从本科毕业考核专业理论考试中反思临床医学实践教学的改革

姜丹 任理仙 汪胜 吕旺盛 邵梅芳 童裳超 章志量

为了适应医疗卫生事业发展需求，提高医学教育质量，培养具有岗位胜任力的医学人才是医学高等院校考试改革的重要目标[1]。临床医学专业本科毕业考核专业理论考试是医学教育过程验收的重要环节和手段，特别是在经过临床实习之后，对理论知识运用、临床技能操作和临床思维训练的检验。在传统的理论考试中，通常使用卷面笔试，考核内容更多侧重理论知识记忆而缺乏临床思维、综合分析能力的融合，考核结果缺乏合适的分析方法，导致难以客观评价临床实践教学质量[2-3]。近年来，不少医学院校尝试考试系统改革，借助考试信息系统对成绩的统计分析，可快速直观地了解试题难度、区分度和学生对知识点的掌握情况。本研究借助网络化考试在临床医学专业本科毕业考核专业理论考试中的应用，对考试结果进行整理和分析，并探讨我校临床医学实践教学的改革方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017 年1 月—2020 年1 月就读临床医学专业的2012～2015 级五年制学生，共计1 023 名。其中，2012 级和2013 级学生共422 名，男女比例为1：1.33，平均年龄为（23.00±0.86）岁；2014 级和2015级学生共601 名，男女比例为1：1.14，平均年龄为（23.00±0.71）岁。在临床毕业考理论考试中，2012级和2013 级学生参加传统的笔试考试，记为笔试组；2014 级和2015 级学生组均利用医视考试系统进行网络在线的机考，记为机考组。笔试组和机考组，试题总分均为150 分。

1.2 研究方法

医视考试系统实施分为“试题管理”“组卷”“考务管理”“学生在线考试”“阅卷”和“试卷分析”等步骤。在线考试试题以系统的题库为基础。分别以儿科、妇产科、呼吸系统、血液系统、消化系统、骨科等13个知识点为关键词，按照简单、正常、困难和其他等难度系数进行抽题。在题型上，设置四类常见医学考试题型：A1（单项最佳选择题），A2（病例摘要型最佳选择题），A3/A4（病例组型最佳选择题），B 型题（标准配伍题）等四种。所有题目按照认知类型分类，包括记忆、理解和应用三类。各题型难度分布见图1。

图1 毕业理论考试各题型及难易度分布情况

1.3 教学评价

对笔试组和机考组学生的考试成绩进行t检验，比较两者的学习效果。在机考组学生成绩中，通过学生单项得分，如A1、A2、A3/A4 和B 型等题型得分的比较，分析学生的知识掌握程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年级考试成绩的比较

2012～2015 级学生临床毕业理论考试成绩如表1，笔试组的平均成绩高于机考组，且两组成绩差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2012～2015 级学生临床毕业理论考成绩比较

2.2 机考组中学生对不同题型的掌握情况

本研究中两次毕业考试卷不同题型的设置情况为：A1 型题32 题，A2 型题59 题，A3/A4 型题29 题，B 型题30 题。从各题型正确率来看，A1 型题平均答题正确率最高（71.2%），其次是B 型题（69.2%）和A2 型题（66.4%），A3/A4 型题最低（63.3%），见图2。结果显示，学生对记忆型题的掌握情况优于理解和应用型题。

图2 不同题型正确率

2.3 机考组中学生知识结构的掌握情况

以关键词为变量进行分析，得到了图3 的结果。发现学生对呼吸系统、运动系统和消化系统相关知识的掌握情况较好，而对血液系统、儿科学等知识的掌握较差，特别是儿科学相关的知识得分率仅为60.14%。

图3 学生知识结构的分布

3 讨论

临床医学作为一门综合性非常高的学科，对学生临床思维能力和临床知识综合运用能力都具有非常高的要求。临床专业毕业理论考试不仅可以测量学生在校期间理论知识的学习情况，同时也能考查学生在临床实习之后的学习成果[4]。其中，网络化考试因各种优势被应用于越来越多的医学考试[5]。在我们学校，以往的毕业考核专业理论考试以传统的卷面笔试进行，试题由各教研室按照教学大纲要求自行出题，出题质量有待提高，题目更新的频率低，主要侧重理论知识，特别是记忆性知识的掌握，缺乏对学生对知识综合应用和临床思维的考核，也没有很好地与国家执业医师考试相接轨。从2019 年开始，学校引入医视考试系统，试题以执业医师和住培考核等为基础，与临床实践联系更加紧密，更加侧重考核学生临床思维、临床技能和基础知识的掌握情况。考试形式和内容的改变，导致学生在考试结果上形成较大差异。2014 级和2015 级学生利用系统考试后，平均得分低于2012 级和2013 级，特别是在理解和应用型题上的得分明显低于记忆性知识,说明在学生在知识整合和理解应用上还是存在较大不足。鉴于此，对我校今后临床实践教学改革有以下几点思考：

3.1 探索临床实习模式改革

目前我国临床实习主要是采用短程、轮转式的传统教学模式，这种模式并不符合医疗和教育连续性的重要规律，往往导致学生在尚未熟悉前一个科室的情况又要转换到下一个新科室，使得学生错失全面深入学习临床技能的机会。因此，世界各国医学教育者也开始探索新的实习模式。李鸿鹤等[6]在2020 年曾详细介绍了纵向整合临床实习模式（longitudinal integrated clerkship，LIC），其中哈佛大学医学院剑桥综合整合实习模式（简称哈佛剑桥模式，Harvard Medical School-Cambridge Integrated Clerkship，HMS-CIC）最受关注。该模式下，医院会成立由内、外、妇、儿、精神和神经科等临床医师组成的指导教师团队，学生在带教老师的指导下，在每个科室跟踪随访数名典型患者，尤其是慢性病患者。学生可以全程参与患者的诊疗和随访活动，与指导老师形成较长期稳定的教学关系，符合现代医疗和教学的需求。同时，带教老师制能够依据学生的个性差异因材施教，侧重于提高医学生的实践能力和职业素质[7]，相较于传统模式在增进师生沟通，加强学习主动性方面均有优势[8]。我校在积极探索临床实习模式之外，导师也可以选取核心知识建设网上自学资源，加强学生纵向全过程病程管理。

3.2 优化临床教育教学方法

临床课程主要以案例教学和床旁教学为主，一些课程还会采用小组讨论等方式。在特殊时期，我校鼓励教师跨平台使用网络资源，推进“课前预习、课中直播、课后检测”的闭环教学形式，实践结果表明学生的自主学习、团队合作、时间管理和解决问题的能力都得到较大提升。在临床教学查房中，部分课程也将查房搬到网络，开展情景式临床教学，激发学生主动学习与反思，锻炼临床分析能力。中国医科大学开展线上临床思维训练模拟教学，课前微信群预习，课中用腾讯会议平台教学，学生扮演门诊医生、教师扮演患者，所有学生均认为线上模拟教学进行临床思维训练是可行的，基本可以达到与线下教学同样的效果，在远程学习及特殊情况下具有一定的价值[9]。在教学方法上，以PBL、TBL、CBL、SSE 等多手段教学方式，推进教学方法改革。刘国生等[10]采用以问题和病例为导向的翻转课堂，最大化激发学生的主观能动性，培养医学生的学习能力，团队合作能力和沟通表达能力。在临床带教中，国内有学者将PICO 循证医学原则引入到临床实践教学中，并结合诸如导学式教学法等[11-12]，培养学生以患者的诊断治疗为中心的发散思维和横向思维，提高学生的学习效果。

3.3 加强实践创新能力培养

目前由于医疗安全问题及病人资源有限等原因，医学生在日常学习和实践中无法接触所有病例，虚拟仿真教学则可以为医学生临床思维训练提供很好的途径和手段[13]。通过现代信息技术构建的虚拟标准化病人，可以模拟真实情况中患者的生理特征和临床表现，能对学生的诊治过程进行纠错、指导和智能反馈[14]。在之后的教学过程中，我校在临床实践教学中提出“虚拟-仿真-实习”三位一体的进阶实训模式。一方面利用虚拟仿真技术开展实验教学，完成基本技能教学；利用模拟人等设备，进行虚实相结合，线上线下融合的实践技能培训；通过医院实习使学生掌握各类临床技能。另一方面，依托临床医学学科竞赛平台，构建以赛促学、以赛促教、以赛选优的实践教学培训体系。在低年级阶段，阶段性知识比赛考察学生的理论基础知识的掌握和综合运用能力；中年级阶段，通过“视频自学技能操作+教师讲授+有奖竞赛”等激励方法，提高学生学习兴趣；高年级阶段，引入模拟竞赛，在各实习小组中选拔优秀学生组建精英团队，实行“轮转+集中”培训。第三方面，科研反哺教学，创建贯穿学生培养全过程的立体式创新能力培养模式。通过系列始业教育讲座使学生认识创新的重要性，将创新意识培养纳入每门课程的教学内容；通过开设前沿课程和名家讲坛及组织学生参加学术会议培养学生的创新思维；通过“星光计划”、实验室开放项目等使学生进入科研团队进行科研训练，鼓励学生根据自身兴趣开展跨学科、跨专业合作，采用理论学习和科研实践相结合的形式进行，补充临床研究相关知识，提高其创新能力。

3.4 加强临床教学团队建设

师资队伍建设是医学院校最为重要的基础工程，加强师德、医德建设，教师特别是临床教师在教书育人、提升医学生的职业素养中具有主导作用。大连医科大学对于教师的培训，将重点放在青年教师群体，通过各类教学工作会议、短期培训、参加教学大赛等途径，可掌握基础理论，而教学技能的提升则可以通过教学方法、教学设计、课堂教学、教学评价、教学研究等途径和方法，扎实教师教学基本功[15]。我校曾连续六年获得“浙江省大学生医学技术技能大赛”一等奖的好成绩，离不开临床教学团队的建设。教学团队以指导学生参赛为载体，经常总结和反思比赛情况，达到以赛促学、以赛促教，教学相长。学校定期举办青年教师教学基本功比赛、优秀教案评比、教学创新大赛、示范公开课、教学观摩和经验分享等方式进行教学技能培训，激发广大教师参与教学工作的热情。除学校专任教师外，选拔各附属医院和教学医院临床科室优秀教学骨干，并参与本科教学，丰富临床技能教学的需要。开展科学的和持续性的教师教学理论和技能培训，制定相应的激励方案和考核机制，鼓励有能力的教师多上讲台，爱上讲台。定期进行青年教师的操作技能规范化培训，开展临床技能大赛，强化实践教学师资力量。

3.5 加强医学生大健康人文素养的培育

新医科时代提出大健康、大卫生的发展理念，强调从治疗为主到生命健康全周期的预防、治疗和康养。由于健康观念的转变，医学高等教育不仅要求学生掌握一流的医学技术，更应该树立正确的医学人文核心价值观念，学会与人沟通，尊重患者，让病患感受医学温暖。西安交通大学医学部将显性人文课程教育与隐性人文精神相渗透，通过加强人文实践活动，增设多学科交叉课程，将人文精神渗透体到整个医学教育的全过程[16]。不少高校在课程设置中也将医学人文课程教育与隐性人文精神相渗透[17-18]。我校为一所地方性综合大学，可以充分发挥多学科交叉融合的优势，在医学本科教育中继续完善和优化医学人文教育。首先，在培养方案设置中，完善医学人文课程体系。目前，虽然已经开设了医患沟通、医学伦理等课程，但教学内容相对单一，人文教育和职业素养教育占比少，涵盖学科种类较少。在原有基础上，可以增设医院管理、医学礼仪、医学法律、公共关系学等课程，优化课程结构，以岗位胜任力为培养目标改进课程设置。其次，加强人文实践活动，通过学校“医心课堂”“把心捂热”等实践平台，将思想引领与专业教育相结合，将人格培养寓于实践之中，逐步形成“理论+实践+社团活动”的品牌模式，“理论+实践+课程”的专业模式，“理论+实践+人人参与”的普及模式。此外，利用新生始业教育和短学期实践安排，继续集中开展《医学与人文大讲堂》系列讲座，营造医学人文教育的氛围，逐步将医学人文精神渗透到整个医学教育的全过程。