浙江省医院与患者对医疗机构公益性认知的差异研究

董建坤，钱 辉，张大亮，邢以群

1浙江大学健康产业创新研究中心，浙江杭州，310058；2浙大城市学院，浙江杭州，310005；3浙江大学管理学院，浙江杭州，310058

医疗机构如何回归和坚持公益性是在医院管理领域被广泛讨论的一个话题，但在公益性概念这一基本问题上，政府没有给出明确的定义[1]，学术界存在较大的争议[2]，学者从不同视角对公益性进行了定义，例如李玲等从组织的目的角度来定义，Rosenau等从医疗服务性质的角度来定义，唐梦莎等则综合上述两个视角进行讨论[3-5]。概念的模糊性为不同主体从自身利益出发认知公益性留下了空间，客观上导致了认知差异的存在。这种差异会导致医院行为着力点与患者感知敏感因素的错位，并最终影响到患者对医院公益性获得感的评价。根据全国财政决算数据，各级政府在医疗卫生领域的投入由2011年的6429.5亿元增长到2019年的16665.3亿元，而研究显示，2011年公众对医疗机构公益性满意度为78%，2017年却降到了38.1%[6]。说明政府经济投入经由医院传递后，并没有转化成患者对公益性的高满意度。

部分学者已经关注到医院与患者对公益性认知存在差异，如解瑞宁等从患者视角构建了公益性评价指标体系[7]。但部分研究的模型和问卷会对患者产生引导或暗示，所获取的结果可能失真，同时缺乏对医院与患者认知特点的对比。基于此，本研究从医院和患者对公益性的认知入手，对比分析差异点，探讨差异产生的原因，并提出相关建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

于2020年8-12月，走访浙江省台州恩泽医疗中心(集团)、萧山经济技术开发区医院、东阳市人民医院，就医疗机构公益性的话题进行交流，让院方叙述能够代表医院履行公益性职责的代表性事件，研究共收集27个典型事例。调研医院信息见表1。

表1 调研医院信息

通过走访杭州市社会福利中心、浙江省台州恩泽医疗中心(集团)等，让民众描述就医过程中的经历，收集公益性感知叙事材料。剔除内容重复和与公益性无关的内容，依据内容典型性、代表性、主题相关性、情节完整性进行凝练，共获得31段患者叙事文本。见表2。

表2 叙事材料源基本情况介绍

1.2 研究方法

对医院公益性认知调查采用典型事件分析法。将收集到的27个典型事例进行整理，形成文本，多名研究人员通读文本，归纳各个事例所表现的公益性特点，提取共性特征，形成公益性维度与典型事件的证据链，从而获得医院对公益性的真实认知。

对患者公益性认知调查采用叙事法。通过子本文划分、类别归纳、主题提炼、情节整合等步骤，对叙事文本进行整理，建立患者公益性认知的证据链。见表3。

表3 叙事文本处理举例

2 结果

2.1 医院公益性认知特征

2.1.1 慈善救助。3家医院都大篇幅介绍了医院开展慈善救助的情况，主要涉及对特定人群的医疗性或经济性援助。见表4。

表4 医院开展慈善救助的事例

2.1.2 社会责任。医院也会谈及履行社会责任的事例，主要涉及面向全社会的非医疗性或经济性行为。见表5。

表5 医院承担社会责任的事例

2.1.3 政府任务。3家医院都提及了承担政府任务的情况，相较于公立医院，作为社会办医院的萧山经济技术开发区医院介绍的事例更多。见表6。

表6 医院承担政府任务的事例

2.1.4 服务品质。医院还会介绍提升服务品质方面的事例，这些事例主要体现了医院对患者的人文关怀。见表7。

表7 医院提升服务品质的事例

2.2 患者叙事法分析结果

本研究从31段患者叙事文本中提取出反映患者公益性认知的可及性、社会责任、公平性、恰当性、质量和效率共6项主题，12项类别和26项子类别。各项子类别被谈及的人数及比例见表8。

表8 患者公益性认知

3 讨论

3.1 医院所认知的公益性核心内涵接近于慈善的概念

由于词义相近，在我国当下的话语体系中，“慈善”与“公益”是两个被自然捆绑在一起的词汇，两者常常是相互连用的[8]。因此，将公益理解为慈善，有其合理之处。慈善蕴含着医疗本身所具有的医者仁心、救死扶伤的天然公益性。慈善通过调动社会资源、推动社会参与，对社会弱势群体实施救助，促进了社会公正与社会进步，这与公益性的目标相一致。但公益与慈善也存在差别，公益不等同于慈善，公益的范围远大于慈善。公益的一个明显特征是普惠性，即公益的受益范围是全体社会成员，无论是弱势群体还是非弱势群体都能够从中获益。慈善的特征是保障性，受众是有特殊困难的民众，通过提供帮助保障这些民众的基本需要。因此，慈善处于具体和个人的立场，而公益处于抽象和制度的立场。

医疗机构坚持公益性追求的目标是让人人享有公平可及的健康服务，保障性发挥了“底”的作用，而普惠性发挥了“顶”的作用。慈善解决了弱势群体的就医困难问题，发挥“兜底”保障作用。在医疗资源发展不均衡不充分的情况下，把普惠性作为公益性的特征，也就为公益性设置“封顶”，即均等化和适度性，均等化强调的是人人都能公平、平等地获得医疗服务，适度性强调的是人人公平、平等获得的医疗服务在未来一段时间内是可持续性的。坚持基本医疗卫生事业的公益性，充分保障的是每位民众的基本医疗需求，对于超越了我国现阶段国情的措施，如实施全民免费医疗，违背了公益性的适度原则，不具备持续性，当医疗资源出现紧张后，均等化也将难以为继，最终将损害公共利益。

另一方面，公益性的实现程度不是一成不变的，它与我国经济社会发展相适应，因而适度性中存在渐进性的内涵，是渐进性与可持续性的统一。对于一些超越了现阶段客观条件，但实现后能够彰显医疗机构公益性的、存在合理性的个人利益诉求，需要持续做大做强优质医疗服务资源，扩大资源供给，加快均衡布局，推动公益性医疗服务水平的提升。在一些客观条件率先得到满足的地区，则可以先试先行，为全面铺开积累经验。例如在探索罕见病医药费用保障机制方面，浙江省基于罕见病及其医药费用规律，先把可治愈的遗传性罕见病治疗所需医药费用纳入医疗保障范围，再充分论证、逐步扩充范围。这一举措，既降低了部分罕见病患者的就医负担，又能保障医保基金的平稳健康运行，在罕见病患者利益和社会公共利益之间取得了平衡。

3.2 患者公益性认知是在道德机制约束下，患者个人利益与公共利益的交集

患者公益性认知是将个人融入医院场域之中形成的，个人利益成为患者认知公益性的“参照系”，在描述公益性的言语中不免掺杂了个人的特殊利益诉求。例如某叙事者患有淋巴结肿瘤，他认为将进口药物和高档补品纳入医保报销范围是公益性表现，这是出于个人利益或者同类群体的考虑，而“针对我们病情需要的”这一前置条件又显示其在个人利益与公共利益之间寻找平衡点。因此，公益性不是个人利益的叠加，而是个人利益共性的抽象，追求实现所有患者的私益会陷入“公益性陷阱”，既要耗费大量成本，又不可能达到目标。

将Zeithaml对顾客价值感知的定义在医疗领域进行延伸[9]，患者就医感知价值是指由患者在就医过程中所形成的就医期望与实际医疗服务效果之间的差异感知。患者公益性感知点分布于诊疗服务过程细微之处，贯穿患者接受医疗服务的全过程。同时，“木桶效应”和“反木桶效应”并存，患者对公益性感知极差或感知极好的事件印象深刻，对塑造患者整体感知发挥重要作用，因此患者对公益性的认知存在着复杂的情感因素。综上所述，患者自发形成的公益性认知存在不全面性和非客观性，需要积极引导，以使患者个人利益符合公共利益。

叙事法调查结果还显示，患者公益性认知包括可及性、社会责任、公平性、恰当性、质量、效率等维度。服务态度友好度、技术水平先进性、治疗有效度3个子类别分别有87%、77%和71%的患者关注，排名前3位，这3个子类别都指向了医疗服务质量，表明服务质量是患者公益性感知的敏感因素。

质量是医院的生命线也是公益性的生命线，医疗活动理应在社会规范框架内进行，一切医疗行为都应以患者为中心，最大程度考虑患者的福利。但当医疗机构走向市场时，一方面面临着生存压力，另一方面遇到了医疗卫生财政资源配置的不足和失衡、医疗服务定价机制的扭曲等问题，出现了社会规范与市场规范的冲突。如果医疗机构过于看重市场属性，社会规范就会让位于市场规范，从而引发医疗行为失范，医疗机构或医务人员出现了违背医疗行为规范和伦理的行为[10]，例如过度治疗、虚假宣传、乱收费等。医疗行为的长期异化还将大大破坏由社会规范构筑起来的、基于诚信和信任的和谐医患关系，使患者对医生是治病还是逐利产生疑问。

这种负面的道德评价还会使患者对医生所实行医疗技术的合理性产生怀疑，导致医患双方芥蒂加深。医方的冷漠、傲慢与患者的激愤、冲动成为医患矛盾的导火线，各种伤医、杀医等恶性事件频繁发生。总之，医疗行为的失范破坏了医疗服务质量，扭曲了医疗服务的公益性，造成了社会整体福利的下降。因此，坚持医疗机构公益性应始终把医疗服务质量作为第一导向，在遵守道德底线基础上为患者提供的优质医疗服务。

3.3 医院与患者对医疗机构公益性的认知存在差异

医院将公益性认同于慈善，与患者关注人人普惠的公益性要素不相匹配。

第一，受益群体局限。医院把资源投入慈善救助活动，其受益范围仅限于困难群体，没有从慈善救助活动中获益的群体自然无法直观感受到。医院承担政府任务，往往面向的也是特殊群体，不属于特殊对象的普通患者对医院公益性的感知度就比较差。因此，下一阶段推进公益性，医院可以朝着使受益群体从特殊到普惠，从突出单点服务到贯穿医疗服务全过程、全方位，从个体疾病治疗到全民健康促进的方向前进。患者对诊疗效果的普遍重视，表明患者对健康的追求，不生病、少生病才是民众健康获得感的根本来源，也是发展医疗卫生事业的最终目标。访谈中3家医院都通过公众媒介向非患者群体传播健康知识、普及健康技能，表明从健康促进着手实现“慈善公益化”已具备一定的现实基础。

医院要深入实施健康中国行动，破除体制、机制性障碍，持续推动卫生健康工作从以治病为中心向以人民健康为中心转变，建设新时期的健康促进医院。这一转变的核心在于要更加重视全民健康促进与疾病预防，而不单是向患者提供诊断与治疗服务[11]。政府要广泛传播民众自己是健康第一责任人的理念，加强医疗机构在健康教育和健康知识普及方面的作用，创新健康码等信息化工具在个人健康管理方面的辅助应用，向民众提供多样化的基本健康服务，促进全民养成文明健康生活方式，推动公益性上位目标“健康促进”的实现。

第二，作用点失焦。慈善救助解决的是患者医疗费用负担的问题，这只是患者关注点的一部分，并且不是最为关心的部分，就医费用合理性和医保报销比例关注比例仅为58%和39%。患者对医疗费用的低关注，一方面是由于我国建立了多层次医疗保障体系。医保覆盖范围和报销范围持续扩大，为患者就医提供了坚实的经济保障。近年来商业医疗保险、网络医疗互助平台的蓬勃发展，为患者提供了更多的补充保障和经济补偿。另一方面，患者就医的根本目的是治好疾病，相比之下，费用的重要性就排在次位，不少家庭为了治好疾病不计成本。

3.4 医院与患者对医疗机构公益性的认知存在契合之处

3.4.1 共同关注医疗服务品质。与慈善受范围仅覆盖特殊群体不同，医院服务品质的提升，惠及的是所有患者，具有普惠性，因而也更加带有公益性的色彩。医疗服务品质的关键在于质量和效率。从调查结果来看，医院公益性认知中存在着效率的因素，义工联盟、服务中心、绿色通道，都是致力于服务流程的改造，着眼于解决患者就医过程中的难点和痛点，提高服务效率。患者对服务品质的感知更加侧重于质量，因为患者就医根本目的是治愈疾病。

医院既要坚持质量第一，推进医院标准化管理体系建设，促进服务质量目标化、服务方法规范化、服务过程程序化，加强学科建设和高端人才培养，严把医疗健康服务质量关，筑牢患者和民众安全的底线；又要引导患者和家属形成合理就医预期，完善医疗告知制度，将告知内容伴随在患者诊疗全程中，做到“事前告知”“全程告知”。加强医务社会工作队伍建设，支持医务社会工作者全面介入医疗过程，发挥扩展专业性服务，整合各种社会资源，引导患者形成“只有医生安全，才有患者安全”的意识，构筑和谐的医患关系。

患者对公益性的不合理预期，实际上蕴含着其对获得优质医疗服务的期盼，在当前医疗服务水平发展不均衡、不充分的情况下，坚持基本医疗卫生事业公益性，既需要公立医院发挥主心骨的作用，也需要非公立医院力量的参与。在对萧山经济技术开发区医院访谈中，可以感受到社会办医院对政府下达的公益性任务的重视，社会办医院渴望获得政府的认可和支持，以获得更好的发展。在这一动机的驱动下，社会办医院在任务完成的质量上，并不会逊色于公立医院。站在政府角度，社会办医院履行公益性职责，也有利于减轻公立医院的压力，提高医疗服务效率。因此，政府应支持社会力量扩大普惠性和规范性医疗健康服务供给，保障提供普惠性和规范性服务的各类机构平等享受优惠政策。

3.4.2 共同关注社会责任。调查结果显示，医院和患者都对社会责任要素有所关注。公益性文化对医院履行社会责任具有积极作用，其核心在于生命至上，一方面，它潜移默化影响着医护人员的认识活动和思维方式，引导者医护人员实践活动，“以患者为中心”不再是一句口号，坚持“人民至上，生命至上”成为一种自觉的行为。另一方面，弘扬生命至上的公益性文化，能够改变部分民众对医疗机构和医护人员的刻板印象，让民众了解到尊重医生等于尊重生命，营造相信医护人员、理解医护人员的良好社会氛围，推动和谐医患关系的形成。