关节镜下复位联合微创经皮钢板固定对胫骨平台骨折患者术后康复及膝关节功能的影响

何芒，王森，夏俊锋

（南阳市第一人民医院骨一科，河南 南阳 473000）

胫骨平台骨折为负重关节常见关节内骨折类型，多伴有一定程度交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、半月板损伤等，对患者生活质量及身心健康威胁大［1-3］。胫骨平台骨折治疗原则在于解剖复位关节面，提供坚强内固定，维持关节稳定性，并对关节中其他结构损伤进行对应积极处理［4］。外科手术为胫骨平台骨折主要治疗措施，传统多采取切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF），应用较早，可取得一定效果，但对膝关节功能损伤较大，且术后关节功能康复较慢，术后易发生膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症［5-7］。随着关节镜技术不断提升及微创理念普及，关节镜下复位联合微创经皮钢板固定在胫骨平台骨折中的应用价值得到普遍关注，其无需剖开关节囊，可减少对关节干扰，促使患者关节功能恢复［8-9］。基于此，本研究拟选取南阳市第一人民医院92例胫骨平台骨折患者，探讨关节镜下复位联合微创经皮钢板固定应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年12月至2020年4月南阳市第一人民医院92例胫骨平台骨折患者，依据随机数字表法分为研究组（n＝46）和对照组（n＝46）。研究组男24例，女22例；年龄31～68（49.54±6.69）岁；Schatzker分型Ⅰ型17例，Ⅱ型19例，Ⅲ型10例；致伤原因高处跌落13例，重物击伤11例，交通事故22例。对照组男27例，女19例；年龄33～69（51.01±7.02）岁；Schatzker分型Ⅰ型18例，Ⅱ型21例，Ⅲ型7例；致伤原因高处跌落15例，重物击伤10例，交通事故21例。两组性别、年龄、Schatzker分型、致伤原因等一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求，经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 （1）经电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、X线片等检查确诊；（2）Schatzker分型为Ⅰ～Ⅲ型；（3）年龄＜70岁；（4）知晓本研究，签署同意书；（5）具有明确外伤史。

1.2.2 排除标准 （1）开放性骨折；（2）合并下肢血管神经损伤；（3）存在内分泌性及代谢性骨病；（4）机体功能状态较差，无法完整耐受手术；（5）骨折前存在肢体功能障碍；（6）合并张力性水疱、骨筋膜室综合征。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组 采取ORIF。硬膜外麻醉，参照骨折Schatzker分型选择对应手术入路方式，通常为关节前内侧或前外侧做切口，显露胫骨上段及胫骨平台，清理骨折断端血凝块与嵌入软组织，直视下复位关节，骨缺损部位填塞植骨，经C型臂X线机明确复位及固定良好，常规搁置引流管。术后常规给予抗生素、患肢抬高等处理。

1.3.2 研究组 采取关节镜下复位联合微创经皮钢板固定。硬膜外麻醉，切开膝关节前外侧，送入关节镜，经关节镜辅助仔细、全面地探查胫骨平台关节面损伤状况，清理关节中软组织碎片、积血等，清洗关节腔，对关节面移位程度、方向、骨折块形态、塌陷程度、软骨缺损进行重点探查，针对平台塌陷者，骨窗抬高塌陷骨折块，采取前交叉韧带定位器定位处理塌陷骨折块，置入克氏针（1枚），关节线下胫骨结节外下方做切口，显露骨折，明确骨折复位参照平面，采取空心钻（10 mm）钻入骨性隧道，通过顶推器顶起塌陷骨块，经关节镜辅助调整至满意，植骨填塞，经切口置入适宜长度钢板，插入细克氏针作参照针与导针，钻孔处理，参照骨折程度采取螺钉实施固定，常规搁置引流管。术后常规给予抗生素、患肢抬高等处理。

1.4 观察指标（1）围手术期状况，包括手术时长、术中失血量、术后引流时间、下床活动时间、完全负重时间、住院时间、骨折愈合时间。（2）治疗优良率。术后6个月依据Rasmussen评分［10］评估两组治疗优良率。优为活动度正常，膝关节稳定性良好，无膝伸直缺失，行走正常，无疼痛，Rasmussen评分27～30分；良为活动度≥120°，膝关节屈曲20°时不稳定，膝伸直缺失＜10°，户外可行走至少1 h，偶有疼痛感，Rasmussen评分20～26分；可为活动度为90°～120°，膝关节伸直不稳定，膝伸直缺失10°～20°，户外可行走15～60 min，固定性疼痛，Rasmussen评分10～19分；差为活动度为60°～90°，膝关节伸直不稳定，膝伸直缺失20°，仅可于室内行走，活动后存在持续性疼痛，Rasmussen评分0～9分；治疗优良率为优与良例数之和占总例数的百分数。（3）疼痛应激指标。术前及术后1 d疼痛应激指标［神经肽（neuropeptide Y，NPY）、前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）、P物质（substance P，SP）］水平。抽取空腹静脉血4 mL，离心取上清液，采用酶联免疫吸附测定法检测。（4）两组并发症发生率。

1.5 统计学方法通过SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准（±s）表示，采用t检验，计数资料以例数和百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期状况研究组手术时长、术后引流时间、下床活动时间、完全负重时间、住院时间、骨折愈合时间短于对照组，术中失血量少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期状况比较（±s）

表1 两组围手术期状况比较（±s）

组别例数手术时长／min 术后引流时间／h 下床活动时间／d 完全负重时间／d住院时间／d 骨折愈合时间／周 术中失血量／mL对照组46 101.29±15.79 35.50±9.78 5.51±1.34 95.51±12.53 13.18±2.69 15.50±2.19 159.45±20.40研究组46 81.64±12.43 18.31±6.97 3.39±1.13 82.45±10.26 10.34±2.25 13.56±2.64 114.11±13.19 t 6.632 9.708 8.203 5.470 5.493 3.836 12.659 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 治疗优良率研究组治疗优良率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗优良率比较［n（%）］

2.3 疼痛应激指标术前两组血清NPY、PGE2、SP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d两组血清NPY、PGE2、SP水平较术前增高，但研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛应激指标水平比较（±s）

表3 两组疼痛应激指标水平比较（±s）

注：与同组术前比较，a P＜0.05；NPY为神经肽；PGE2为前列腺素E2；SP为P物质。

组别例数NPY／（ng·L-1）PGE2／（ng·L-1）SP／（mg·L-1）1 d对照组46 149.71±11.55 196.24±21.23a 105.11±14.01 151.28±20.41a 2.98±0.41 7.32±0.68术前术后1 d 术前术后1 d 术前术后a研究组46 151.58±13.44 171.71±17.45a 102.63±12.68 123.29±16.53a 3.03±0.39 5.71±0.49a t 0.716 6.054 0.890 7.228 0.599 13.028 P 0.476＜0.001 0.376＜0.001 0.551＜0.001

2.4 并发症发生率研究组并发症发生率低于对照组（17.39%）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

胫骨平台为膝关节重要组成部分，遭受外界暴力作用后极易发生骨折，患者多存在不同程度活动障碍及膝关节肿胀疼痛［11-13］。近年来，随着高空作业及交通事故不断增多，胫骨平台骨折发生率持续升高，如何对其进行早期干预仍是研究焦点内容。

胫骨平台骨折治疗目的在于稳定无痛关节活动、恢复下肢力线，防止创伤性关节炎发生。外科手术仍是当前临床治疗胫骨平台骨折的主要措施，其中ORIF具有重要作用，但该术式为确保精准复位关节面放置内固定物，导致切口较长，需对骨膜进行广泛剥离，易严重损坏骨折部位血运状态，进而增加手术创伤与感染发生风险，且不利于骨折早期良好愈合［14］。近年来，随着微创理念日益普及和人们对手术治疗效果要求不断提升，越来越多的患者倾向于选取微创手术进行治疗，其中关节镜下复位联合微创经皮钢板内固定术较常用，其仅需于骨折远近端做小切口，自骨膜外置入内固定钢板便可复位、固定骨折，可最大程度地减少对软组织造成的感染及对骨折部位血供的损害，不仅能为骨折端提供相对较稳定愈合环境，且利于患者术后早期进行功能康复训练［15］。同时，关节镜为观察关节内部结构的棒状光学器械，经其辅助能清晰查看膝关节病灶状况，并在术中对半月板损伤、韧带损伤进行有效处理。

本研究结果表明，研究组手术情况优于对照组，治疗优良率高于对照组，且并发症发生率低于对照组，提示关节镜下复位联合微创经皮钢板内固定术治疗胫骨平台骨折，可减少手术创伤，保证疾病治疗效果，并缩短术后康复进程，且安全性较高。原因主要在于：关节镜下复位联合微创经皮钢板内固定术可避免损伤局部神经及血管，减少对骨折血管的损坏，利于术后进行功能训练及骨折愈合，且术中经关节镜辅助能清晰观察骨折复位和关节面整复情况，及时处理关节中病变。同时，关节镜下复位联合微创经皮钢板内固定术还可在不加剧原有损伤基础上有效清除关节腔中骨软骨碎屑及积血，以此降低感染等发生风险。此外，关节镜辅助微创术式虽创伤小，但仍属侵袭性治疗方式，可引发疼痛应激反应。SP为分布于神经传入神经纤维中的神经肽，能间接或直接经谷氨酸等物质释放，参与痛觉传递；PGE2属细胞生长与调节因子，且为花生四烯酸相关环氧合酶代谢产物，其表达与疼痛应激关系密切；NPY为下丘脑所分泌多肽，广泛分布于中枢与外周神经系统，对疼痛应激具有一定指示作用［16］。本研究中，术后研究组NPY、PGE2、SP水平低于对照组，进一步证实关节镜术式在胫骨平台骨折中创伤小，可减轻侵袭性操作所致疼痛应激反应及术后疼痛感。

综上所述，采取关节镜下复位联合微创经皮钢板内固定术治疗胫骨平台骨折创伤小，安全性高，患者功能康复效果较好，且手术创伤所致疼痛应激反应较轻微。