自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗现状

李孝成 综述 刘佳 审校

广西柳州市人民医院血管外科，广西 柳州 545001

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissection，SISMAD)是指孤立存在的肠系膜上动脉夹层，发病机制为由不同因素导致肠系膜上动脉内膜开裂，高压的动脉血液从肠系膜上动脉内膜裂口进入动脉中膜，使中膜分离，造成动脉内膜与中外膜之间产生一个假腔，从而肠系膜上动脉管腔呈现出真假两腔的状态[1]。其典型临床表现为突发的上腹部剧烈疼痛，急性期会导致小肠严重缺血缺氧甚至坏死，在慢性期会引起肠系膜上动脉管腔狭窄致肠道慢性缺血缺氧而出现腹痛等症状，甚至形成动脉夹层瘤样扩张引起破裂大出血危及生命。SISMAD 是血管外科非常罕见的动脉疾病，流行病学研究资料非常不充分，导致难以获得准确的真实发病率，文献报告尸检统计人群发病率仅仅为0.06%[2]，既往文献报告病例数目极少，至2012 年，全球报道SISMAD 总例数不超过260 例，近年来随着增强CT 的普及，SISMAD的检出率明显提高，关于SISMAD 的报道有增多趋势[3]。目前临床上对于SISMAD 的主要治疗方法有内科保守治疗、腔内治疗及开放外科手术，然而对于SISMAD 尚无统一的治疗规范，未达成共识。本文将SISMAD 的治疗现状综述如下：

1 内科保守治疗

在早期对于SISMAD 的治疗主要采用开放手术的方式，但开放手术创伤大，并发症发生率高，其治疗效果也欠理想。之后随着对该疾病认识的逐渐加深，并发现对于绝大部分SISMAD 患者采用保守治疗的方式就可以取得较为满意的治疗效果，所以采用开放手术治疗的SISMAD患者越来越少，目前文献报道对于SISMAD 的主流治疗方式为内科保守治疗[4-5]。内科保守治疗是SISMAD患者所有治疗的基础，其内容主要包括禁食、观察病情、胃肠减压、静脉补液、营养支持、控制血压、改善循环和抗凝抗血小板等治疗，其主要目的是为了让胃肠道休息，通过减少胃肠道组织对血供的需要和消耗以缓解胃肠道缺血缺氧的症状，同时通过控制血压以防止夹层继续进展和假腔破裂，采用抗凝抗血小板治疗防止血栓形成保持真腔血流通畅。陈坚等[6]报告了83 例有腹部疼痛症状的SISMAD 患者经采用内科保守治疗，其中80 例(96%)患者的症状在平均治疗3 d后缓解，3例(4%)症状未减轻，其后行支架置入1 例，开放外科手术l例，1 例患者拒绝进一步治疗。80 例经保守治疗后症状缓解的患者出院后平均随访190 d，其中有16例患者症状复发，包括2 例症状复发患者接受了部分坏死小肠切除术，余14例患者经再次保守治疗后症状缓解，CTA复查示绝大部分患者肠系膜上动脉夹层假腔血栓化，真腔扩大血流通畅，部分患者夹层完全重塑。熊江等[7]报告其经采用保守治疗的37 例症状性SISMAD 患者中，30例患者(83.8%)腹痛症状完全缓解，其中5 d内症状缓解28 例，10 d 内症状缓解2 例。文献报告证实了＞80%的症状性SISMAD患者在通过内科保守治疗后症状能够缓解，而临床研究也证实了保守治疗SISMAD的有效性及安全性，所以内科保守治疗已经成为了SISMAD患者的一线治疗方法。对于症状性SISMAD患者，可以优先考虑保守治疗，窗口期为5 d，若经保守治疗5 d 后症状仍不缓解或对于症状严重有肠道缺血坏死的患者，再及时采用腔内治疗或外科手术等积极干预措施[8-10]。

目前对于在保守治疗中是否使用抗凝抗血小板治疗意见仍不统一，具有部分争议[11-12]，肠系膜上动脉夹层的恢复取决于夹层假腔血栓化并缩小，夹层重塑真腔扩大以改善肠道的血供，因此有部分学者认为对于SISMAD患者不应该使用抗凝抗血小板治疗，因为抗凝抗血小板治疗可能会影响夹层假腔血栓化从而导致夹层进展或引起出血等并发症，而且部分临床研究发现使用或不使用抗凝抗血小板治疗，两者在结局方面并无明显差异[13-14]。YUN等[15]报道采用保守治疗而不应用抗凝抗血小板治疗的31例SISMAD患者，出院时腹痛症状均明显改善，无患者出现夹层真腔血栓形成闭塞。一篇Meta 分析[16]纳入11 篇相关RCT 研究，包含211例使用内科保守治疗的SISMAD患者，分为两组，包含抗凝抗血小板的治疗组有患者94 例，无抗凝抗血小板的治疗组有患者107 例，两组保守治疗的成功率分别为83.6%(88/94)和95.3%(102/107)，差异无统计学意义(P＞0.05)，这也显示了抗凝抗血小板治疗并没有改善患者的治疗效果。但多数研究者仍支持在保守治疗中使用抗凝抗血小板治疗，这是因为在夹层急性期存在真腔血栓形成甚至闭塞的风险，若出现真腔血栓形成导致肠系膜上动脉完全闭塞，会产生肠道缺血坏死等严重后果，而抗凝抗血小板治疗具有防止真腔内继发血栓形成的作用，因此认为对于SISMAD 患者只要没有抗凝抗血小板治疗的禁忌证，给予抗凝抗血小板治疗的获益会大于风险[17]。我国学者刘琦等[18]在临床研究中报告采用保守治疗25 例症状性SISMAD患者，其中得到有效抗凝抗血小板治疗的13例患者中，有9例(69.2%)患者症状明显缓解，避免了需要进一步外科干预，未采用有效抗凝抗血小板治疗的12例患者中，只有2例(16.7%)患者经治疗后症状缓解，提示采用有效抗凝抗血小板的保守治疗成功率明显优于未采用有效抗凝抗血小板的保守治疗，但由于该研究病例数较少，所以还需更大样本的临床研究来证实其结果。郭伟等[19]研究发现在SISMAD患者的影像学表现中，真腔狭窄纤细的比例约占45%，其直径甚至＜2 mm，真腔血栓形成的风险较大，而抗凝抗血小板治疗可以有效防止真腔血栓形成，在实施抗凝抗血小板治疗的33 例SISMAD 患者中，3 个月后随访复查CTA 发现多数患者夹层假腔血栓化，真腔扩大，说明抗凝抗血小板治疗并不会影响夹层的良性重塑。抗凝抗血小板治疗具体方法是在患病初期给予低分子肝素4000 U，q12 h，皮下注射直至出院，出院后再给予抗血小板治疗，每天口服阿司匹林100 mg或硫酸氢氯吡格雷75 mg，一般持续3～6个月。

2 腔内治疗

LEUNG等[20]于2000年首次文献报道采用经皮腔内支架植入术治疗SISMAD 取得成功，之后随着支架材料的进步及腔内技术的快速发展和普及，凭借其创伤小、成功率高、并发症少、恢复快等优势，在临床上越来越多的SISMAD患者经采用腔内治疗并取得了令人满意的治疗效果。腔内治疗方法主要有单层裸支架植入术、双层裸支架植入术、密网支架植入术、置管溶栓术、覆膜支架植入术、支架辅助弹簧圈栓塞术[21]。腔内治疗的主要目的旨在快速恢复肠系膜上动脉真腔血流，防止夹层血栓形成或夹层破裂，促进夹层修复，从而避免肠道缺血坏死。邵江等[22]报道了采用腔内技术治疗SISMAD 患者共35 例，腔内治疗的技术成功率85.7%(30/35)，5 例患者因术中导丝无法通过夹层真腔而失败，其后采用了保守治疗。30 例技术上成功病例中27例行单层裸支架植入术，1例行球囊扩张术，1例行置管溶栓术，1例因形成夹层动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞术，腔内治疗术后症状均在2 d内消失。出院后随访了腔内治疗成功的23例患者，随访时间6～71 个月，其中95.6%(22/23)的患者肠系膜上动脉真腔通畅，支架形态良好，实现了肠系膜上动脉夹层完全重塑，仅1例术后2 年时出现肠系膜上动脉远端闭塞，但由于侧支循环建立良好，无肠道缺血症状，随访期间无需再次腔内治疗。单层裸支架植入是最常用的腔内治疗方式，而且多用柔顺性良好的自膨式裸支架，支架长度应尽量覆盖病变全程，使内膜片黏附假腔，促进夹层重塑，且能不覆盖分支动脉。若病变较长，近远端直径相差较大，可考虑使用望远镜技术采用多个自膨式裸支架重叠，自远端向近端循序置入支架，确保近端支架直径大于远端支架，避免支架内形成诱发血栓的“台阶现象”。由于肠系膜上动脉具有生理性扭曲、直径渐细及分支丰富的解剖学特征，使用柔顺性欠佳的球扩式裸支架容易发生远端血管夹层，而应用覆膜支架会覆盖邻近分支，从而影响肠道血供导致肠道出现缺血缺氧的症状，而且覆膜支架顺应性差，需要直径较大的输送系统，常导致难以送达手术部位从而导致手术失败。也有文献报道[23]采用双层裸支架技术和密网支架技术，以达到覆盖夹层破口，减少假腔内活动性血流，促进假腔血栓形成，而又不覆盖分支动脉影响分支血流的目的。但亦有研究对比分析双层裸支架植入与单层裸支架植入后，手术结果显示差异无统计学意义[24]，此外双重裸支架植入及密网支架植入费用较高，临床应用有一定局限性。对于假腔扩大形成夹层动脉瘤的患者可采用支架辅助弹簧圈栓塞术，既可以快速恢复真腔血流，又可快速促进假腔内血栓形成。倪国庆等[25]报道对15例假腔长度＞20 mm且高度＞5 mm的SISMAD患者行支架辅助弹簧圈填塞治疗，术后6 个月复查CTA 提示真腔通畅，夹层血栓形成重塑率达100%。腔内治疗方式众多，应根据患者病情和影像学特征选择最合适的治疗方式。

随着腔内治疗的病例数的增多，越来越多的医生发现腔内治疗对SISMAD患者近中期疗效满意，但远期仍存在支架内狭窄、血栓形成等风险，长期疗效不清楚，仍需进行大样本、长时间随访的前瞻性研究以探究最佳治疗策略。因此对于SISMAD 患者应避免采取不必要的干预措施，只有在必需的时候才考虑腔内干预，文献报道[26]腔内治疗的指征主要包括以下几种情况：①保守治疗后症状无缓解甚至加重；②夹层动脉瘤形成；③腹痛剧烈可能出现肠坏死时。其中保守治疗效果不佳是行腔内治疗的最常见原因，对于解剖条件不适合行腔内治疗或已发生肠道缺血坏死等严重并发症的患者，需要及时采用开放外科手术。

3 外科手术

SISMAD外科手术的主要目的是为了重建肠系膜上动脉血供和切除已经缺血坏死的肠段，文献报道的手术方式主要有：血栓切除术、单纯小肠切除术、肠系膜上动脉内膜部分切除成形术、主动脉-肠系膜上动脉旁路术、髂动脉-肠系膜上动脉旁路术、胃网膜右动脉-肠系膜上动脉旁路术等[27-28]。外科手术创伤大，操作难度高，易发生手术并发症，关于外科手术的文献报告均为小样本研究，且集中在20世纪90年代，文献报道我国SISMAD 患者的外科手术率仅为3.2%[29]。系统分析文献综述，SISMAD外科手术指征主要包括以下几种情形：肠道缺血坏死、夹层进展假腔扩大、形成夹层动脉瘤先兆破裂或破裂、保守治疗症状不缓解、真腔内血栓形成、夹层病变不适于腔内治疗或腔内治疗失败。但是随着腔内治疗技术的发展进步，需要采用开放手术治疗的病例越来越少，所以文献所述的手术指征也需要重新权衡讨论。对于肠道缺血坏死的患者，由于需要外科手术切除坏死肠道，其为外科手术的绝对指征。但对于夹层进展假腔扩大、真腔内血栓形成的绝大部分患者，目前完全可以采用腔内治疗的方法，只有对于那些夹层病变不适于腔内治疗或腔内治疗失败的患者才需要采用外科手术的方法。文献报道以往绝大多数手术病例的指征为保守治疗后症状不缓解，但对于保守治疗症状不缓解的患者而言，只要没有肠道缺血坏死，可以通过复查肠系膜上动脉CTA 了解病变情况后再采用针对性的治疗方法，对于经评估可以采用腔内治疗的病例完全可以首选创伤小的腔内治疗，所以这条指征不应该作为独立的外科手术依据。关于形成夹层动脉瘤先兆破裂或破裂，由于发病率低，其属于非常罕见的情况，至今文献报道仅1 例夹层动脉瘤破裂并外科手术病例，因此可以将形成夹层动脉瘤先兆破裂或破裂作为外科手术的经验性指征[30]。综上所述，SISMAD的手术指征可以精炼为：肠道缺血坏死及形成夹层动脉瘤先兆破裂或破裂的患者，对于夹层进展假腔扩大、真腔内血栓形成、保守治疗后症状不缓解的绝大部分患者，可以先尝试采用腔内治疗的方法，只有对于那些夹层病变不适合腔内治疗或腔内治疗失败的患者才采用外科手术。随着保守治疗及腔内治疗技术的发展，保守治疗和腔内治疗的效果越来越好，可以处理的情况越来越多，需要使用外科手术的情况越来越少，但其治疗有效性和彻底程度是其他方法所难以替代的，外科手术仍是一些SISMAD患者的必备方式，因此，积极地学习并掌握基本的外科手术技术仍是十分必要的。

4 结语

综上所述，内科保守治疗、腔内治疗和外科手术三者各有其优缺点及不同的适应证，互为补充，没有一种治疗方法能彻底取代替另一种治疗方法。综合文献报告，大约80%的患者通过采用内科保守治疗就可以取得良好的治疗效果，对于剩余20%保守治疗效果不佳或夹层进展的患者，推荐首选腔内治疗，只有那些腔内治疗失败并有小肠缺血坏死或夹层破裂的患者，才考虑选择开放外科手术，临床医生应根据患者的具体病情选择合理的个体化治疗方法，以充分提高患者的预后。