我国互联网+医疗服务的优化研究*——基于复杂适应系统理论

付硕雄，陈皓阳，赵海静，莫雯茜，时亚楠，张新平,△

(1.华北理工大学管理学院，河北 唐山 063210；2.河北医科大学医教协同与医学教育研究中心；3.河北省人民医院；4.河北医科大学研究生学院)

2015年7月，国务院印发《关于积极推进互联网+行动的指导意见》，提出开发在线医疗卫生新模式，要求推动医疗信息跨机构、跨地区的互联互通，保障在线预约诊疗、诊断信息查询、医疗费用交付、药品供应的便捷可行，聚焦智慧养老服务，充分发挥互联网的优势，这是从国家层面首次提出将互联网与医疗卫生行业结合，标志着传统医学诊疗路径的格局被打破。随后在2018年，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局制定了《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》三项政策，对互联网医疗机构的门槛准入、申请流程、人员和仪器配备、机构监管等作出了详尽的说明，互联网+医疗进一步规范[1]。2019年底新冠肺炎席卷世界多国，线下医疗的艰难性和风险性推动了互联网+医疗继续发展，网络就医注册用户数量突飞猛进，移动医疗在我国医疗方式中逐渐占据了一席之地。不过互联网+医疗仍存在一些不足，因此需要理清互联网+医疗的相关主体和运行过程，多方位全面查找影响因素并进行干预，才能保证互联网+医疗政策的深入推进。

1 互联网+医疗服务的现状

互联网+医疗属于当前国家重点关注的医疗卫生领域改革项目，它是互联网在医疗行业的新应用，随着科学技术的不断发展，已经由一开始网络挂号、在线问诊的单纯性功能平台转化为囊括了在线挂号、预约门诊、疾病咨询、远程医疗、医疗信息查询、电子患者档案、电子处方、健康教育等多种形式健康医疗服务的综合体。通过检索国务院和国家卫生健康委员会官方网站，共检测到27条有关互联网+医疗的政策文件，主要涉及互联网+医疗发展指引、互联网+医疗具体实施方案、在线医疗的监管及网络支付相关问题这四个维度[2]。服务开展方面，截止到2020年，我国互联网医院数量已达到577家，较2018年的100多家有了明显的增幅，且诊疗范围已覆盖肝病、肾病、糖尿病、中医等多病种学科领域，多家民营企业将业务发展放在互联网医疗上，投入了大量资金，开创了多种运营模式，例如以“阿里健康”创建了电商医药模式、“春雨医生”发明了在线问诊模式、“九安医疗”推行健康监测管理模式等。

凭借互联网在线医疗服务平台，我国居民的就医过程更加高效和便捷，突破了地域和时间的制约，节省了排队等候时间。然而，互联网+医疗在给人们带来便利的同时，自身还存有一定的改进空间，具体来说包括：(1)网络医院人才缺乏[3]。当前大部分医学人才仍注重传统诊疗方式，希望在培养后到线下的医院工作，线下医院的医师平时工作时间长，下班后没有精力再进行网络问诊，这就导致互联网医院缺乏相应的人才，从而影响网络医疗的效果。(2)医疗信息的安全性问题[4]。传统医院由于网络技术的不成熟，缺乏互联网医疗平台的建设能力，需要委托相关的专业技术公司帮忙设计，可能会存在医患信息泄露或出现错误的医疗信息的情况，这会加剧医生与患者之间的矛盾。

互联网+医疗虽然存在短板，但它作为医疗方式的良好补充，可以在当今快节奏社会中发挥重大作用，复杂适应系统理论的核心思想是通过研究系统内部个体行为转变来推动系统整体优化，本文旨在依托复杂适应系统理论来优化互联网+医疗服务，首先要证明线上医疗服务系统符合复杂适应系统的评定标准，随之需构建互联网+医疗复杂适应系统的运行模型，明确系统主体及运行程序，最后借助复杂适应系统的刺激—反应模型搜寻影响主体的环境因素，罗列该服务的薄弱点，在此基础上提出针对性的建议，优化和完善互联网+医疗的服务和流程，提高网络医疗服务的效率和质量。

2 复杂适应系统理论与互联网+医疗

复杂适应系统(CAS)理论最早由美国的霍兰教授于1994年正式提出，他认为在一个由一系列具有适应性的智能个体组成的系统中，智能个体可以与环境、其他实体进行信息和物质的交互作用，并且在交互过程中不断学习、积累经验，最终改变自身和组织的行为方式和结构，从而推动整个系统的演化和优化。该理论强调是智能个体的适应性导致了系统的复杂性，智能体具有目的性、主观能动性、活动能力和动态适应性，系统的评定标准主要包括“四特征”和“三机制”，“四特征”指聚集、非线性、流、多样性，“三级制”是标识、内部模型、积木，具体含义见表1所示[5]；基本机制是刺激-反应模型，即根据If/Then规则，通过改变某因素来影响最终效应。

表1 复杂适应系统模型的评定标准

2.1 互联网+医疗系统的聚集

在互联网+医疗系统中，主体包括医疗服务供给方、需求方、宣传机构、管理部门等，就医疗服务供给方来说，涵盖了各级互联网医疗机构、不同药品和器械供应商，互联网医疗机构又由各级医院的不同科室医务人员结合而成，药品供应商由医院药房、定点零售药店组成；关于需求方，包含了患者和潜在病患；管理部门则包括国家和各级卫健委、卫生行政部门等的统领监管，又纳入了网络信息安全监管部门的共同治理；宣传机构主要由报纸、电台广播、电视广播、互联网媒体等媒介组成。

2.2 互联网+医疗系统的非线性

互联网+医疗包含主体较多，影响因素也较多，最终效果是多种因素复杂性交互的作用。如果有关行政机构对线上医疗的监管认真负责，线上医师药师的选拔符合标准规定，药品供应商配送及时，大众和官方媒体对该医疗服务方式的宣传到位，那么群众就会对互联网+医疗产生很深的印象，当有需求时选择使用，相反，若行政机构监管不力，网络医师能力不足，药品配送不及时，媒体的相关报道较负面，那么互联网+医疗必然不会受到广大患者的关注和重视，不能发挥应有的作用。

2.3 互联网+医疗系统的流

在互联网+医疗中，节点是医生、患者、药品供应商、卫生行政部门、舆论媒体、法律部门、网络科技公司、医保部门等，他们之间的流主要包括政府颁布的政策、医患之间交流的、各媒体宣传的信息流、患者付费和医保报销的资金流、科技公司提供的技术流，药品和器械供应商派送的物质流，通过这些资源的流通，复杂适应系统才得以正常运行。

2.4 互联网+医疗系统的多样性

在线上医疗中，医生主体的任务是诊断，帮助患者从疾病痛苦中恢复出来，媒体的任务是加强对互联网+医疗的宣传，使得该方式在日常生活中能够被更多人使用，卫生行政部门的职责是维持好线上医疗的良好环境，不同的部门目的是多样性的；此外，同一部门的主体也在不断适应的过程中形成多样性的行为方式，例如年轻人更容易上手和运用互联网+医疗进行在线咨询，所以在以后的就诊中首选会尽量选择线上询问，而老年人对手机和互联网操作不熟练，在以后的就诊中会首选线下的医院。

2.5 互联网+医疗系统的标识

在互联网+医疗系统中，各级卫健委、卫生行政部门、网络信息安全监管部门进行聚集是因为要维持线上医疗的和谐环境，负责监督和管理，严守流程标准和信息安全；各科室、各医院的医生、药品供应商进行聚集的标识是为了通过提供某种服务来治愈患者；报刊、电视、网络新媒体的聚集是要通过各渠道的宣传让人们了解互联网+医疗，正是因为标识，主体才能聚集成更高层次的主体。

2.6 互联网+医疗系统的内部模型

当线上医生遇到患者的不同疾病描述时，会根据病情提供不同的诊疗方案，随后进行病情访问，药品供应商会根据医生开具的电子处方进行药品配送，患者要按照医生和药师的建议进行服药，根据药店的要求支付药费，医保部门根据药品种类和价格进行报销，当医疗服务过程中出现问题时，监管部门要根据具体情况开展调查，做出不同的处理措施，这些主体面对不同情况而表现出的特定行为举措，就是内部模型。

2.7 互联网+医疗系统的积木

通过边界分析，我们可以找出互联网+医疗系统的构成主体主要包括：政府部门、卫生行政部门、网络信息安全监管部门、法律部门、医生、患者、各级医院、科技网络公司、医保部门、药品供应商、新闻媒体。

通过对“四特征”和“三机制”的概念剖析，对互联网+医疗进行分析，充分证实线上医疗服务系统属于复杂适应系统，因此可以构建出系统运行机制图。

3 互联网+医疗复杂适应系统构建

如图1，根据复杂适应系统理论构建出互联网+医疗服务系统，并梳理了运行机制，下面按照主体功能划分进行介绍。(1)服务提供者。各级医院作为载体开创互联网医院，同时也是自身医院的品牌和规模扩张。医生为互联网医疗平台提供了人才资源、专业的诊断、医药技术和服务，平台可为其提供工作机会，带来工资收入。(2)服务需求者。患者作为平台的使用者，不断地使用并开拓互联网医疗市场，在就诊过后获取医师和药师的建议，支付医疗费用，采取下一步治疗行为。(3)管理部门。政府部门作为国家层面的领导机构，对整个过程颁发政策提供指导性意见，合理地投入国家财政资金，带动平台的建设，互联网+医疗的良好运行反过来体现了政府的领导和规划能力，丰富了成绩。医保部门在平台上进行药物和医疗费用的报销，网络平台为医保部门的工作提供了新的工作方式。卫生行政部门主要负责互联网医院、医生、软件APP的准入和运行过程中存在的问题，保证按照国家的规范标准实行。法律部门主要负责研制关于互联网+医疗的法律法规，明确规定错误行为及处罚条例，消除线上医疗的不正之风。网络信息安全监管部门主要对平台信息进行监督和管理，防止患者的隐私信息、医生的个人信息被泄露，同时对社会媒体的报道验证真伪，营造真实和谐的互联网信息环境。(4)参与部门。药品供应商会根据平台上医生的处方进行药品配送，告知患者用药注意事项，患者服药一段时间后还要进行病情的跟踪调查，平台为药店增添了全新的销售渠道和经营模式。网络科技公司是平台的主要构建者，保证平台的正常运行，同时获得了相应的报酬，随着平台的推广，公司的业务也会有所增长。社会媒体抓住互联网+医疗这个热点政策，通过不同渠道广泛传播该医疗方式，在公众心理留下深刻印象，带动互联网医疗发展。

图1 互联网+医疗服务复杂适应系统运行机制

4 互联网+医疗复杂适应系统优化

4.1 互联网+医疗与刺激-反应模型

刺激-反应模型由环境因素、探测器、If/Then规则集合、效应器组成，探测器即互联网+医疗服务的主体，效应器指主体的行为，在该系统中，环境作为自变量刺激探测器，主体可对多种环境刺激分门别类，提取出有效的信息，通过If/Then规则加工干预，改善主体行为，进而实现系统优化[6]。通过对互联网+医疗服务环境的综合分析和划分，本文认为影响该复杂系统的环境因素有6类，分别是政策环境、安全环境、技术环境、法律环境、经济环境、社会环境[7]，于是构建出互联网+医疗服务刺激-反应模型，如图2所示。

图2 互联网+医疗服务系统刺激-反应模型

4.1.1 政策环境。国家政策是一项医疗模式推行的“开山斧”，决定了未来医疗的发展方向和趋势。自2015年以来，我国高度重视互联网信息技术与医疗服务的紧密结合，总计出台19项政策文件，上架平安好医生、春雨医生、微医等多种医疗APP,2020年新冠肺炎疫情爆发期间，国家相继印发《国家卫生健康委办公厅关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》等政策，总体来说政策环境良好，不过仍存有一些分歧，譬如互联网+医疗是否可以开通线上首诊，国家卫健委规定线上医疗只可进行复诊，而发改委和网信部却在出台的文件中主导互联网首诊，政策意见大相径庭，医疗机构的执行易出现混乱。若统一政策标准，那么可以规范政策客体的行为[8]。

4.1.2 安全环境。安全包含信息安全、诊疗安全、药品安全三方面，如今网络时代互联网诈骗、盗取个人信息等犯罪手法逐渐出现，人们越来越关注个人隐私信息，使用互联网问诊，患者的个人信息、咨询信息均会保留在线上平台中，院方有责任保护患者信息不泄露；无论是线上首诊制还是复诊制，互联网医生的技术水平要等于甚至优于线下医师，因为缺乏相应的检查，对诊疗提出了更高的要求，互联网医师的准入门槛应有所提升；药品是治疗患者的大概率方式选择，其质量安全一定要得到保障，医嘱及用药通知必须透明无误。保护用户个人隐私，医务人员具有高超水平，药品质量合格，互联网+医疗服务才能建立较高的可信度。

4.1.3 技术环境。互联网的优势是可长时间储存大量数据资料，能够快速查阅有效信息，然而现在的线上医疗平台独立运营，每个APP软件的信息不互通，患者的就诊全过程无法完全体现，线下医疗机构的医疗信息系统同样是独立的，造成各医疗机构之间形成“信息孤岛”，甚至同一家医疗机构的线上平台数据与线下医院信息也不同步，这不利于个人健康档案的形成、病历的汇总和人口流行病学调查[9]；就可穿戴设备而言，当前已获得的权限是记录患者相关的健康信息，不能进行分析提出建议。如果推动技术创新，搭建交汇平台，就能实现医疗信息互联互通，对患者的病史一目了然。

4.1.4 法律环境。虽然我国互联网+医疗服务正推行得如火如荼，但配套的法律法规仍未系统形成，关于线上医疗人员的准入、资格审查、药品器械的监管、医疗电子信息的保密等都存在法律缺失，其次，互联网医疗纠纷问题也未制定出很好的解决方法，究其根源，法律监管部门主体、职责不明确，存在工作覆盖和工作漏洞，容易监管不到位，凸显了线上医疗的风险[10]。希望有关部门尽快制定互联网+医疗服务的相关法律法规，完善我国法律体系。

4.1.5 经济环境。一方面，我国凭借医保基金有效缓解了人们“看病贵”的难题，更是在2020年《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》中明确指出互联网医保支付方式和范围，将线上交易与医保对接，诊疗支付更加便捷。另一方面，线上医疗的医务人员分为全职和兼职，薪酬收入应合理规定，留住线上人才。要是能够合理扩大医保范围，尽可能提升线上医务人员的工资奖金，人们的财富水平就会有所提升。

4.1.6 社会环境。广大患者群众线下诊疗的历史悠长，关于自我健康的保护意识也逐渐增强，对新兴的线上医疗会保留一些顾虑和不信任，担心医生水平不高、诊疗效果受限、资金和隐私泄露，还有一些中老年患者对线上医疗不熟悉甚至从未听说，导致线上医疗的发展受阻。通过借助社会媒体的帮助，对互联网+医疗服务和医务人员进行宣传，有利于该模式的有效运行。

4.2 关于互联网+医疗服务的优化建议

4.2.1 主管部门。(1)各级卫生健康委员会、发改委、网信办、工信部、市场监督管理局等多部门均与互联网医疗密切相关，在颁布政策时，尤其是涉及到多部门联合制定政策时，应统一口径，综合考虑本部门与其他部门的职责范围，及时沟通和修改，保证印发的政策文件顶层设计一致，“第一个吃螃蟹”要经过合理商议后实行。(2)国家政府应针对互联网+医疗缺乏的人员管理、药品管理、科技管理、医疗纠纷管理等问题，研制出规范的标准，同时对执行监督部门作出说明，明确监管主体和监管职责，严格落实主体责任，强制性健全互联网医疗服务体系。(3)增加对互联网+医疗的财政投入力度，并鼓励社会资本的融入，创新远程医疗、可穿戴设备等业务机制，不断优化和扩张互联网+医疗的服务范围，开发出新运营模式。(4)尽可能将慢性病和其他疾病的医保报销范围进一步扩大，健全收费政策，使得有能力诊疗的疾病都可以在线上进行报销，简化报销付费流程，在线上支付时直接抵消部分费用，用户只缴纳自费部分[11]。

4.2.2 医务人员。(1)严格把控线上医师和药师的准入门槛，积极邀请技术高超的线下医师进行线上出诊，认真审查医务人员的资格资质，安排合理有度的考核方式和考试内容，待考验通过后才能上岗。(2)对线上医务人员进行激励，互联网医疗作为线下医疗的辅助模式，医务人员同样会偏向于实体医院上班，为了诱导更多人才加入到互联网医疗中，可提升线上人员的收入水平和福利待遇，兼职人员可得到多份补贴，或者到线上医疗服务的人员可获得评优优先资格。

4.2.3 社会机构。(1)医院或线上医院创建方可委托网络科技公司进行互联网医疗平台的设计和构建，完善储存信息保护机制，切实保护用户的个人信息不泄露；之后对信息的共享机制进行研发，打破各医疗机构之间的“信息孤岛”，促进各医疗平台的信息融合，有利于形成个人病历档案，在收集和处理突发公共卫生事件相关信息中发挥重大作用；此外，对于互联网信息数据可加工组合，建立起应对各疑难杂症和突发公共卫生事件的方案处理库，方便各医疗机构借鉴。(2)借助电视、广播、互联网、报纸等传播媒介大力宣传互联网医疗和线上医务人员的良好形象，提升线上医师和药师的社会地位，令患者了解其真正水平，对于不太擅长使用互联网+医疗的患者，可通过说明视频、图片海报等方式介绍使用流程，加强服务受众度。(3)药品和医疗器械供应商应严格检查自身的产品是否合格，制定严格的检验程序和标准，保证产品的安全性，并建立产品溯源码，可查询到产品的流向和出厂，以便后期的追踪和落责[12]。

5 小结

通过明晰互联网+医疗的定义、问题、应用现状，在“四特征”和“三机制”的基础上，证实了互联网+医疗属于复杂适应系统，构建出互联网+医疗服务系统运行机制和系统刺激-反应模型。鉴于此，本文认为当前互联网+医疗的关注点放在主管部门上，重点统一政策顶层设计，查漏补缺相关法律法规，加大模式建设投入，并根据实际情况调整医保支付范围和方式。同时要严格把握线上医务人员的准入门槛，采取激励措施推动更多人才加入到互联网医疗团队中，随之网络科技公司要尽快开发信息保护和互联技术，药品和器械公司确保出厂产品的安全，社会媒体合力宣传互联网+医疗信息，最终达到各个主体的高效，实现整个系统的良好运行。使得互联网+医疗成为打破时间和空间限制的最优辅助医疗模式，切实做好智慧医疗的重要组成部分。