类材料，包括笔、纸版考题、评分标准、评分表等。

考场布置完毕后，由教育处处长和各专业基地教学主任带队检查，查缺补漏，审核合格后贴封条封闭考场。由于OSCE考核涉及场地较多，尽管考生有引导员引导轮转于各考站之间，还应在各考场间设置醒目的导向标志。

2.4 考生考务工作

考试当日涉及考生的考务工作：1)对考生身份进行核实，考生签到后发放个性化考生考序表，考生根据个性化考生考序表可知晓自己的轮转考核时间、地点和顺序；2)为保证考核的公平公正，对于考生自带的有单位标识的工作白衣进行标识遮盖；3)对考生进行考前培训，宣讲考试纪律，放映提前录制好的考试流程视频。由于考生来自不同的培训基地，对考点环境陌生，要求考生按照引导员、报站员指令统一进出考站。

3 总结

合理的流程设计是OSCE顺利完成的基础；一支专业过硬的考务团队是OSCE高效运行的保证，考务人员应熟悉考试规则与流程，明确自己的工作职责内容，并进行模拟预演与排练，每一环节实施均落实到细节。北京协和医院总结过去8年的住培结业考核实践经验，对OSCE考务工作进行了研究改进，建立了OSCE实施标准化流程，取得了良好的效果，同时培养了一批高素质的SP队伍。在实践过程中，结合各专业特点开展了系列研究。

虽然OSCE的实施流程实现了标准化，但考官和标准化病人影响考核结果的人为因素仍存在。为保证考核结果的一致性，考核评分表应尽可能的细化，考官和SP的考前培训应进一步强化，保证考核全过程保持同样的评分或表演标准。考核结束后，对考务人员、考官、SP、考生进行多角度调查，建立完善的反馈机制，对OSCE考务工作进行不断完善。