甲氨蝶呤联合免疫吸附治疗类风湿关节炎的疗效及对患者血清抗CCP抗体、抗MCV抗体和EOS水平的影响

姜敏，李晓明，任燕，程国华

西安市第五医院风湿免疫科，陕西 西安 710082

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种全身性免疫性疾病，是继“癌症、心脑血管疾病、糖尿病”三大杀手之后的又一棘手的社会公共卫生问题，其死亡率基本为零，但致残率极高[1-2]。临床表现为多处关节对称性、间歇性、反复性肿痛，可引发关节炎和关节外病变，甚至导致软骨破坏，引起关节僵硬变形，造成残疾，若不及时采取有效治疗手段会严重影响患者日常生活[3]。目前临床尚无RA的根治方法，主要以控制病情进一步发展为治疗方向。抗炎类药物是临床常用药，但在控制病情的同时会造成不可逆性关节破坏，且针对RA类反复发作性疾病，需要长期用药方可见效，药物副反应大，会对患者身体造成巨大伤害[4-5]。因此，亟待寻求更加安全可靠的治疗方案以期提高RA患者的治疗效果。研究表明，免疫吸附治疗RA 疗效确切，但该法需要联合药物治疗才可发挥长期稳定病情效果[6-7]。为此，本研究对RA 患者采用甲氨蝶呤联合免疫吸附治疗，旨在观察其临床治疗效果，并探讨其对患者血清抗环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide，CCP)抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白(mutated citrullinated vimentin，MCV)抗体和嗜酸性粒细胞(eosinophil，EOS)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西安市第五医院2017 年1月至2020年8月收治的106例类风湿性关节炎患者为研究对象。纳入标准：①患者临床表现符合类风湿性关节炎诊断标准[8]；②无认知或精神障碍者；③无药物禁忌者；④患者及家属知情并同意参与本研究。排除标准：①合并重大肿瘤疾病者；②合并受累关节感染及外伤手术史致关节畸形者；③治疗依从性差者。采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组53 例。对照组患者中男性17 例，女性36 例；年龄33～68 岁，平均(49.21±9.59)岁；病程4～12 个月，平均(8.05±2.14)个月。观察组患者中男性19例，女性34例；年龄32～71岁，平均(51.19±9.09)岁；病程5～10个月，平均(7.95±2.64)个月。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组患者口服甲氨蝶岭(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5 mg×16 片/盒)，初始剂量7.5 mg/周，第2 周剂量调整为10 mg/周，随访6周，若有患者出现活动性病变剂量增加至12.5 mg/周，共治疗12 周。观察组患者在此基础上行免疫吸附治疗，具体方法：采用RA免疫吸附柱(HA280 全血吸附)进行动脉血流吸附，吸附后血流由肘静脉回输入患者体内，每隔2 d一次，每次治疗平均时间约为120 min，共治疗3次。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 ①临床症状：于治疗前后记录两组患者的晨僵时间，并采用4 级标准计分法评估其关节肿胀、关节疼痛、屈伸不利情况，0 分为无症状，1 分为轻度，2 分为中度，3 分为重度[9]。分数越高，说明临床症状越明显。②血清CCP 抗体、MCV 抗体和EOS 水平：于治疗前后抽取两组患者空腹外周静脉血5 mL，使用I2000 全自动化学发光免疫分析仪(CLIA)检测抗CCP抗体、抗MCV抗体水平，使用全自动血细胞分析仪(ABX PENTRA DX120)检测外周血EOS含量。③不良反应：记录两组治疗期间出现的不适症状。

1.4 疗效判定[10]受累关节的晨僵、肿胀、疼痛情况显著缓解为显效，受累关节的晨僵、肿胀、疼痛情况基本缓解为有效，受累关节的晨僵、肿胀、疼痛情况无好转或加重为无效。总有效率=[显效(例数)+有效(例数)]/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0 软件对研究数据进行处理分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组内比较行配对样本t检验，组间比较行独立样本t 检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的临床症状比较 治疗前，两组患者的晨僵时间、关节肿胀、关节疼痛、屈伸不利比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的晨僵时间、关节肿胀、关节疼痛、屈伸不利评分均降低，且观察组晨僵时间明显少于对照组，关节肿胀、关节疼痛、屈伸不利评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的临床症状比较(±s，分)

表1 两组患者治疗前后的临床症状比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别对照组观察组t值P值例数5353治疗前65.59±2.4264.76±4.151.2580.211治疗后52.22±2.43a 47.11±3.36a 10.9820.001治疗前2.75±0.622.96±0.581.8010.075治疗后1.88±0.26a 1.21±0.18a 15.4240.000治疗前2.75±0.512.85±0.451.0700.287治疗后1.56±0.21a 1.11±0.15a 12.6940.000治疗前2.01±0.491.99±0.390.2320.817治疗后1.44±0.28a 0.97±0.22a 9.6090.000晨僵时间(min) 关节肿胀 关节疼痛 屈伸不利

2.2 两组患者治疗前后的抗CCP 抗体、抗MCV抗体和EOS水平比较 治疗前，两组患者的抗CCP抗体、抗MCV 抗体和EOS 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的抗CCP 抗体、抗MCV抗体和EOS 水平均下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的抗CCP抗体、抗MCV抗体和EOS水平比较(±s，分)

表2 两组患者治疗前后的抗CCP抗体、抗MCV抗体和EOS水平比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别对照组观察组t值P值例数5353治疗前88.19±30.4287.56±31.150.1050.916治疗后63.22±3.43a 57.11±2.36a 10.6840.001治疗前76.75±21.2276.06±20.180.1720.864治疗后53.58±7.06a 42.31±8.08a 7.6460.000治疗前2.13±0.562.01±0.261.4150.160治疗后0.91±0.19a 0.72±0.12a 6.1550.000抗CCP抗体(U/mL) 抗MCV抗体(U/mL) EOS(%)

2.3 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为88.68%，明显高于对照组的73.58%，差异有统计学意义(χ2=3.944，P=0.047＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较(例)

2.4 两组患者的不良反应比较 两组患者均无严重不良反应，对照组患者主要出现恶心呕吐、头痛不良事件，观察组患者主要是头痛，两组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.338，P=0.247＞0.05)，见表4。

表4 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

RA是一种与遗传、环境、细胞、病毒、性激素及神经状态等因素密切相关的自身免疫疾病，其临床表现为滑膜慢性炎性病变，特征是手、足、腕等小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可导致关节畸形及功能丧失，严重影响患者生活质量，并给家庭和社会带来沉重负担[11]。目前临床上还没有根治类风湿性关节炎的有效措施，主要通过减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能来达到治疗目的[12-13]。药物治疗是临床常用的方法，但单独用药治疗周期长、见效慢，往往需要加大用药剂量才可以稳定病情，加之药物的副作用，长期使用在一定程度上增加了不良事件的发生，影响患者恢复[14-15]。免疫吸附疗法是近几年出现的一种血液净化技术，是通过将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质与吸附材料结合制成吸附剂，选择性或特异地清除血液中的致病因子，从而达到净化血液、缓解病情的目的[16-17]。相关研究显示，免疫吸附疗法对RA患者疗效肯定，配合药物治疗对RA效果更佳[18-19]。

研究结果显示，治疗后观察组晨僵时间明显少于对照组，关节肿胀、关节疼痛、屈伸不利评分明显低于对照组(P＜0.05)，提示甲氨蝶呤联合免疫吸附治疗能有效缓解RA患者临床症状。可能因为一方面甲氨蝶呤可以通过抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制胸腺嘧啶合成，减少中性粒细胞趋化，对炎性因子的释放起到一定抑制作用，从而发挥减轻炎症及改善骨质破坏的作用；另一方面免疫吸附法采用体外循环方式，利用抗原抗体类免疫反应或吸附材料作用去除血浆中相关致病因子，从而减少类风湿类因子释放，达到缓解临床症状的目的。抗CCP 抗体是一种含瓜氨酸氨基酸残基的蛋白，抗MCV抗体是存在于RA患者血液中的一种自身抗体，相关研究证实两者对RA 早期诊断具有较高的灵敏度及特异性，在炎症刺激下抗CCP抗体和抗MCV 抗体分泌增加[20-21]。EOS 是白细胞的组成部分，可以通过释放颗粒中的内容物，引起组织损伤，促进炎症进展[22]。研究结果显示，治疗后观察组抗CCP 抗体、抗MCV 抗体和EOS 水平明显低于对照组(P＜0.05)，表明甲氨蝶呤联合免疫吸附治疗能减少炎症相关指标的释放，进一步减轻炎症反应。原因分析为抗CCP抗体、抗MCV抗体和ESO在RA患者在炎症介质刺激作用下大量释放，而免疫吸附柱能特异性吸附和清除滑膜炎症相关免疫复合物，使滑膜炎症消失，抗CCP 抗体、抗MCV 抗体和ESO 分泌减少。另外，研究结果还显示，采用甲氨蝶呤联合免疫吸附治疗未出现严重不良反应，且治疗总有效率高于单纯甲氨蝶呤治疗(88.68% vs 73.58%，P＜0.05)，提示甲氨蝶呤联合免疫吸附治疗RA安全有效。

综上所述，甲氨蝶呤联合免疫吸附治疗能降低RA 患者血清抗CCP 抗体、抗MCV 抗体和ESO 水平，缓解炎症反应，减轻临床症状，对RA治疗安全有效。