磺胺嘧啶银霜联合rhGM-CSF凝胶制剂治疗对深Ⅱ度烧伤创面溶痂的影响

张宏峰，高栋梁，赵朋来

1.延安大学附属医院烧伤整形科，陕西 延安 716000；2.榆林市中医医院烧伤整形科，陕西 榆林 719000

烧伤创面处理重点在于防治创面感染、促进创面愈合[1]。深Ⅱ度烧伤创面存在坏死组织，不仅影响创缘或残留附件中表皮细胞增殖、迁移，亦会导致创面局部炎症反应持续存在，影响创面愈合[2]。磺胺嘧啶银(SD-Ag)霜磺胺嘧啶(SD)成分可有效防治烧伤创面感染，银盐成分可去腐生肌、收敛创面，在烧伤创面处理中应用广泛[3]。重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子(rhGM-CSF)可激粒细胞、单核巨噬细胞成熟，促进成熟细胞向外周血释放，并可作用于造血祖细胞，促进其增殖、分化，其凝胶制剂对促进深Ⅱ度烧伤创面愈合效果良好[4]，联合SD-Ag 霜可能对进一步改善疗效有一定帮助。为此，本研究观察SD-Ag 霜联合rhGM-CSF 凝胶制剂在深Ⅱ度烧伤治疗中的应用情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年5 月至2019年5月延安大学附属医院烧伤整形科及榆林市中医医院烧伤整形科78 例深Ⅱ度烧伤患者的临床资料。纳入标准：①年龄18～65岁；②烧伤总面积＜10%体表面积；③烧伤后24 h 入院者。排除标准：①合并重要脏器功能不全、恶性肿瘤、全身性疾病者；②合并自身免疫疾病者；③精神智力障碍者；④对本研究药物过敏者；⑤临床资料不全者。根据治疗方式分为SD-Ag霜+rhGM-CSF凝胶制剂组(联合组，n=32)和SD-Ag 组(n=46)。联合组患者中男性18例，女性14例；年龄21～59岁，平均(37.82±7.31)岁；烫伤17例，火焰烧伤10例，石灰烧伤3 例，电弧伤2 例；相对体表面积百分比，总烧伤面积(8.21±1.61)%，深Ⅱ度烧伤创面面积(4.27±0.83)%。SD-Ag 霜组中男性25 例，女性21 例；年龄20～60 岁，平均(38.43±7.62)岁；烫伤25 例，火焰烧伤15 例，石灰烧伤4 例，电弧伤2 例；相对体表面积百分比，总烧伤面积(8.43±1.70)%，深Ⅱ度烧伤创面面积(4.36±0.87)%。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究在延安大学附属医院及榆林市中医医院伦理委员会批准下开展。

1.2 治疗方法 联合组患者以1%聚维酮碘溶液冲洗创面，再以生理盐水冲洗。将rhGM-CSF 凝胶制剂(长春金赛药业股份有限公司，100 μg rhGM-CSF/10 g/支，国药准字S20080003)均匀涂抹于创面上，剂量1 支/100 cm2；再将SD-Ag 霜(广东恒健制药有限公司，500 g：5 g，国药准字H44020614)均匀地涂于无菌纱布上(以覆盖网眼为度)，隔日换药至创面愈合。SD-Ag 组患者清创后仅以涂有SD-Ag 霜的无菌纱布处理创面，方法同联合组。

1.3 观察指标与评价方法 ①创面渗出量情况：于治疗前(T0)及治疗后第14 天(T3)时采用创面渗出量评分[5]评估患者创面渗出量情况。1 分：侵染1～8 层纱布；2 分：侵染9～16 层纱布；3 分：侵染纱布＞16 层。②于T0 及T3 时评估患者创面创缘反应情况，创缘反应评分[5]：1分，创缘红肿范围0～1 cm；2分，创缘红肿范围1～2 cm；3分，创缘红肿范围＞2 cm。③溶痂率：记录两组患者完全溶痂时间和治疗后第6 天(T1)、第10 天(T2)、T3 时溶痂率。具体方法：使用透明方格纸沿创面痂皮边缘描画，计算痂皮面积，创面溶痂率=(治疗前痂皮面积-治疗后痂皮面积)×100%。④完全愈合时间和愈合率：记录两组患者完全愈合时间和治疗后T1、T2、T3 时的愈合率。具体方法：使用透明方格纸沿创面边缘描画，计算创面面积，创面愈合率=(治疗前创面面积-治疗后创面面积)×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者T0、T3 时的创面渗出量评分比较 两组患者T3 时创面渗出量评分均较T0 时降低，且联合组患者的创面渗出量评分明显低于SD-Ag 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者T0、T3时的创面渗出量评分比较[例(%)]

2.2 两组患者的创面创缘反应评分比较 两组患者T3 时创面创缘反应评分均较T0 时降低，且联合组患者创面渗出量评分低于SD-Ag组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者T0、T3时创面创缘反应评分比较[例(%)]

2.3 两组患者的完全溶痂时间和溶痂率比较 联合组患者的完全溶痂时间明显短于SD-Ag 组，T1～T3时溶痂率明显高于SD-Ag 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的完全溶痂时间和T1～T3时溶痂率比较(±s)

表3 两组患者的完全溶痂时间和T1～T3时溶痂率比较(±s)

组别联合组SD-Ag组t值P值例数3246完全溶痂时间(d)8.23±2.5313.17±3.147.3830.001 T171.23±7.8458.48±5.818.2510.001 T290.32±8.7284.51±6.543.3630.001 T398.61±4.2692.14±7.934.2070.001溶痂率(%)

2.4 两组患者的完全愈合时间和愈合率比较 联合组患者的完全愈合时间明显短于SD-Ag 组，T1～T3时愈合率明显高于SD-Ag 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的完全愈合时间和T1～T3时愈合率比较(±s)

表4 两组患者的完全愈合时间和T1～T3时愈合率比较(±s)

组别联合组SD-Ag组t值P值例数3246完全愈合时间(d)15.81±1.6419.83±1.7710.1640.001 T159.22±7.1647.35±6.237.8030.001 T278.28±8.4767.21±7.945.8930.001 T395.64±11.1380.16±9.266.6810.001愈合率(%)

2.5 典型病例 患者，男性，25 岁，因“双下肢多处火焰烧伤1 d”于2018 年11 月14 日13：30 由门诊以“双下肢烧伤Ⅱ～Ⅲ度40%”收住入院。使用磺胺嘧啶银霜治疗前后创面见图1和图2。

图1 使用磺胺嘧啶银霜治疗前

图2 使用磺胺嘧啶银霜治疗40 d后

3 讨论

SD-Ag 霜是一种磺胺类/银盐抗菌药物，其所含SD成分抗菌谱广，对多数革兰阳性菌和阴性菌有良好的抗菌活性，且抗菌作用不受脓液中对氨基苯甲酸的影响，可有效防治烧伤创面感染[6]。且SD-Ag 霜中银盐成分对坏死组织有腐蚀作用，对创面有收敛作用，同时对新鲜正常的肉芽组织无影响[7]，因此在深Ⅱ度烧伤创面处理中应用广泛。

相较于普通外科伤口，深Ⅱ度烧伤创面与之区别在于其伴有大量坏死组织，在深Ⅱ度烧伤早期，创面局部小血管扩张充血，随之浆液和白细胞渗出，血液、渗出液中纤维蛋白原快速转变为固体状态的纤维蛋白，与创面残存的凝固坏死真皮组织构成凝块，并逐渐机化形成痂皮[8]。痂皮在创面愈合过程中作用具有两面性，一方面，深Ⅱ度烧伤早期形成痂皮可在创面形成保护层，为后期创面愈合创造良性微环境，有助于创面愈合[9]；另一方面，痂皮溶脱时间较长甚至不溶脱，则不仅影响创缘或残留附件中表皮细胞增殖、迁移，亦会导致创面局部炎症反应持续存在，增加创面感染风险并导致创面延迟愈合[10]。研究发现，SD-Ag霜的收敛作用可使深Ⅱ度烧伤创面坏死组织易干燥、形成不易脱落的痂皮，亦会使敷料与创面黏附较紧，增加换药时上皮损伤，影响创面愈合，因此建议配合其他干预措施[11]。

rhGM-CSF 是一种多功能生长因子，COCKER等[12]研究显示，rhGM-CSF 对正常创面愈合的止血、炎症反应、增殖及组织重塑4 个时相均有积极作用，于创面愈合有利。SD-Ag霜联合rhGM-CSF凝胶制剂治疗深Ⅱ度烧伤，涂有SD-Ag的无菌纱布阻断了外界细菌对创面的影响，由于SD-Ag 霜具有良好的渗透性，其联合rhGM-CSF 凝胶制剂使用同样可发挥良好的抗感染、去腐生肌及收敛作用，为rhGM-CSF药效发挥创造良好条件。rhGM-CSF在发挥良好促愈合作用的同时，还可增强中性粒细胞、巨噬细胞的氧化代谢，促进中性粒细胞脱颗粒，上调巨噬细胞数量，提高两者的抗微生物活力、吞噬能力，利于自身清除创面的坏死组织及病原体，使踝死组织脱落[13]。此外，其还可激活炎性细胞释放各种蛋白酶，有利于促进痂皮溶解[14]。不仅如此，凝胶形成的独立隔离层，阻断创面与敷料的黏连，避免新生肉芽组织皮岛再次机械性损伤，利于创面愈合，也可减轻患者换药时痛苦[15]。本研究中，治疗后第14天时，联合组创面渗出量评分和创面创缘反应评分1 分构成比均高于SD-Ag 组，联合组完全溶痂时间、完全愈合时间短于SD-Ag 组，且治疗后第6 天、第10 天、第14 天时溶痂率、愈合率高于SD-Ag 组，显示SD-Ag 霜联合rhGM-CSF 凝胶制剂可有效促进深Ⅱ度烧伤患者创面渗出量、创缘反应改善，加速创面溶痂，促进创面愈合。YAN 等[16]研究也获得了相近结果。

综上所述，SD-Ag 霜联合rhGM-CSF 凝胶制剂治疗深Ⅱ度烧伤创面有助于促进患者创面渗出量、创缘反应改善，加速创面溶痂，促进创面愈合，于患者病情改善有利。