产科MDRRT建设在医学生临床教学中的应用研究

刘宗花 曹丹凤 张国翔 于晓波 张煊

产科患者的病情具有发病急、病情变化及转归迅速、误诊漏诊率高的特点，重症患者常需急救支持。由于产科急救涉及母胎，因此不能与普通急救相比。早期识别先驱症状，快速的做出正确的对症处理，并召集多学科会诊，是降低孕产妇死亡率和提高孕产妇成功率的重要举措[1]。在美国，诊断延迟、处置延迟和转诊延迟是1/3的孕产妇严重不良妊娠结局和死亡的主要原因，均可以提前避免[2]。处于急救第一现场的人员多为年轻医生，较缺乏团队协作精神及快速反应能力，故当前越来越重视产科快速反应团队（rapid respond team，RRT）和多学科团队模式（multidisciplinary treatment，MDT）在产科诊疗工作中的应用[3]。而我国产科多学科快速反应团队（multidisciplinary rapid respond team，MDRRT）建设的培训体系尚不完善，因此，本研究拟采用模拟演练的形式进行教学，拟在产科危重症包括重度子痫前期、胎盘早剥及产后出血的救治演练中采用MDRRT 模式，针对不同疾病设计不同还原场景，在模拟训练中还原危重症救治过程及多学科合作过程，培养临床医学生的应急反应能力及多学科协作能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2019 年6 月—2020 年7 月在山东大学齐鲁医学院及山东第一医科大学实习的47 名临床医学专业本科学生，年龄在20～24 岁之间；学生入科后立即进行入科教育，同时征求学生意见，是否加入MDRRT团队，入组学生第二周即开展MDRRT 学习。试验组即MDRRT 组有36 名：女21 名，男15 名，平均年龄（23.36±0.59）岁，传统教学组即对照组有11 名：女7名，男4 名，平均年龄（23.27±0.47）岁，两组学生的年龄及妇产科专业知识的掌握程度（入科时），经过统计比较后发现差异无统计学意义（P＞0.05）。学生妇产科实习时间为6 周（妇科3 周、产科3 周）。由同一组老师完成带教工作，对照组采用传统的教学方法，试验组采用MDRRT 教学法。

1.2 研究方法

MDRRT 教学法实施：充分参考各种临床指南，设计重度子痫前期、胎盘早剥、产后出血的脚本。设计还原场景及病历。并制定相关角色。

（1）还原现场。指导教师将设计好的脚本展示在屏幕上，指定每个团队成员的职责，进行模拟表演。使用一个标准化的交流工具，采用情况-背景-评估-建议（situation-background-assessment-recommendation，SBAR），及时交流患者的病情，通过快速的病情讨论、评估可能发生的病情变化和转归、分配职责、快速形成治疗计划并立即实施就治。持续的培训与演练，并转换模拟角色，在不同的角色去处理同一种疾病。（2）讨论。在每一轮模拟表演结束后立即展开讨论，对自己此次模拟过程中的交流能力及诊治能力进行自我评价，再由考官对整体团队协作能力及综合诊治能力进行评估。（3）反馈及持续改进。队员对模拟MDRRT 过程中所遇到的问题通过图书、网络等途径查询相关资料，探究相关疾病的特点，并针对模拟演练中的不足之处提出改进意见。（4）总结归纳。指导老师引导队员提炼所学知识，提高医学生的临床思维能力、判断力和执行力。

1.3 评价方法

采用问卷调查，由学生进行满意度评价，了解MDRRT 教学法对学习提升程度，涉及学习能力、学习效果、学习态度、总体评价四个具体内容；由带教老师进行Mini-CEX 评分，评估MDRRT 是否有助于提高诊断、治疗、沟通，是否提升执行力和临床思维力，以及MDRRT 教学法能否广泛推广应用，并及时做好文字记录及数据统计。

1.4 统计学方法

本研究数据统计采用软件SPSS 20.0 处理，使用（）对不同维度的得分进行描述性分析；使用独立样本t检验，比较试验组和对照组在不同维度得分差异。在进行独立样本t检验前，使用Hartley 等方差检验，对研究样本方差齐性进行检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 调查问卷评价结果

2.1 Mini-CEX 评分

试验组Mini-CEX 评分表中所涉及的医疗面谈、体格检查、沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能、整体表现七个维度，试验组均高于对照组，其中在医疗面谈[t（43）=-2.176，P=0.035 ＜0.05]、人文关怀[t（43）=-2.013，P=0.05]和整体表现[t（30）=-2.330，P=0.027＜0.05]上的差异有统计学意义。见表1，图1。

表1 试验组和对照组在不同维度能力得分差异（分，）

表1 试验组和对照组在不同维度能力得分差异（分，）

图1 试验组和对照组在不同维度能力得分差异

2.2 满意度调查问卷

对MDRRT 教学学生认可度100%；均认可该教学法能够提升对知识的理解和应用能力；能够提升分析问题和解决问题的能力；能够提高医患沟通、医医沟通及医护沟通能力；对学习提升程度进行量化评分，结果显示该教学法与传统教学法相比，学习能力、学习效果、学习态度、和总体评价上的差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2、图2。

表2 试验组和对照组在不同满意度维度得分差异（分，）

表2 试验组和对照组在不同满意度维度得分差异（分，）

图2 试验组和对照组在不同临床技能维度能力得分差异

3 讨论

“多学科诊疗模式”的概念在上世纪90 年代的美国首次被提出[4]，指的是针对某一种特定的疾病组织两位及以上的相关科室的专家，形成一个固定的团队，根据国内外最新指南，定期开会讨论，制定此种疾病的最佳诊疗计划方式，在执行过程中是由其多个学科根据每一位患者的具体情况进行商讨并共同执行。目前随着患者病情的变化和医学诊疗模式的改变，独立科室“孤军奋战”的诊疗模式已无法满足需求，而各学科间互相隔绝、沟通不畅的壁垒被多学科诊疗模式突破，以患者为中心的多学科联合诊疗模式是医学发展的必然趋势[5]。目前在许多欧美国家，MDT 已成为了常规的诊疗方式，甚至有国家立法规定，特定疾病必须通过MDT 治疗[6]。

1952 年，丹麦哥本哈根开创的重症监护室（ICU）是全球首家应急管理团队模式，是产科快速反应团队（RRT）理念的起源，其核心内容是依照ICU 的模式进行普通病房患者的管理，当患者的病情发生变化前就能够进行及时有效的诊疗[7-8]。在医院的综合病房建立一个由经验丰富的高年资护士和几名医生组成的团队。主要职责就是尽快发现患者病情的变化，并及时通知相关医生，以便进行快速有效的诊断和治疗[9]。快速反应团队制定的诊疗计划必须缜密、完善，多学科的合作需要更密切，如创立初期预警系统、优化各学科间医疗资源的配置、培养团队的良好沟通与合作，明确职责分工，将大大减少住院患者严重不良事件的发生。近期，MDRRT仍然是美国大力推广的住院患者管理模式。

目前，从全球来看，随着高龄产妇的增加，产科危重症和严重合并症、并发症的发生率仍在逐步增加，如羊水栓塞、妊娠期脂肪肝、严重产后出血、子痫、妊娠合并心脏病、妊娠合并血液系统疾病等，如果护理不到位或治疗不当，极易加重病情，严重时可危及母婴生命。除了疾病本身以外，相关团队的协商合作和交流沟通的不足是导致孕产妇和围产儿死亡的另一个重要原因[10]。运用MDT 和RRT 改善产科重症孕产妇临床结局，已经成为医务工作者共同的努力方向。如何在目前的教学环境中培养出更多的合格医学生，是医学教育者必须思考的问题[11-12]。MDRRT 模式是患者利益最大化和医学生利益最大化的体现，也是患者最需要的模式[13]。

本研究充分参考各种临床指南，全程还原产科危重症的诊疗过程，围绕产科需要多学科救治的危重症疾病设计不同脚本，全程还原产科危重症的诊疗过程，引导学生通过短暂的组内讨论、必要责任分配、可能的紧急情况和预期结果评估、患者重要信息交流等尽快设定并实施诊疗计划[14]。进行持续的培训与演练，并转换模拟角色，在不同的角色去处理同一种疾病。由带教老师对整体团队协作能力及综合诊治能力进行评价，通过Mini-CEX 评分给出打分结果。结果显示，经MDRRT 教学方法培训后的医学生，在评价表中所涉及评价临床思维诊疗能力的七个方面与传统教学方法比较均有明显提高，其中医疗面谈、人文关怀和整体表现三个维度与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时通过问卷调查方式，了解医学生教学满意度和对MDRRT 带教方式的评价，结果显示，这种教学方式在医学生群体中的认可度为百分之百，学生均认可此种教学方式能够显著提升对知识的理解和应用能力，并培养其发现、分析和解决问题的能力。

授人以鱼不如授人以渔，与既往传统教学模式相比，MDRRT 模式更有利于调动医学生对于临床研究和学习的积极性和主动性[15]，同时更能着力于培育医学生的临床胜任力，丰富临床思维，提高人文道德素养和沟通交流能力，提高医学生应对紧急情况的能力，使每一次紧急救治均能有效、及时、规范，具有更高的科学价值和实践意义。