动机性访谈对老年2型糖尿病患者用药依从性、自我管理及血糖控制效果的影响

王欢欢，王留义，侯婉妍，赵英帅

（郑州大学人民医院／河南省人民医院全科医学科，河南 郑州 450000）

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是由胰岛素分泌或作用缺陷引起的慢性和持续性疾病，老年T2DM人数呈逐年上升的趋势，药物是治疗T2DM的主要方法［1］。T2DM的症状多样，多数患者常合并其他疾病，治疗周期较长，在治疗期间，为了获得良好的治疗效果，患者需要具备较高的用药依从性［2-3］。因此，临床主张注重对T2DM患者进行教育和管理，以期改善患者用药依从性［4］。国内外研究表明，加强对糖尿病患者的健康教育有利于改善患者治疗依从性，提高治疗效果［5］。动机性访谈是通过提高个人动机来改变问题行为的一种方法，以患者为中心进行指导性交流，可以改善患者矛盾情绪［6］。动机访谈着重于患者的自我效能、自我管理和治疗依从性等的管理，已被广泛用于多种慢性疾病的管理中［7］。动机访谈已被单独或作为其他策略应用于T2DM患者的健康行为指导中，能够科学指导患者合理饮食、体育锻炼、戒烟、限酒以及坚持服药。以往有研究称，动机性访谈个性化护理能够显著控制骨科糖尿病患者血糖水平，有助于术后恢复；动机访谈还有助于T2DM患者调节血脂，控制血糖、血压，改善生命质量，值得推广［8-9］。本研究旨在观察动机性访谈对老年T2DM患者用药依从性、自我管理及血糖控制效果的影响，以期为老年T2DM患者的护理提供新思路。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取在郑州大学人民医院接受规范化门诊用药治疗的120例老年T2DM患者作为研究对象，采用随机数字表法分为干预组（给予常规用药及饮食指导与动机性访谈法干预）与对照组（给予常规用药及饮食指导），各60例。患者收集时间为2018年5月至2020年5月。纳入标准：（1）参考中华医学会糖尿病学分会指定的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［10］中的诊断标准确诊为T2DM；（2）年龄60～75岁；（3）在医院进行门诊口服降糖药物治疗，糖尿病病程超过1 a；（4）有研究调查所要求的语言及沟通理解能力。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）伴有精神疾病、阿尔茨海默病；（3）1型糖尿病；（4）心房颤动、严重心力衰竭、急性心肌梗死等重大疾病及其他系统重大疾病；（5）糖尿病酮症酸中毒。干预组年龄60～75（66.40±3.00）岁；男35例，女25例；失访2例。对照组年龄60～75（67.20±3.80）岁；男30例，女30例；失访5例。两组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，对涉及患者的隐私材料给予保密。所有患者对本研究知情且同意。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 接受常规药物治疗和饮食指导。在门诊当天，为所有患者组织糖尿病相关讲座及课程，包括糖尿病的成因、运动疗法、饮食疗法、糖尿病并发症的预防等。

1.2.2 干预组 接受动机性访谈干预。建立动机访谈小组，制定动机性访谈干预计划。具体干预措施如下。（1）与患者建立良好合作关系（前意向阶段）：首次门诊，先与患者进行面谈，每次15 min，告知患者当前血糖异常的原因，结合患者自身情况与患者共同讨论、制定糖尿病的具体解决方案，并评估方案的可操作性。（2）具体实施（意向阶段）：在首次访谈1周后进行门诊复诊，与患者进行访谈，每次30 min，督促患者按照制定的饮食计划和药物治疗计划控制血糖，并了解患者在此期间是否出现新问题，针对方案实施的细节进行探讨。1个月内共进行4次访谈，每次30 min左右。（3）巩固阶段：复诊2周后，通过电话随访了解患者自身感受，鼓励患者坚持，为患者安排适宜的社区活动以提高患者对疾病本身的认识，并听取患者在自行控制血糖过程中的疑惑，分析可能对血糖造成影响的行为，结合患者提出的问题进一步优化，肯定患者的努力，并坚定其执行自我照护、自主控制血糖的信心，帮助其巩固已形成的健康行为模式。

1.3 评价指标（1）用药依从性。采用中文版Morisky用药依从性问卷（Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）［11］对患者用药依从性进行评价。该量表具有较高的信效度，从8个方面评估T2DM患者的用药依从性，问卷总分≥8分为依从性良好，6～7分为依从性中等，＜6分为依从性差。（2）自我管理行为。采用糖尿病自护行为量表［12］对患者的自我管理行为进行评分。该量表主要包括饮食行为、运动、血糖监测、足部护理、吸烟、用药行为，每个因子的评分为1～7分，评分越高表示患者自我管理水平越高。（3）血糖相关指标。参考《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［13］中的标准，患者的糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）＜7%为血糖控制达标。采集所有受试者空腹静脉血3 mL，采用EDTA-K2和肝素钠抗凝，使用日本TOSOHHLC-723G8全自动GHb分析仪通过高压液相色谱法检测HbA1c。按上述方法采集患者空腹静脉血，立即离心，留取上层血清待测。使用美国贝克曼库尔特有限公司AU2700全自动生化分析仪，采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖，试剂盒购自北京中生北控生物科技股份有限公司。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例数和百分数（%）表示，非等级计数资料组间比较采用χ2检验；等级计数资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 基线资料两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者用药依从性干预6个月后，干预组用药依从性优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的用药依从性比较［n（%）］

2.3 两组患者的自我管理评分干预前，两组饮食行为、运动、血糖监测、足部护理、吸烟、用药行为、自我管理总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，干预组饮食行为、运动、血糖监测、足部护理、用药行为、自我管理总分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的自我管理评分比较（±s，分）

表3 两组患者的自我管理评分比较（±s，分）

饮食运动血糖监测足部护理组别例数干预前干预后对照组55 15.95±2.81 18.51±4.03 7.63±1.80 9.06±2.9干预前干预后干预前干预后干预前干预后0 5.12±1.13 6.68±1.82 7.38±1.80 14.27±3.36干预组58 16.53±2.95 20.84±3.75 7.11±1.64 11.76±2.51 4.80±1.07 7.51±1.40 7.05±1.94 17.60±3.05 t 1.069 3.183 1.607 5.300 1.546 2.726 0.936 5.52 1 P 0.287 0.002 0.111＜0.001 0.125 0.007 0.351＜0.001吸烟用药行为总分组别例数干预前干预后对照组55 4.29±0.92 4.45±0.98 5.06±1.41 5.75±1.39 4干预前干预后干预前干预后5.43±5.20 58.72±8.11干预组58 4.00±0.95 4.61±0.95 4.85±1.30 6.38±1.54 44.34±5.73 68.70±8.52 t 1.647 0.881 0.824 2.279 1.057 6.371 P 0.102 0.380 0.412 0.025 0.293＜0.001

2.4 两组患者血糖控制达标率干预3、6个月后，干预组的血糖控制达标率均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者血糖控制达标率比较［n（%）］

2.5 两组患者BMI、空腹血糖干预前，两组患者BMI、空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，干预组空腹血糖低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者BMI、空腹血糖比较（±s）

表5 两组患者BMI、空腹血糖比较（±s）

注：BMI为体质量指数。

组别例数BMI／（kg·m-2）空腹血糖／（mmol·L-1）个月对照组 55 25.50±2.90 25.10±2.50 6.61±0.90 5.88±0.8干预前干预6个月干预前干预6 8干预组 58 25.80±2.50 24.60±2.30 6.40±0.89 5.56±0.80 t 0.590 1.107 1.247 2.024 P 0.556 0.271 0.215 0.045

3 讨论

动机性访谈是一种新兴的干预措施，能够在一定程度上帮助患者缓解情绪，引导患者正确对待疾病，目前，动机性访谈在肥胖、哮喘等疾病中发挥了重要作用［14-15］。但动机性访谈在改善T2DM患者的药物依从性、自我管理和血糖控制效果方面的作用尚未达成共识。

研究表明，动机访谈可以改善老年T2DM患者的负面情绪和主观幸福感，这与传统的糖尿病教育方法相比具有明显的优势［16］。本研究结果显示，干预6个月后，干预组的饮食、运动、用药等方面的管理总分均高于对照组，表明对老年T2DM患者进行动机性访谈干预可以提高患者的自我管理能力，提高生活质量。研究表明，血糖控制不佳的T2DM患者大部分都有超重及难以改变的不良饮食或运动生活习惯，因此患者在治疗后的饮食、运动等习惯的科学养成对于巩固治疗效果至关重要［17］。老年患者行为和认知特征的特殊性，决定了老年糖尿病教育复杂且成效低。个人自我效能与行为水平之间的关系是相互促进和互动的动态发展关系，本研究中采用的动机性访谈充分挖掘老年患者行为改变的矛盾之处，通过干预可增强老年患者行为改变的内在动机。动机性访谈致力于从患者的心理水平开始，结合每个时期中行为改变，制定相应应对措施，可以提高患者自我管理能力，提高治疗效果。

动机性访谈干预措施针对患者在意向前阶段和意向阶段对于疾病的消极认知进行干预，缓解患者的紧张情绪并为患者提供适当的指导，在心理上刺激患者树立控制血糖和自我管理的信心［18］。在巩固阶段，患者已经渴望积极地控制血糖和自我管理，并且改变自己的行为。在此基础上，患者能够将血糖控制在合理范围内，实现自我管理。在最后的维持阶段，动机性访谈干预能帮助患者分析自己的问题，并激励患者改善依从行为，改善生活质量。

本研究结果显示，干预6个月后，干预组患者的治疗依从性较对照组好。接受动机性访谈干预的患者，其自主性和自信心增强，可以在日常生活中注重自我养护。动机性访谈相较于传统的教育模式的优势在于其可以使患者成为主动者，发挥他们的自主权，自觉养成健康的饮食习惯，注重血糖的控制。

干预3、6个月后，干预组与对照组的血糖控制达标率相比，干预组更好。干预6个月后，干预组的空腹血糖较对照组低。血糖控制不佳可能会导致患者身体和心理不适，传统的教育模式只是医护人员单方面的向患者灌输与疾病相关的知识，收效甚微，而动机性访谈则更多地关注患者行为的变化。敖莉等［19］研究发现动机访谈对糖尿病患者血糖控制有明显影响，患者对于糖尿病知识的掌握程度与血糖控制效果呈正相关。动机性访谈可以改善患者自我照护行为，有利于患者主动建立控制血糖和自我管理的目标，在巩固阶段，患者已经渴望主动进行自我管理，主动改变自己的行为［20-21］。动机性访谈是先让患者树立积极和良好态度，实现自我管理，进而增强自我管理责任感，为下一步纠正行为提供前提。

本研究结果显示，动机性访谈可以通过改善老年T2DM患者的自护行为，对控制血糖具有重要临床意义，最终达到改善患者生活质量的目的。因此，对老年T2DM患者的教育应使患者能够积极主动改善我管理水平。然而，本研究观察指标单一，缺乏对不同性别、不同年龄患者的血糖控制指标、自我管理和生活质量的比较，需要进一步研究。

综上所述，动机性访谈对老年T2DM患者用药依从性、自我管理及血糖控制效果具有积极作用。