升结肠恶性腹膜间皮瘤一例

林嘉恒，劳学军

暨南大学附属第一医院肝胆外科，广东 广州 510000

恶性腹膜间皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma，MPM)是一种来源于腹膜上皮或间皮组织的恶性肿瘤，几乎无敏感和特异的临床表现、实验室指标及影像学特征。诊断恶性腹膜间皮瘤的金标准是病理学及免疫组化，导致该病早期难以发现，且容易误诊，确诊时多为晚期[1]。本文报道1 例我院2019 年10 月收治的MPM 患者，并对既往文献进行综述，旨在提高对MPM 的认识，以便提高对MPM的诊治水平。

1 病例简介

患者女性，65 岁，因“贫血1 个月余”，当地医院行输血等对症治疗后，行全腹CT、MRI(图1)检查，提示升结肠占位性病变，肠镜及病理提示结肠恶性黑色素瘤。患者为求进一步明确诊断及治疗于2019年10 月28日入住暨南大学附属第一医院肝胆外科。患者1个月前无明显诱因出现头晕症状，休息后可缓解，无头痛，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适，精神、饮食、睡眠差，二便正常，近期体质量无变化。

图1 MRI增强扫描示两个软组织肿块，强化不均匀

入院后腹部查体提示右肋下及右下腹各可触及一肿块，均约4 cm×4 cm，质韧，可推动，未与周围明显黏连；实验室检查：血红蛋白82 g/L(当地医院已行输血治疗)，血小板：458×109/L，CA-125：70.2 U/mL(正常值0～30 U/mL)，CA-153：56.78 U/mL(正常值0～31.3 U/mL)，潜血试验：弱阳性，余未见明显异常。我院肠镜提示：回盲部正常结构消失，回盲部以上正常结构消失，可见一宽基隆起肿物，环1/2壁生长，表面凹凸不平，充血水肿，大小约3.5 cm×2.5 cm，内镜诊断结肠癌。活检免疫组化：P-CK(+)，CK20、HMB-45、CEA、CDX-2、CD34、CD68、CD138均阴性，Ki6780%，符合回盲部低分化癌。患者自述于1980年曾行小肠肿瘤切除术，具体不详。患者当时诊断考虑为升结肠癌合并肝转移可能。于2019年11月07日在全麻下行右半结肠切除术，术中肝脏、盆腔内未见肿大转移性结节。肿块位于肝曲及距回盲部3 cm结肠，各约5 cm×4 cm及4 cm×3 cm大小，两肿物呈哑铃状(图2A)，质地硬，肿物未充满肠腔，周围可见数枚肿大淋巴结。切除病变肠段及肿大淋巴结。术后病理(图2B、2C)镜下见肿瘤由大量的上皮样细胞组成，排列成管状乳头状或成片分布，核分裂像易见，可见脉管内瘤栓。免疫组化：Calretinin (+)，D2-40 (+)，WT-1 (+)，CK7 (少量+)，p40(-)，CK8(+)，TTF-1(-)，Vimentin(-)，PAX-8(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD10 (-)，CD117 (-)，Ki-67 约70% (+)。符合恶性间皮瘤(上皮型)。肠周脂肪组织见淋巴结9 粒，其中3 粒可见肿瘤转移(3/9)，最终诊断为恶性腹膜间皮瘤(上皮型)。实体瘤精准用药基因检测提示可能敏感性较高的化疗药为蒽环类、甲氨蝶呤、培美曲塞。根据临床经验、文献报道及患者意愿，最后选用全身化疗方案为培美曲塞+吉西他滨+顺铂。

上述化疗方案4个疗程后复查，患者一般情况好，术前贫血状态明显好转。肿瘤指标均降至正常水平，当地医院复查腹部CT、MRI(图3A、3B)提示右半结肠处未见肿瘤复发征象，但可见肝4段小结节、肝右叶边缘梭形结节，性质未定，未排除转移瘤可能。3个月后再次复查腹部CT 及MRI(图3C、3D)肝脏病灶数目及范围大致同前，其他检查未见异常。患者共行8次化疗，现一年后随访，肝区占位基本同前，患者一般情况好。

图3 术后复查影像学资料

2 讨论

恶性腹膜间皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma，MPM)是一种临床上比较罕见的起源于腹膜和胸膜等的侵袭性肿瘤。最早由MILLER 等[2]报道，在1950 年以前全球范围内均很罕见。近70 年来，MPM的发病率在全球范围内呈上升趋势，国内暂未见大型病例统计。1995—2015年统计美国每年新发的恶性间皮瘤大约有3000 起，胸膜间皮瘤比MPM 更常见[3]。该病病因未明，多数学者认为与石棉接触是腹膜间皮瘤引起的主要原因，HABER 等[4]进行了大规模的研究，发现约80%的患者具有石棉接触史，但这些患者对石棉的接触史表示否认。MPM在病理组织学上分为上皮型、肉瘤型和混合型三型，后两者较为少见[5]。目前腹膜间皮瘤的诊断主要依靠腹腔镜、腹水细胞学检查和开腹手术等方式行病理活检[1]。

治疗方面，MPM 的治疗也是以手术为主的综合治疗，如肿瘤细胞减灭手术(cytoreductive surgery，CRS)，其是一种以切除所有可见的肿瘤为目的的外科手术应用于MPM患者[6]。文献报道培美曲塞联合顺铂或卡铂被认为是腹膜间皮瘤的标准一线全身治疗方法[7]。此外，局部化疗加高温腹腔化疗(regional chemotherapy with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)和常温腹腔长期化疗(normothermic intraperitoneal chemotherapy long-term，NIPEC-L-T)也被有效地应用于MPM 患者。在没有CRS 和HIPEC 的情况下，MPM 患者的中位生存期约为1 年。许多研究报道CRS 和HIPEC 联 合 治 疗 的 中 位 生 存 期 为3～5 年[6]。HUNG 等[8]认为间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)重排是腹膜间皮瘤的一个新的发病机制，有望用于靶向治疗。近几年程序性死亡受体1(PD-1)和细胞毒性T淋巴细胞抗原4(CTLA-4)的免疫治疗在多种肿瘤治疗中取得让人眼前一亮的疗效[9]，使得免疫治疗也有望参与到MPM的综合治疗中。

通过本报道及文献复习，对于出现贫血，腹部肿物的患者在考虑结肠恶性肿瘤的同时也应考虑MPM的可能。尽早取得肿瘤细胞学检查的结果有助于制定完善的治疗方案，同时减少对罕见病早期的漏诊、误诊率。