认知行为疗法在强迫症患者中的应用价值

蒋成娣，乔兴菊，路多

（河南省洛阳荣康医院a.精神科；b.少儿科；c.心理科，河南 洛阳 471000）

强迫症是慢性精神疾病，属于导致精神残疾的精神疾病之一，以带有侵入性、反复出现的强迫思维、强迫行为或强迫知觉为主要临床表现。有研究显示，强迫症患病率为2% ～3%［1］。患病后患者身心陷入巨大痛苦之中，社会功能严重受损，严重时会无法正常学习和生活，预后较差。目前临床治疗强迫症常用药物为舍曲林，但服药时间较长，且部分患者经舍曲林单一治疗效果不理想［2］。认知疗法从患者认知角度入手，运用行为主义理论、认知理论对患者进行干预，通过心理效应修正患者错误的认知，从而改变其心理和行为，辅助患者临床治疗。本研究选取河南省洛阳荣康医院86例强迫症患者，探讨认知行为疗法的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南省洛阳荣康医院2018年4月至2020年5月收治的86例强迫症患者，按照随机数表法分为观察组、对照组，各43例。对照组男20例，女23例，年龄17～42（29.36±1.12）岁，病程2～3（2.45±0.22）a；观察组男15例，女28例，年龄16～48（32.25±1.46）岁，病程1～3（2.07±0.26）a。两组病程、年龄、性别等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准（1）纳入标准：符合强迫症诊断标准［3］；耶鲁-布朗强迫症状量表（Yale-Brown obsessive-compulsive symptom scale，Y-BOCS）评分≥16分；对本研究知情并签署知情同意书。（2）排除标准：患有其他重大疾病；对本研究药物过敏；中途退出。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予舍曲林（成都奥邦药业有限公司，国药准字H20060383）治疗，口服，每次150 mg，每日1次。余问题对症处理。共治疗6个月。

1.3.2 观察组 在对照组基础上联合运用认知行为疗法，具体内容如下。（1）认知干预：经过健康教育，让患者逐步认识到疾病的存在对情绪、社会交往等方面的负面影响，以及康复的重要性，帮助患者了解自身不足之处，明确错误认知的危害，帮助患者树立正确的认知。（2）行动干预：去注意力或转移注意力，指导患者进行放松练习、呼吸训练，并鼓励其采取积极的语言暗示等代替以往紧张的情绪、消极的认知与想法，逐步克服强迫症状。（3）思维日记：指导患者每日将使自己紧张不安的状况或原因记录在日记中，通过对每天的不适情况进行评分，动态调整治疗方案。（4）心理干预：告知患者家属家庭温暖与归属感对患者的重要性，请家属配合；主动与患者交谈，了解患者的恐惧及不安因素，及时为患者提供帮助，请治疗效果较好的患者与患者沟通，现身说法，给予鼓励，提升患者信心。共治疗6个月。

1.4 疗效评估标准根据治疗前、治疗3个月后YBOCS量表评分计算减分率。减分率＜25%为无效，≥25%且＜50%为有效，≥50%且＜75%为显效，≥75%为痊愈。总有效率为痊愈、显效及有效例数之和占总例数的百分率。

1.5 观察指标（1）疗效。（2）强迫症状。治疗1、2、4、6个月后使用Y-BOCS评分对患者的强迫行为、强迫思维进行评估，共10个项目，1～5项为强迫思维，6～10项为强迫行为，每个项目均为0～4分。（3）应对方式。治疗1、2、4、6个月后使用医学应对方式问卷（medical coping mode questionnaire，MCMQ）测评两组患者应对方式变化情况，共20个条目，包括屈服、面对、回避3个维度，Likert 4级计分法，评分越高，即应用该种应对方式的频率越高。（4）生活质量。采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（World Health Organization quality of life questionaire abbreviated version，WHO QOL-BREF）［4］测评治疗前及治疗1、2、4、6个月后两组生活质量。（5）患者不良反应发生率。

1.6 统计学方法运用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料采用例数和率（%）表示，行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组总有效率比较（n，%）

2.2 强迫症状两组Y-BOCS总评分、强迫思维评分、强迫行为评分组间效应与时间效应的交互作用有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组Y-BOCS总评分、强迫思维评分、强迫行为评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1、2、4、6个月后观察组Y-BOCS总评分、强迫思维评分、强迫行为评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组Y-BOCS评分比较（±s，分）

表2 两组Y-BOCS评分比较（±s，分）

注：与对照组同指标相应时间点比较，a P＜0.05；Y-BOCS为耶鲁-布朗强迫症状量表。

Y-BOCS评分组别例数强迫思维强迫行为总分对照组43治疗前14.28±2.76 13.34±2.61 27.62±6.07治疗1个月末13.98±4.56 12.46±3.86 26.44±6.12治疗2个月末12.08±2.62 10.42±3.75 22.50±6.21治疗4个月末9.98±5.21 8.35±3.56 18.33±5.77治疗6个月末8.96±5.53 6.76±3.76 15.72±5.53观察组43治疗前14.66±2.57 13.68±2.26 28.34±5.77治疗1个月末10.45±2.44a 9.75±2.52a 20.20±5.63a治疗2个月末8.68±3.63a 7.62±2.72a 16.30±6.42a治疗4个月末6.58±3.24a 5.68±2.52a 12.26±7.56a治疗6个月末5.48±3.67a 3.25±2.57a 8.73±6.72a F组间／P组间10.841／＜0.001 12.966／＜0.001 13.074／＜0.001 F时间／P时间12.336／＜0.001 16.941／＜0.001 17.832／＜0.001 F交互／P交互10.942／＜0.001 13.063／＜0.001 15.063／＜0.001

2.3 应对方式两组MCMQ问卷中屈服、回避及面对评分组间效应与时间效应的交互作用有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组MCMQ问卷中屈服、回避及面对评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1、2、4、6个月后观察组屈服、回避评分低于对照组（P＜0.05），面对评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组MCMQ评分比较（±s，分）

表3 两组MCMQ评分比较（±s，分）

注：与对照组同指标相应时间点比较，a P＜0.05；MCMQ为医学应对方式问卷。

MCMQ评分组别例数屈服回避面对对照组43治疗前14.82±3.86 22.80±4.42 15.13±4.29治疗1个月末14.58±3.24 22.12±2.96 17.22±4.11治疗2个月末13.24±2.98 20.36±4.10 18.33±3.64治疗4个月末12.96±3.00 16.78±2.10 20.32±2.96治疗6个月末10.23±2.10 15.12±2.33 22.31±3.43观察组43治疗前15.15±3.23 23.01±4.13 14.56±4.15治疗1个月末13.25±2.00a 20.58±3.88a 20.78±3.49a治疗2个月末9.58±3.12a 17.22±3.21a 22.79±4.54a治疗4个月末8.62±2.56a 13.65±2.35a 25.14±3.02a治疗6个月末6.10±1.12a 8.00±1.14a 28.56±2.21a F组间／P组间12.136／＜0.001 11.984／＜0.001 12.341／＜0.001 F时间／P时间16.831／＜0.001 15.834／＜0.001 16.874／＜0.001 F交互／P交互14.116／＜0.001 12.456／＜0.001 13.596／＜0.001

2.4 生活质量两组WHO QOL-BREF评分组间效应与时间效应的交互作用有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组WHO QOL-BREF评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1、2、4、6个月后，观察组评分高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组WHO QOL-BREF评分比较（±s，分）

表4 两组WHO QOL-BREF评分比较（±s，分）

注：F组间＝10.257，P组间＜0.001；F时间＝14.382，P时间＜0.001；F交互＝11.116，P交互＜0.001；WHO QOL-BREF为世界卫生组织生存质量测定量表简表。

WHO QOL-BREF组别例数评分治疗前治疗1个月末治疗2个月末治疗4个月末治疗6个月末对照组43 23.12±13.45 30.01±7.31 42.23±7.34 59.29±10.42 78.24±6.46观察组43 22.29±14.91 34.81±7.43 52.66±7.72 74.58±12.62 92.66±5.65

2.5 不良反应率观察组共出现不良反应8例（18.60%），包括恶心2例，头晕、口干各3例；对照组共出现不良反应11例（25.58%），包括头晕3例，恶心3例，口干5例。不良反应均于治疗2周后出现，患者可耐受，随着治疗时间的延长，不良反应逐渐消失。两组不良反应发生率相比，差异无统计学意义（χ2＝0.608，P＝0.435）。

3 讨论

强迫症的发生与脑内5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平降低、功能低下、个体认知及执行能力失调等有关，有时会对患者认知功能产生损害，且患者大部分存在明显的强迫性人格特征［5］。舍曲林属于选择性5-HT再摄取抑制剂，能够有选择性地阻滞突触前膜5-HT再摄取，使突触间隙5-HT水平升高，降低神经元对5-HT的再摄取，进而提升脑内5-HT水平，发挥治疗强迫症的作用［6］。舍曲林对脑内乙酰胆碱受体亲和力低，对多巴胺、去甲肾上腺素抑制效果不强，对心血管系统、神经内分泌影响微弱，不具有中枢及外周抗胆碱作用及抗组胺作用，虽然单用舍曲林能暂时缓解患者强迫症状，但部分患者单经舍曲林治疗效果欠理想，且长期服用舍曲林可出现不良反应［7-8］。

强迫症状会使患者产生焦虑、不安等负面情绪，这些负面情绪会影响患者的理性思维，使患者认为只用采取一些特定的行动才会对这种负面情绪产生有效压制，有对他人或自身造成伤害的可能，早期对患者负面情绪进行干预治疗，对改善患者强迫症状具有积极意义［9］。认知行为疗法通过训练患者的观察、接受、评价能力，改变患者逃避事物及试图改变事物的想法，转变其对待事物的想法和态度，增加其对负面情绪的抵抗力［10-11］。认知行为疗法可帮助患者用新的态度来面对心里的想法，促进其接受新事物，而非单纯根据自己内心想法去改变事物，使患者正确认知所患疾病及自身个性特点，缓解其不安全感，减轻其精神负担、不确定感，提高其自信，强调务实，这种“去中心化”思想有助于患者了解事物，而不是直接对它们做出反应［12-13］。认知行为疗法的行为干预方面可直接让患者体会到与症状相关的情绪、冲动行为、发展和消退过程，最终达到帮助患者放弃强迫行为的目的［14］。有研究认为，强迫症与应对方式密切相关，积极的应对方式对减轻强迫症状具有重要作用［15］。本研究显示，与对照组比较，治疗1、2、4、6个月后观察组屈服、回避评分均较低，面对评分较高。由此可见，在舍曲林治疗基础上配合认知行为疗法有助于调节强迫症患者的应对方式，使其以积极的态度面对生活，患者长期保持这种积极的行为模式，对减轻强迫症病情、改善预后非常重要。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，且治疗1、2、4、6个月后观察组Y-BOCS量表评分低于对照组，提示认知行为疗法联合舍曲林治疗强迫症患者效果较好，可有效改善患者强迫症状。本研究结果还显示，与对照组相比，治疗1、2、4、6个月后，观察组WHO QOL-BREF问卷评分高于对照组，提示认知行为疗法联合舍曲林治疗强迫症患者可有效提高患者生活质量。

综上所述，在舍曲林基础上增加认知行为疗法，对强迫症患者疗效较好，可有效缓解患者强迫症状，调节其应对方式，提高其生活质量。