基于社区和全科医学人才培养的药理学教学效果研究

范天黎 谷沅芷 朱智威 李静 杨季菱

作为连接基础医学与临床医学、药学与医学的桥梁，药理学在全科医生人才培养中占有重要地位[1]。然而药理学涉及内容多且理论性强往往让学生感到枯燥乏味，抽象难懂。我们调查发现，医学生从学校毕业时对药理学掌握情况较差，但在实践中加强了药理学的学习。针对药理学教学中存在的问题，开展以国家医药卫生体制改革导向为核心、以社区卫生服务为主体以及以全科医学建设为导向的多元化人才培养的药理学教学改革，建立“三位一体”（即由“理论教学”“实验教学”和“社区-医院-社区实践”三个模块组成的药理理论、实验与实践教学新模式）的实践教学模式，这将对提高学生的理论功底、思维能力、实践能力、创新能力和社会适应能力具有重要的推动作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年11—12 月，我们对目前在某三甲医院轮转学习的全科基地住培学员及助理全科学员进行问卷调查，共收回有效问卷调查74 份，其中男24 名，女50 名；专科学历30 名，本科学历32 名，硕士研究生学历12 名；在社区基地轮转1～2 个月47 名，3～4 个月21 名，4个月以上6 名。

1.2 研究方法

以某三甲医院全科基地住培、助理全科作为研究对象，对其药理学学习相关情况进行了问卷调查。问卷为自填式，包括：（1）基本情况问卷包括：性别、年龄、学历、培训专业、科室、毕业时间、轮转基层社区时常以及所轮转科室共7 项内容。（2）住培轮转情况表包括3 个方面分别为：对药理学的评价、药理学的掌握情况以及对“三位一体”教学模式的看法，每个方面4 项内容，共12 项内容。

1.3 观察指标

参与人员对住培轮转情况表的3 个方面，包括对药理学的评价、药理学的掌握情况以及对“三位一体”教学模式的看法进行打分，每项评分从0～20 分，0 分为非常不赞同或非常不满意，20 分为非常赞同或非常满意。

1.4 统计学方法

调查结果使用SPSS 21.0 进行数据分析。计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药理学学习情况

2.1.1 对药理学理论课程评价

对于在学校期间医学院开设的药理学教学的总体评价，有10 名认为非常满意，40 名认为比较满意，22 名认为一般，仅有2 名认为不满意，说明大多数学生对学校开设的药理学课程总体是满意的。选择一般或不满意的人认为药理学课程存在的主要问题详见表1，其中有8 人选择了两项药理学课程中存在的问题。提示教学方式陈旧和理论脱离实际是造成学生对学校开设的药理学课程不满意的主要原因。见表1。

表1 受访者认为药理学课程存在的主要问题

2.1.2 从学校毕业时药理学掌握情况

对于从学校毕业时的药理学掌握情况，没有人认为非常好，仅有6 名认为比较好，这直接体现了对学生来说药理学学习的难度，大多数人虽然对学校开设的药理学课程表示满意，但仍不能较好的掌握药理学知识，详见表2。

表2 受访者从学校毕业时药理学掌握情况

2.1.3 药理学学习难点

在药理学课程的学习中，大多数人认为“作用机制”和“药理作用”最为困难，选择这两项的人均超过80%，另外选择“临床作用”的人数也超过了50%，这体现了药理学教学改革应向着药物应用方面侧重，详见表3。

表3 受访者认为药理学学习中的难点

2.2 医院实践与药理学学习

2.2.1 对医院实践提升药理学学习的认同程度

调查结果显示，分别有21.62%和51.35%的受访者对医院的实践过程提升药理学学习表示非常同意和比较同意。这体现了实际应用对药理学学习的重要性，详见表4。

2.2.2 不同学历药理学学习情况差异

对于“从学校毕业时的药理学掌握情况”，以学历作为因子计算后显示P＞0.05，即不同学历间受访者自认为的从学校毕业时的药理学掌握情况无显著性差异，结合表2 和表5 可得出，不同学历受访者均认为药理学较难掌握；对于“医院实践提升了药理学学习效果”，以学历作为因子计算后显示P＞0.05，即不同学历间受访者在对医院实践提升了药理学学习的认知无显著性差异，结合表4 和表5 可得出，不同学历受访者均认为医院实践提升了药理学学习效果。

表4 受访者对医院实践提升药理学学习的认同程度

表5 不同学历受访者间药理学学习情况差异的方差分析结果

2.3 社区实践与药理学学习

由表6 可以看出，大多数人认为在社区实践中药理学知识是重要的，在学校期间学过的药理学知识对社区实践工作帮助很大，且实践工作加强了药理学知识的学习。

表6 社区实践与药理学学习情况[例（%）]

2.4 对目前教学模式的整体评价

对于“您目前接受到的药理学教学模式达到了“理论教学”“实验教学”“社区-医院-社区实践”三位一体模式”，有16 名非常同意，33 名比较同意，这两项人数占总人数的66.2%，另有19 名认为一般，6 名不同意（详见表7）。这体现了该三甲医院目前开展的“三位一体”教学模式已经取得了一定的成效，获得了大多数学生的认同，但仍有改进空间。

表7 对目前教学模式的整体评价情况

3 讨论

3.1 “三位一体”模式介绍

医院作为国家住院医师规范化培训基地，承担多所大学医学生的教学任务，除了针对住培生、实习生以及见习生等不同类别学生安排理论课程之外，还安排医学生到临床科室和社区基地进行实践，将自己所学的基础和实验知识应用于临床实践，特别是社区实践环节，要求学生在实践过程中发现社区有关医药的相关问题，并以实践报告形式记录。通过体验社区与公立医院用药和管理的异同，寻找改善社区医药管理的办法，促使学生从被动接受向主动学习、主动实践转变，实现社区与上级医院之间的知识流通与人才流动，为社区人才队伍建设提供了支持和保障[2]。

3.1.1 理论教学

作为基础医学课程之一的药理学，理论教学在课程中占有主导地位。如何在理论教学中体现服务于全科医生培养的教学理念，突出全科医学的教学特色，成为药理学课程改革的重点和难点。

3.1.2 实验教学

药理学是一门重要的实践型学科，回顾人类药物的发展史、药物的研究与开发等，无一不是从实践中来[3]。药理学实验是教学的重要组成部分，开展药理学实验，能够进一步加深学生对药物作用规律与机理的理解，并对学生综合素质产生重要影响。实验教学既是对理论教学的一种重要补充，也能通过实验教学让学生很好地复习及验证理论知识。

3.1.3 社区-医院-社区实践

通过医院与学校的协作将医学生培养模式从原来“讲课+实验”的二维模式优化为“讲课+实验+实践”的三维模式，为培养学历型全科医学人才夯实基础。学校与各级医疗卫生机构合作，安排学生到社区和公立医院进行实践，将自己所学的基础和实验知识应用于临床实践，并在实践过程中发现社区有关医药的相关问题，以实践报告形式记录下来，随后通过进入公立医院相关医药部门学习，体验社区与公立医院用药和管理的异同，寻找改善社区医药管理的办法，促使学生从被动接受向主动学习和主动实践转变，实现社区与上级医院之间的知识流通与人才流动，为社区人才队伍建设提供了支持和保障。

3.2 药理学教学改革的建议

3.2.1 构建多元化的药理学课程教学体系

大多数学生认为自己在学校学习过的药理学知识对自己在医院及社区实践当中有较大帮助，体现了学校阶段药理学教学的重要性。对药理学课程不满意的受访者中，有50%认为药理学课程存在教学方式陈旧的问题，因此有必要通过精炼基础、梳理药理学基本理论、归纳成点和连点成面等方式改进教学，运用混合式案例教学等教学模式，满足学生个性化学习和自主学习的需求[4-7]。充分利用网络教育资源，改变传统的理论与实验分立的观念，在熟知理论知识的基础上进行药理学基础及综合实验[8]。鼓励学生自行组成科研小组，开展自主创新实验，促使学生建立科研思路，培养科研团队协作精神，提高分析、解决问题能力和科技创新能力，减少人为因素导致的资源匮乏问题[9]。除课堂讲授外，互动交流是培养学生实践思维的重要途径与方法[10]。学生可通过自学讨论、分析用药案例以及开办药物知识讲座等方式进行互动交流[11-12]。

3.2.2 药理学教学与临床实践紧密结合

41.67%的受访者认为自己接受到的药理学课程存在理论脱离实际的问题，说明目前高校药理学教学应在与临床结合方面进行改进。在理论教学方面，应以药物的临床应用、药理作用、不良反应、禁忌证及注意事项为重点，注重课程的实用性，并注意将药物与临床实际使用趋势保持同步。在应用教学方面，要强化培养学生“问病荐药”的能力，包括药品注意事项以及正确引导患者用药等内容[13]。除了常规药理学教学内容之外，教师应多渠道了解新药信息、临床诊断及用药原则，搜集患者案例、处方和不良反应事件，建立教学资源库，使学生能够学习到更实用的药理学知识。

3.2.3 建立科学的效果评价体系

在现有的教学模式下，教学效果评价体系在引导学生学习中发挥非常重要的作用[14]。学校不仅可以改革和完善考核模式，建立一套科学、完整以及合理的评分规则，从而调动学生的积极性和创新性，还能从调整笔试成绩、实验成绩、实践成绩和平时成绩的比重入手，增加实验课、实践课和平时成绩的比重，使学生更加注重学习的过程和所学知识的临床转化与应用。学校还应将学生学习效果评价结果与教师教学水平以及教学质量评价挂钩，促进“教”“学”和“用”的良性循环[15]。

3.3 改进“三位一体”模式的措施

3.3.1 创造更多社区实践机会

“三位一体”模式相较于传统医学生培养模式，最大的突破在于社区实践环节。比起医院临床，社区医疗机构的用药学习也更贴合全科医生的培养目标，且更能提升学生的社区卫生服务能力。随着医疗体制改革的进行，越来越多的社区医疗机构成为居民的医保定点单位，“大病进医院，小病在社区”就医局面逐渐显现[16]。社区卫生服务中心作为“三级医疗服务体系”的网底，是居民获得基本医疗与公共卫生服务的主要场所[17]。创造更多社区实践机会能够使学生在社区实践中掌握最具有针对性的药理学知识，真正体会到作为全科医生如何更好的为病人服务。社区与医院的环境差别也能够帮助学生了解医疗体制全貌及各自特征，熟悉不同的医疗环境和医疗服务模式。

3.3.2 做好实践教育指导工作

教学模式的有效开展需要教师团队的支撑，高校可定期组织药理学教师到医院参与临床实践工作，丰富临床知识及经验，把握临床实际用药情况。对学校来说，应建设“三师型”教师队伍，建设理论、科研及实践相结合的教学团队。目前高校担任药理学科目的教师多毕业于药学专业，药理学基础知识丰富，但是临床知识较为欠缺。高校应鼓励教师参加学术交流、科学研究和临床实践，让其体会到转化医学理念的重要性[18]。在基础医学教师、医院临床医师及社区临床医师之间建立相互交流的平台，组织教师到实验及实践教学改革执行优良的教学中心交流。对医院来说，应使临床带教人员在熟练掌握临床技能的情况下，在理论方面也能不断跟进，特别是对于全科医学这一发展较新兴的领域。在选取社区作为实践基地时，学校或医院应选择社区卫生服务中心较为优秀的骨干人员作为学生的带教老师，并对这些带教老师进行定期培训，加强其理论知识学习。