《温病条辨》运用麦冬撷菁❋

钱琳琳， 马晓北

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700；2.中国中医科学院研究生院,北京 100700)

麦冬始载于《神农本草经》，其味甘、微苦、性微寒，具有养阴润肺、益胃生津、清心除烦之功[1]1811。清代温病大家吴鞠通在其著作《温病条辨》中提出：“麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品。[2]68”麦冬在治疗三焦温热之邪所致的伤阴病证中具有独特功效，为治疗温病过程中阴液耗伤之重要药物。据统计，全书206方中共有30方运用麦冬占据14.6%，另有方后加减5处。又如《吴鞠通医案》308例病案中，有73例运用麦冬占据全书的23.7%，涉及24个病种，共出现183次。可见吴鞠通喜用麦冬，其中如清营汤、增液汤、益胃汤、沙参麦冬汤等自创方剂被后世广泛运用。本文对《温病条辨》中麦冬的配伍运用规律进行探讨，以便同道参考借鉴。

1 吴鞠通对麦冬的认识

吴鞠通认为：“麦冬主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品。[2]68”此条认识源自《神农本草经》。《本经》记载：“主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。[3]19”肺位心胸，胃居中土，在腹中，心肺主人之气血，脾胃乃水谷气血之海，故心腹结气实则为热邪伤及肺胃而致气机不能通达。正如《本草经解》云：“心腹者，肺脾之分；结气者，邪热之气结也。[4]23”故麦冬之凉润能清热邪、通结气、润肺胃。胃属阳明居中焦，喜润而恶燥，邪入阳明多从燥化，燥而不清则实。故《伤寒论》阳明病提纲证以“胃家实”为核心。伤中伤饱即食物不化积于胃腑。《素问·诊要经终论篇》云：“中膈者，皆谓之伤中”[5]271，久积中焦则易化热耗伤胃阴。胃土又为气血生化之源，吴鞠通认为：“十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复”[2]69，故胃阴伤必胃络脉绝，麦冬甘平、微寒、质润能补胃阴以复脉络。土为金之母，胃土不足，水谷精气不能荣于肺，因而肺气亦伤。气血不足则羸瘦，肺金不足则短气。麦冬既能补胃阴又能清肺润肺补肺金之不足。故吴鞠通认为麦冬乃“能补能润能通”，将其发挥运用于《温病条辨》之中。

2 麦冬在《温病条辨》中的配伍应用

2.1 能补

2.1.1 麦冬配伍人参、五味子以补气养阴 《温病条辨》上焦篇第26条云：“手太阴暑温……汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。[2]35”方用人参三钱，麦冬二钱，五味子一钱。生脉散出自《医学启源》，本为治疗肺中伏火、脉气欲绝证，具有补肺中元气不足之功。将其用于治疗暑热耗伤气阴之证，“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也”[2]14。暑为阳邪易出现阳热亢盛之证，且其性升散，易伤津耗气，正所谓：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”[5]351。气泄则腠理不固汗不止，汗愈多则气愈耗，终致气阴两伤。方中人参甘温补气生津，麦冬甘寒益气养阴，配伍酸甘之五味子敛阴止汗，益气生津，三药配伍则可大补元气，酸甘化阴。

2.1.2 麦冬配伍沙参、玉竹以养阴益胃 《温病条辨》中焦篇100条云：“燥伤胃阴，五汁饮主之，玉竹麦冬汤亦主之。[2]116”方用玉竹三钱，麦冬三钱，沙参二钱配伍生甘草，全方滋补胃阴、生化津液用以治疗燥伤胃阴之证。麦冬、沙参、玉竹皆入肺胃之经，其味甘、性微寒，故能甘则能补养胃阴、生津液寒，则能清燥热。亦如《温病条辨》中焦篇第12条云：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。[2]68”方用沙参三钱，麦冬五钱，玉竹一钱五分配伍冰糖、细生地。此方是其用于治疗温病下后阴液耗伤之证，其认为复其阴乃指胃阴而言，因“十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣”[2]68，故以麦冬、沙参、玉竹以养阴益胃，再合生地增强复阴生津之功。麦冬剂量较前有所增加，因其不但耗伤胃阴而且全身津液耗散，故加大剂量同时配伍生地以达到充养血脉、运行全身的目的。

2.1.3 麦冬配伍炙甘草、白芍、阿胶、干地黄以滋阴养血 吴鞠通云：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭。[2]118”故其创制加减复脉汤及其类方(一二三甲复脉汤、大小定风珠、护阴和阳汤等)，为治疗下焦温病肝肾阴虚余邪未尽或水不涵木痉厥之有效良方，意在复其津液，阴复则阳留，即所谓“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”[5]228。《温病条辨》下焦篇第1条云：“脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。[2]118”方中之以麦冬、干地黄甘凉滋阴增液则津可生、血可化；配伍炙甘草、阿胶、麻仁甘平润燥；白芍酸寒敛阴生津，诸药合用则具有酸甘化阴以滋阴养血。

2.2 能润

2.2.1 麦冬配伍沙参、桑叶以润肺胃、清燥热

《温病条辨》上焦篇第56条云：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”[2]47，方用麦冬三钱，沙参三钱，桑叶一钱五分。吴鞠通对治疗燥证有其独特的见解并认为：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火。[2]52”故燥的复气为火，易化热伤津。故吴鞠通在治疗时遵循《黄帝内经》“燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘”[5]493之旨，以辛苦甘寒为法。此为秋燥迁延，不但肺阴受损，胃阴亦有损伤。肺与胃皆喜润而恶燥，且肺乃燥金之脏，易受燥邪侵袭，其病程迁延传至中焦伤及中土，终致肺胃阴伤，症见有干咳少痰或身热之证。并用麦冬、沙参、桑叶共为君药，其中麦冬甘寒入肺胃经，既可滋养肺胃又可润燥生津；沙参亦系甘苦寒之品能养阴清肺，两者合用则加强生津液、清燥热之功，方中又配伍桑叶辛凉宣散专清燥热。

2.3 能通

2.3.1 麦冬配伍生地、玄参，增水行舟以通便 《温病条辨》中焦篇第11条云：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。[2]67”方用麦冬八钱，玄参十钱，生地八钱，此为阳明温病、胃阴不足而津亏便秘之证。本方用大剂量的玄参、麦冬、生地以“壮水之主，以制阳光”，发挥润肠燥以行通便之能[6]。其中麦冬质润入胃经，能补能润能通；细生地甘苦寒，吴鞠通认为“细者，取其补而不腻，兼能走络也”；玄参味苦咸微寒，认为其能“壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干”。三药合用，吴鞠通谓其为“增水行舟之计”[2]68，以补寓通。亦如中焦篇第15条之护胃承气汤、17条之新加黄龙汤、78条之麦冬麻仁汤，亦体现了这种配伍思想。

2.3.2 麦冬配伍生地、玄参、三黄，甘苦化阴利小便 《温病条辨》中焦第29条云：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。[2]76”吴鞠通将小便不利的病机归为三方面，一是膀胱气化无力，二是小肠热结移于膀胱，三是肺气不化，化源不足，即所谓“大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者”[2]76。而温病之小便不利则“无膀胱不开证，皆上游热结与肺气不化而然也”[2]76，故冬地三黄汤为治疗小肠热结与肺气不宣所导致的小便不利。吴鞠通在治疗时提出“惟滋水泻火为急务”[2]77。故以冬地三黄汤甘苦合化阴气，方用麦冬八钱，细生地四钱，玄参四钱，黄连、黄柏、黄芩各一钱。所谓“甘苦合化阴气”主要是指以甘润生津之麦冬、生地、玄参为益水之源，苦寒清热之黄连、黄芩、黄柏为退邪之治[7]。吴鞠通云：“金受火刑，化气维艰，倍用麦冬以化之。[2]77”故重用甘寒之麦冬为君，滋肺阴，助肺之气化，以通利小便[6]；配伍生地、玄参养阴生津助麦冬滋养肺阴，使肺气输布得复，气行则津行；少量配伍苦寒之三黄以散热结，正是体现吴氏之“甘寒十之八九，苦寒仅十之一二”[2]77的用药理念。

2.4 能清

2.4.1 麦冬配伍犀角、竹叶以清心热益心阴 麦冬甘寒能入心经，既能养肺胃之阴又可清心之热。《本草汇言》谓其能“主心气不足，惊悸怔忡，健忘恍惚，精神失守”[8]258。《温病条辨》上焦篇第30条云：“脉虚夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也，手厥阴暑温，清营汤主之。[2]36”本条为温热之邪入营分而心血亏之证。吴鞠通取麦冬清心养阴、安神定惊之用，合犀角、竹叶一同清心泄热凉血，同时配伍生地、玄参以养阴生津。上焦篇第16条中清宫汤治疗太阴温病，发汗过多耗伤心液以致邪陷心包证，出现神昏谵语之重症。此处吴鞠通专取麦冬心，认为其能“散心中秽浊之结气”[2]27，故为臣药，亦是取其能清心热、散热结、益心阴之用。中焦篇第2条减味竹叶石膏汤，治疗阳气过盛耗伤心阴，故以石膏清透阳明之邪，麦冬、竹叶清心热、益心阴[9]273。

2.4.2 麦冬配伍石膏、知母以泻热养阴生津 麦冬与石膏、知母配伍常用于治疗热仍甚、阴已伤之证。麦冬微苦甘寒，能清热润肺胃之阴，亦能清心热，防止热陷心包。石膏、知母亦是取白虎汤之意，以清阳明阳土之热。吴鞠通认为“石膏辛淡性寒，质重而气清轻”[2]144，能“清肺胃之热”[2]24；知母“能清金保肺而治阳明独胜之热”[2]144，与麦冬配伍则能泻邪热保肺胃之阴。《温病条辨》上焦篇第10条云：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加玄参主之”[2]21，方用石膏一两，知母四钱，麦冬六钱，细生地六钱，玄参四钱。全方辛凉与甘寒合法，以清气分热、凉营养血，用于温热病气分热邪未解，营血分热邪已盛之气血两燔证。

3 用药部位

吴鞠通用麦冬有两种方式，一不“去心”全用之，二仅用“心”。吴鞠通认为麦冬连心用能治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，乃能补能润能通之品，单用其心则能“散心中秽浊之结气”[2]16。

明清以前众多著作中皆认为麦冬令人烦，故应“去心”再用，最早见于汉·张仲景《金匮要略》“皆微润抽去心”，后如《本草经集注》《千金方》《太平惠民和剂局方》《本草纲目》皆以麦冬“去心”后用之[10]。而吴鞠通认为麦冬有心才能散结气、补伤中、通伤饱、续胃脉络，其原因有二：一是源于中医的象思维，他认为“麦冬禀少阴癸水之气，一本横生，根颗连络，有十二枚者，有十四五枚者，所以然者，手足三阳、三阴之络，共有十二，加任之尾翳，督之长强，共十四，又加脾之大络，共十五，此物性合人身自然之妙也，惟圣人能体物象，察物情，用麦冬以通续络脉”[2]24。以麦冬生长形态类似于脉络，颗颗相连，能够通达上下四旁，令结解、伤复、绝续。正如《本草衍句》云：“麦冬横生土中，有十二余粒，其中即一心相贯，能横通胃络而补中，故治伤中；能横通胃络而散结，故治伤饱。后人用必去心，大非”[11]502，故麦冬有心才能连通脉络，其妙用全在一心之用；二是以《神农本草经》为本，考察古籍发现麦冬去心令人烦之说源自陶弘景，认为“陶氏惑于诸心入心，能令人烦之一语，不知麦冬无毒，载在上品，久服身轻，安能令人烦哉！”[2]24。且现代临床应用麦冬常是连心使用，并未发现有令人心烦的作用。

4 用量特点

在《温病条辨》配伍运用麦冬的方剂中，可将其用量特点分为以下三个层次：一是配伍用于增液生津、甘苦化阴则重用至6～8钱，如增液汤、冬地三黄汤；二是配伍用于清热养阴润燥则用至3～5钱，如清宫汤、清营汤、益胃汤、加减复脉汤；三是配伍用于益气养阴则用至2～3钱，如生脉散、护阳和阴汤(见表1)。

表1 应用麦冬方剂及用量统计比较(1钱≈3.73[12]124)

5 结语

综上所述，吴鞠通在《温病条辨》中将麦冬作为治疗温热病阴液耗伤的重要药物，与他药配伍不但“能补能润能通”而且还“能清”。与人参、五味子配伍以益气养阴，与沙参、玉竹配伍以养阴益胃，与炙甘草、干地黄、白芍、阿胶配伍以滋阴养血，与沙参、桑叶配伍以清燥热润肺胃，与生地、玄参配伍则能增水行舟以通便，与生地、玄参、三黄配伍以甘苦化阴利小便，与犀角竹叶配伍以清心热益心阴，与石膏、知母配伍益泻热养阴生津。但值得注意的是，临床运用麦冬剂量不同，发挥的功效也有差异，如增液汤中麦冬应重用之，“但非重用不为功”，故在临床应用时应细细斟酌方可用之。