中国长期护理保险制度模式选择与发展路径

○潘 萍 覃秋蓓

中共湖南省委党校 湖南长沙 410000

世界卫生组织（WHO）将“长期护理”定义为“确保那些内在能力持续性显著丧失或面临丧失风险的人，能够获得与其基本权利、基本自由和尊严相一致的服务”。在此概念下，长期护理服务既包括如老年慢性疾病管理、康复和预防服务等传统的保健服务，还包括对老年人的护理和社会支持等辅助护理服务，目的是补偿内在能力的丧失，尽可能将功能能力保持在最佳水平，同时努力防止能力进一步下降。世界卫生组织并未以年龄界限划分长期护理对象的范围，但是从世界各国实践经验来看，老年人是接受长期护理服务的主要对象。长期护理保险就是指运用保险的方式，对接受长期护理服务产生的费用进行分担给付的一种制度（戴卫东，2011a）。

进入21世纪后，中国的人口老龄化速度加快。为健全与此趋势相适应的社会保障体系，2016年6月，人力资源社会保障部办公厅下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，决定率先在全国15个城市启动国家层面的长期护理保险制度建设试点工作。2020年9月，国家医保局在总结前期试点经验的基础上新增14个试点城市，并会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），在更大范围探索适应我国国情的长期护理保险制度框架。国家意志的释明为长期护理保险事业的加速发展提供了方向指引与合法性基础，各地政府围绕长期护理保险制度的具体实施办法出台了系列政策文件，地方性探索经验日益丰富。

一、中国长期护理保险制度建构的历史背景

（一）人口老龄化、高龄化程度加剧，失能老年人数量剧增

如图1所示，近十年来，我国老龄人口、高龄人口数量逐年攀升，截至2020年底，我国65岁及以上人口数量达到19064万人，占全国总人口的13.50%，80岁及以上高龄老年人口已达3580万人，占全国总人口的2.54%。国家卫健委发布的统计公报显示，2019年我国居民人均预期寿命较2015年提升0.96岁，达到77.3岁，但由于工业化、城镇化以及生态环境和生活方式变化等因素的影响，我国老年人的健康状况不容乐观。当前，我国有4000多万失能、半失能老年人，预测显示2030年前后老年失能人口将突破1亿，并于2050年前后达到峰值1.29亿。同时老年失能人口呈现出增速快、高龄化、性别失衡、城乡差异的显著特征（李晓鹤、刁力，2019）。人口老龄化、高龄化进程的不断加快，以及失能人口在数量和结构上的演变，都对我国现有的老年护理格局提出了挑战。

（二）传统的家庭照护功能不断弱化

首先，家庭结构向小型化、少子化转变。第七次全国人口普查数据显示，2020年我国平均家庭户规模为2.62人，较2010年减少0.48人，已跌破“三口之家”的数量底线。造成这一现象的原因，一方面是生育率不断下降，更为重要的原因是“单人户”数量增长，以致大量的空巢家庭、独居家庭、风险家庭和脆弱家庭不断涌现。由图2可以看出，人口出生率的不断下降伴随着老年抚养比的不断增加，家庭规模小型化使得家庭内部养老负担不断加重（詹鹏、宋蒙蒙、尹航，2020），这无疑对传统的家庭照护模式带来挑战。其次，女性就业率逐步提高。在传统“男主外，女主内”为主要的家庭分工模式下，老年人的日常生活照料和生病时的护理都由家里的女性来完成。随着时代的变迁和女性自我意识的觉醒，更多的女性从家庭走上职场，2019年全社会就业人员中女性占比超过四成，妇女的社会参与程度不断提高，这给传统的由女性对老年人进行长期护理的模式带来了挑战（戴卫东，2011b）。

（三）长期护理费用与老年人支付能力之间的矛盾突出

据《2018—2019中国长期护理调研报告》（以下简称《调研报告》）显示，以Barthel指数来衡量，调查地区有4.8%的老年人处于ADL重度失能状态，7%处于中度失能状态，总失能率为11.8%，有四分之一的老人需要得到全方位的照料。在老年人长期护理需求不断扩大的背景下，也存在着支付意愿和支付能力不足的情况。超过六成的受访成年人对自身失能风险持乐观态度，在一定程度上低估了未来的长期护理需要，仅有8.2%的人购买了商业长期护理保险，与55%的商业医疗保险购买率存在较大差距。同时，护理费用也给老年人带来了较大的经济负担。《调研报告》显示，有护理费用支出的中度失能老人中，有一半的人每月服务费用支出占本人可支配收入的80%以上，重度失能老人的情况则更为严峻，有大量的人出现高额支出现象，一半以上的服务购买者每月费用占可支配收入的90%以上。预测显示，2050年我国人均照护费用将比2020年增长约7倍（张良文、方亚，2021）。护理费用负担加剧，使长期护理保险制度的保障功能愈加凸显。

二、长期护理保险制度建构的中国问题

自2016年国家层面的长期护理保险试点工作启动后，许多地方政府围绕政策体系、标准体系、管理办法、运行机制等方面进行了有益探索，不仅切实减轻了失能人员和家庭的负担，也推动了养老服务市场的发展。截至2021年8月，全国49个长期护理保险试点城市参保人数达1.34亿人，累计享受待遇人数152万人。2020年，长期护理保险基金池累计收入近200亿，人均减负1.6万元。五年多的试点实践确实取得了一定成效，但同时也暴露出六大亟待解决的问题。

（一）法律保障不充分

2006年起，长期护理保险开始出现在我国的政策文件中。其中，国家层面的政策参与主体涉及多个单位，主要包括民政部、人社部、发改委、国家卫健委、国家中医药局、中国残联、国家乡村振兴局（原国务院扶贫办）、自然资源部（原国土资源部）、住房和城乡建设部、财政部、中国人民银行、原银监会、原保监会、证监会等，参与部门之多，可以见得国家对于长期护理保险制度建设发展的重视。地方层面的政策文件大多为国家公布的试点城市出台，少数由各地自发出台。政策文件按类型可划分为意见类、规划类、通知类和决定类，这些类型的文件优势在于制定周期短、易实施，缺点在于缺乏法律效力、约束力不强。已有政策文件多停留在探索建立长期护理保险制度、开展和扩大长期护理保险制度试点层面，各地在覆盖面、筹资来源、待遇给付、管理办法等方面呈现出“碎片化”特征，缺乏统一的具有强制力的法律文件。目前，我国《社会保险法》没有明确规定长期护理保险可以作为社会保险或从属某种类型的社会保险，这也给各地探索建立长期护理保险制度造成阻碍，未来我国要加快长期护理保险立法，形成有效的立法保障。

（二）参保和保障对象覆盖面较小

一是参保对象覆盖面较小。从身份和地域上看，第一批15个试点城市中有5个城市参保对象为城镇职工，1个城市参保对象为城镇职工及城镇居民，仅有60%的城市覆盖城镇职工及城乡居民。第二批试点城市中，绝大多数城市的参保对象仅覆盖了城镇职工，这就表示有大量的城乡居民尤其是农村居民未被纳入参保对象。国家统计局数据显示，2020年农村居民人均可支配收入约为城镇居民人均可支配收入的一半。将城镇居民或农村居民排除在制度保障外，既违背了公平性原则，也有损于基金规模的扩大，更不利于改善农村老年人护理服务供给不足的现状。从覆盖人群年龄看，年轻人需要支付相对较高的费用，利用率却远低于老年人口，代际不平等现象严重。总的来说，长期护理保险制度在身份、城乡、代际上存在不平等现象。

二是保障对象覆盖面较小。绝大多数试点城市仅把重度失能人员列为保障对象，只有长春市、南通市、苏州市和呼和浩特市明确规定中度失能人员为待遇给付对象。还有些城市则是按照失能级别界定给付对象，例如上海规定年满60岁的二至六级失能人员才能作为待遇给付对象。由此可见，多数城市未把失智人员、中重度失能人员纳入保障对象，这类人员身体状况和经济收入或与重度失能人员类似，不仅没有享受到应有的服务保障和待遇补助，反而成为了护理资金被“再分配”的一方，既严重违背社会保险的互济原则和权利义务相对等原则，也很有可能造成参保人员放纵健康水平恶化的道德风险。

（三）筹资机制不健全

一是筹资的独立性不强。从试点实践来看，尽管多数试点城市在政策中明确了探索建立多渠道筹资机制，规定长期护理保险资金由个人缴费、单位缴费和财政补助等构成，但实际上是从医保统筹基金或医保个人账户进行划拨来作为单位、个人的缴费部分。一方面，单位和个人缴费责任并未真正落实，不利于基金池的扩大，也不利于发挥共建共享的作用。另一方面，截至2019年上半年，医保基金占筹资来源的90%以上，这表明从实际筹资份额来看，长期护理保险基金仍过度依赖医保基金（陈诚诚，2020a）。如果是按比例从医保基金中划拨，长期护理保险的筹资来源尚能保证，但如果是依靠医保结余资金划拨，当医保基金结余有限或不足时，将影响长期护理保险基金的财务可持续性。《指导意见》明确指出，我国长期护理保险的制度设计是朝着独立险种方向迈进，而不是医疗保险的2.0版本，未来应持续探索更加科学合理的筹资机制。

二是各地筹资标准差异大，筹资水平普遍偏低。目前《指导意见》只是提出了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，并未给出具体的标准，关于筹资标准是否要区别人群、每人每年要达到多少筹资额都没有明确的规定。在此背景下，有两个问题亟待解决。一是地区间的筹资标准差异非常大。以固定金额筹资的城市为例，各地间缴费金额每人每年30元到240元不等，如天津每人每年的筹资额为240元，是安庆每人每年40元筹资额的6倍之多。筹资额差异巨大必然会导致保障范围、保障水平的不同，也对全国统一的长期护理保险制度的建立形成掣肘（李月娥、明庭兴，2020）。二是各试点地区筹资标准普遍偏低。经测算，如果按照0.3%的发生率和60%的实际报销比例测算，以定额方式进行筹资的平均筹资额应该不少于150元为宜。对比现行地区的筹资标准，还有不少地区未达到平均筹资额，包括如苏州这样经济较为发达的城市，职工每人每年筹资额仅为60元，居民每人每年筹资额仅为30元，远达不到平均标准（吴海波、邵英杰、同桐，2018）。

（四）等级评定体系不完善

一是失能等级评估标准不一。第一批15个试点城市通过不同的失能等级评定标准界定给付对象，其中10个城市参照国际评估量表执行，5个城市自行研制本地化的评估标准体系。参照国际评估量表的城市使用的是Barthel指数评定量表，虽然此量表具有省时便捷的优点，但是存在评分过于笼统不便于等级评定的缺点，例如重度失能人员评分被界定在0—40分之间，这就表示评分为40分和10分的失能人员可以享受同等待遇，而实际上他们日常生活能力存在较大差异，享受同等服务待遇容易造成资源浪费。自行研制本地量表的城市，既有像荆门市、上海市那样评分较为细化的，也有像上饶市那样仅把失能人员分为轻度、中度和重度失能的，失能评定内容较简单的问题仍需不断改进。未来随着统筹层次的提高，城市间失能等级评价标准的差异，也会给异地结算造成阻碍，不利于长期护理保险的实施和推广。

二是失能等级评估的客观性和有效性有待提升。从评估方法来看，多数试点城市采取他评与自评相结合的失能等级评定方法，然而他评和自评都存在局限性，易受到主观因素、专业知识等方面的影响，容易出现为获得更高等级护理而夸大病情的现象，影响评估的客观性。从评估机构来看，有的城市是委托第三方专业评估机构负责失能等级评定工作，有的城市则是由定点服务机构初审，劳动能力鉴定中心或医保经办机构复审，这些复审机构还担负自身专业事务，同时兼任“裁判员”和“运动员”的角色，使得评定结果的有效性难以保证。

（五）待遇给付与现实需求不匹配

一是给付范围不明确。从国家和地方出台的有关长期护理保险的文件来看，国家层面上的《指导意见》只是明确了基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，并未规定具体的服务内容。多数试点城市对于给付范围的规定是“基本生活照料服务和相关医疗护理服务”“符合规定的护理机构费用”“符合规定的护理人员服务费用”，对给付范围有明确规定的城市不多。从第二批试点城市的实践来看，仅有晋城、南宁、石景山、天津4个城市明确了具体服务项目。目前各地就待遇给付范围是医疗护理支出还是日常照护支出的争议很大，一些地区仅支付与医疗直接相关的护理费用，而例如预防性照护、康复保健、心理疏导等方面支出不在给付范围内，所以长护险的待遇给付范围仍待厘清。

二是给付方式与现实需求难以契合。待遇给付方式主要分为服务给付、现金补贴、混合给付三种形式。从服务给付方式来看，老年人可以选择居家护理服务或入住社区卫生服务中心、医疗机构、养老院或护理机构等定点机构接受护理服务。就试点情况而言，一些城市购买的长期护理服务难以满足失能老人的多样化需求，如助餐、体测、保洁等简单的日常生活照料难以使老年人摆脱现实生活困境。现金给付方式可分为补偿支付和定额支付。补偿支付与产生费用挂钩，一般会设置起付线、报销比例和封顶线等；定额支付则是按固定金额支付，补偿金额与实际产生的护理费用不挂钩。以采取定额支付的上饶市为例，居家护理补贴25元/日、家庭自助补贴15元/日，而上海市的政策是为养老护理员补贴40元/时、医疗照护护理员补贴65元/时、居家上门服务的职业护士补贴80元/时。上饶市较少的补贴金额能否满足老年人的现实需要还有待商榷，地区间的较大差距是否有违公平性也有待考量。以服务给付为主、现金补贴为辅的主流支付方式更符合长期护理保险的政策定位。试点中存在的给付方式单一、现金输出匮乏的现象，难以契合失能老人现实需求（韩丽、胡玲，2020）。

（六）配套体系不完善

一是护理专业人才短缺。护理服务是长期护理保险支付的标的物，而护理服务的实现需要护理人员，我国现有的护理人才并不能满足现实需要。按照民政部养老服务司发布的养老护理员综合配置比例表来看，养老机构应按照实际入住老年人人数配备为老年人提供直接护理服务的养老护理员，老年人与养老护理员人数比例是：轻度失能老年人1∶8、中度失能老年人1∶5、重度失能老年人1∶3。按比例看，我国现有50余万名养老护理员远远不能满足4000多万失能、半失能老年人的照护需求。由于长期护理保险在我国实践时间较短，现有的护理人员局限于医院的护士或护工，他们具备的专业技能与医疗服务相关，对于生活照料方面的知识和技能仍有欠缺。根据《“十四五”民政事业发展规划》要求，到2022年底培养培训200万名养老护理员。在未来老龄化程度不断加深、失能老年人数量不断增加的趋势下，养老护理人员在数量和质量上缺口仍然很大。

二是护理床位不足，护理服务质量有待提升。据《2020年度国家老龄事业发展公报》显示，截至2020年底，全国注册登记的养老机构3.8万个，较上一年增加11.0%，床位488.2万张，较上一年增加11.3%，社区养老照料机构和设施29.1万个，社区养老服务床位332.8万张，长期护理保险定点护理服务机构4845个。养老机构和床位数量较上一年都有所上升，但是长期护理保险定点服务机构数量和床位占比不足。民政部数据显示，2020年全国养老机构床位使用率仅为50%，专业的医疗护理服务能力和日常生活护理能力不足是造成养老机构入住率较低的重要原因。“十四五”规划和2035年远景目标纲要提出，2025年养老机构护理床型占比要达到55%。未来不仅要注重护理床位数量的供给，还要注重服务质量的提升。

三是商业长期护理产品短缺。据中国保险行业协会网站数据显示，截至2022年1月10日，全国开设长期护理保险业务的保险公司有30余家，在售的护理保险共计109款，其中85%为传统型产品。产品总体上呈现出投保年龄限制较严格、保障期限设置较短、长期护理责任不突出、评估方法不完善、以现金给付为主的给付形式较为单一等特点。对于保险公司来说，由于长期护理保险运行时间较短，精算数据相对缺乏带来了定价风险与经营风险。受信息不对称与消费者风险感知等因素的影响，消费者对长期护理保险的购买意愿远低于医疗险、重疾险和意外险等主流险种。为了满足不同层次人群的需要，保险公司应设计出更加科学合理的长期护理产品，还应加强宣传推广，扩大民众对于商业长期护理保险产品的知晓度，提升潜在购买者的参保意愿。

三、长期护理保险模式选择的国际视野

人口老龄化不是中国的独有问题，而是世界性的普遍问题。为应对该问题，许多国家都依照自身国情建立起了长期护理保险制度。其中，美国是最早实施长期护理保险制度的国家，早在20世纪70年代就开始推广发展商业长期护理保险。德国作为社会福利事业最为发达的国家之一，长期护理保险制度已经成为国家社会保障体系的第五大支柱。日本在传统文化方面与我国具有一定程度的同质性，并且还是老龄化程度最为严重的国家，长期护理保险模式的实践经验已相当丰富。比较前述三国长期护理保险制度的建立过程（见表1）、主要内容以及各自的优缺点，从中汲取、把握可供借鉴的经验或教训，有利于中国长期护理保险制度的科学构建。

表1 美、德、日三国长期护理保险制度的建立过程

（一）典型国家的长期护理保险制度

1.美国、德国和日本长期护理保险制度的比较。

（1）参保和保障对象。美国是社会保障兜底、商业保险补充的混合型长期护理保险模式。美国公共长期护理体系健全，除了医疗保险计划（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）这两大公共医疗保障计划外，还包含全民自愿购买的保障中低收入人群的社区生活辅助和支持计划（CLASS）、鼓励中等收入人群参与的由政府和商业保险公司合作开发的长期护理合作计划（LTCPP）、针对接受子女补助金和补充保障收入者的社会服务补助金计划（SSBG）、帮助有最大经济和社会需要老年人的老年法案（OAA）、对退伍军人提供照护服务的退役军人福利计划（DVA）。商业长期护理产品类型多样，包含个人长期护理保险（Individual Policies）、通过雇主购买长期护理保险（Policies from My Employer）、联邦长期护理保险（Federal Long Term Care Insurance Program）、持续护理退休社区提供的长期护理保险（Policies Sponsored by Continuing Care Retirement Communi⁃ties）、协会保险（Association Policies）、人寿保险或年金保险（Life Insurance or Annuity Policies），满足了中高产阶级的长期护理需求（胡宏伟、李佳怿、栾文敬，2015）。

德国是社会保险和强制性商业保险相结合的长期护理保险模式，采取强制参保的原则，所有拥有法定医疗保险的人都自动加入社会长期护理保险，有私人健康保险的人必须参加私人长期护理保险。保障对象为因身体或精神原因需要为其提供至少六个月帮助的人群。

日本是社会保险型长期护理保险模式。日本长期护理保险参保对象为所有年满40岁人士，其中65岁以上人士被列为第一号被保险人，40岁以上且未满65岁的健保组合、全国健康保险协会、市町村国保等医疗保险用户为第二号被保险人。第一号被保险人无论出于任何原因，只要被认定为需要介护或需要支援时，即可获得介护服务。第二号被保险人因衰老相关疾病（特定疾病）被认定为需要介护（需要支援）时，即可获得介护服务。

（2）筹资来源。美国数以百万计的儿童、成人和老年人，因致残和慢性病需要长期护理服务，医疗补助计划（Medicaid）是全国长期护理服务的主要支付方①资料来源：Medicaid.Long Term Services&Supports.[2021–10–30].https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/index.html.，它覆盖了长期护理服务和支持（Long-term Ser⁃vices and Supports，LTSS）超过一半的支出，2020年这一占比达57.48%（数据来源：美国国会预算办公室）。2017财年Medicaid对LTSS总支出为1240亿美元，2018财年增加至1290亿美元，占医疗补助总支出的32%。自2008年以来，Medicaid对LTSS的总体支出每年增长约2个百分点，这一增长主要是由家庭和社区护理服务（Home and Community-based Services,HCBS）支出的增加所推动的，该支出每年增加约5至10个百分点，而机构护理服务支出在同一时期稳步下降约2至4个百分点。值得注意的是，私人长期护理保险在2018年支付了103亿美元的索赔，而60岁以上老年人中拥有私人长期护理保险的比例却在不断下降，从2008年的13.8%降至2016年的11.4%（US Department of the Treasury，2020）。

德国长期护理保险基金采用现收现付制，中央财政设立调剂基金以平衡地方之间的支付差距，对领取救济金者、失业者、难民等贫困群体实行缴费豁免权。德国规定长期护理保费只与个人收入挂钩，与年龄、身体状况无关。不同主体的缴费责任不尽相同，在职者雇主和雇员各自承担一半的缴费责任，自2019年1月1日起，缴费率为总收入的3.05%，无子女者比有子女者的缴费率高0.25%为3.3%，失业者由失业保险金负担，自由职业者、学生、退休人员由个人全额负担②资料来源：Ratgeber Pflege.2021[2021–10–30].https://www.bundesregierung.de/breg-de/suche/ratgeber-pflege-392500.。

日本长期护理保险采用现收现付制筹资模式，制度运转的资金一半来自税金、一半来自缴纳的保费，税金（护理基金的50%）由中央政府承担25%，余下的25%由都道府县与市町村平分，参保人所缴保费补全剩余的50%护理基金。投保人的保费额度由地方政府通过一号和二号参保对象的人数占比来确定，每三年进行一次调整。一号参保人的缴费率依据收入状况被划分成不同等级，不同等级缴费率有所不同。二号参保人根据工资缴纳不同等级的保费，有单位者由雇主和雇员各负责一半保费，无单位者由个人和政府各承担一半保费，年收入低于缴纳标准者，可由配偶中的任意一方跟随共保（日本厚生劳动省，2021）。

（3）等级评定。美国采用日常生活能力量表（ADL）作为等级判定的标准，包含洗澡、穿衣、吃饭、自控力、如厕和移动能力六种ADLs。公共保障计划和私人长期护理保险计划对满足ADLs条件的人进行护理等级认定，这类人群包括如智力残疾、创伤性脑损伤、阿尔茨海默氏症或其他类型的认知障碍人群。

德国有两个部门负责评估被保险人所需的护理服务，公共长期护理保险是委托医疗服务机构MDK进行评估，私营长期护理保险是由医疗鉴定组MED⁃ICPROOF的专家负责评估。评估的基础是关注个人缺陷的护理需求，包括身体、精神和心理上的缺陷。主要考察六个模块的指标，包含身体移动性、心理和交际能力、行为和精神问题、自理能力、独立处理由疾病或治疗引起的要求或压力、日常生活和社会交往，每一个模块加权汇总得到总分，按照分数的不同被划分为五个护理等级。

日本是由保健、福利、医疗方面的专家组成的“介护认定审查会”负责护理等级评定。希望获得护理服务的人员提出申请后，认定调查员会上门就身心情况询问本人和家人，最终以认定调查结果和主治医生意见书作为评判依据，根据需要护理或需要支援的程度分别划分为“需要介护1—5”或“需要支援1、2”。

（4）待遇给付。美国的医疗补助计划（Medic⁃aid）对LTSS的待遇给付要求在各州间的差异很大，私人长期护理保险计划通常要求至少有两个ADLs或认知障碍才有资格享受护理服务。私人长期护理保险赔付的形式主要有以下三种：当被保险人接受合规服务后，保险公司对其作出费用补偿；若采用赔款的方式，需由保险公司认定其是否有资格以及其投保的险种是否包括所选择的服务内容；残疾人士在符合保险标准的情况下，即使没有接受任何长期护理服务，每天都将收到护理费用，支付方式可分为按天、按周、按月支付三种。

德国长期护理保险待遇给付可分为针对护理者的给付和针对护理人员的给付两部分。需要护理的人可以选择实物福利，例如由经批准的门诊护理服务机构提供的护理服务，由保险基金在最高限额内支付；或是申请现金福利，例如由护理保险基金或是私人保险公司支付护理津贴；还可以通过报销的方式使用州法律承认的某些服务。对于离开工作岗位照顾需要护理的人的护理人员，自2017年1月1日起长期护理保险为其支付整个护理期间的养老金和失业保险费。通过政策指引，鼓励更多的人采用居家护理服务。

日本介护服务涵盖预防及护理两大板块，通常采取实物方式进行给付，少数情况才会采用现金给付。这样做的原因，一是防止现金被挪去他用，二是防止现金给付导致女性被迫成为家庭全职照料者，三是避免各部门不注重长期护理服务质量的情况。

（5）管理体系。美国长期护理管理主体可分为两部分，公共长期护理保险计划Medicare和Medic⁃aid由政府管理部门负责监管，商业长期护理保险由美国保险监督官协会（NAIC）进行监管。

德国长期护理保险制度的运营监管责任由政府承担，通过政策法规全面主导制度的制定与改进，引导市场资源走向。

日本长期护理保险监管责任主体是地方政府，运营主体是市町村和特别区。日本政府通过出台各种政策激励医疗相关机构、社会福利机构、企业法人、非营利组织等主体参与服务供给，以实现多元主体共建的格局。

2.美国、德国和日本长期护理保险制度的优势及缺陷。

（1）美国长期护理保险制度的优势在于：第一，将长期护理保险作为市场上可供购买的产品，满足了不同层次人群的需要；第二，开展长期护理保险业务的商业保险公司以盈利为目的，有自成体系的管理方式，业务上与提供护理服务的机构有密切合作关系，便于参保人进行保险核赔，也有效控制了业务风险；第三，市场化的运作方式催生了竞争，保险公司会通过价格优势或服务内容来吸引潜在客户，使得消费者有机会选择不同价位、不同内容的保险，也有利于服务质量的提升。缺陷在于：第一，由于信息不对称和逆向选择，市场向平均成本较高的买家倾斜，推高了保费，限制了潜在购买者和数量；第二，由于道德风险，可能会出现护理服务资源过度使用的情况。

（2）德国长期护理保险制度的优势在于：第一，建立起了全覆盖的、多层次的长期护理保险体系，对社会救助的依赖性大大降低，同时给护理行业创造了就业机会，促进了护理行业的专业化发展，减轻了政府、家庭和个人的负担；第二，通过专业化的融资和成本控制实现了长期护理社会保险基金财务运作的可持续性；第三，通过法规政策支持家庭非正式护理，在满足老年人情感需求的同时减轻了政府压力。缺陷在于：注重家庭护理，照护责任更多地向家庭照料者转移，加重了家庭负担，有可能导致一些女性迫于压力由职场重回家庭，家庭非正式照护的质量也难以保证。

（3）日本长期护理保险制度的优点在于：第一，实行全民强制参保模式，为群众提供最基本的护理需求，体现了公平性；第二，政府作为监管责任主体，有效控制了道德风险和逆向选择的发生。缺陷在于：第一，社会保险运营模式难以满足人群的多层次需求，灵活性较差，同时对政府财政造成了一定的压力；第二，待遇支付只依据受保人的健康状况，与缴费多少及缴费年限无关，没有体现权利义务对等原则。

（二）国外长期护理保险发展对我国的启示

纵观各国实践经验，每种模式的保障范围、待遇水平都不尽相同，也各有利弊，每个国家也并非采取单一模式运行，我国在学习国外经验时应择善而从。

1.遵循立法先行原则。纵观各国发展经验，都是通过法律的形式正式建立了长期护理保险制度。法律体系是开放、发展的，例如德国2015年至2017年间逐步实施《护理加强法》I、II、III，通过对制度现行问题的改进切实带来了改革成效，使得受益人群大幅增长、护理质量进一步提升、居家护理比例得到提高，随之而来的也有护理费用支出的增加（苏健，2020）。我国也应构建完善的法律法规体系，为长期护理保险可持续发展提供根本保证，并且针对试点中存在的问题，法律法规也要与时俱进。同时由于福利刚性原则，改革在注重提升待遇的同时也要防止陷入福利国家陷阱。

2.采取“社商结合”的混合模式。我国现行的商业长期护理保险产品难以满足老年人的护理需求，大量中低收入老年人群体被排除在外。仅依靠现行的社会长期护理保险，有可能像美国那样面临两难选择，一方面给政府带来巨大的财政负担，另一方面对商业长期护理保险产生挤出效应，对其发展形成阻碍。我国宜采取“社会保险+商业保险”的长期护理保险模式，已有学者论证了此种混合模式能同时兼顾护理服务的可得性和基金运行的可持续性（陆蒙华、吕明阳、王小明，2020）。我国在具体实践时，应科学划分比例，协同推动两方发展。

3.平衡公平与效率。日本因按需给付而具有较高的公平性，但一定程度上削弱了缴费积极性；德国的待遇给付与缴费责任挂钩，有利于提高缴费效率，但因缺少再分配而降低了公平性；美国混合模式所面临的两难抉择也给我国敲响了警钟。我国在构建长期护理保险体系时应注重平衡公平与效率，建议按照框架统一、待遇多样的方式发展，即在全国范围内统一制度框架，各地参照自身经济社会发展情况适度调整，合理确定缴费和待遇水平。

4.坚持“以人为本”的核心要义。从制度设计来看，各国都以老年人实际需求为出发点不断完善制度建设。例如美国政府大力支持反向抵押贷款，房主可将房屋的部分所有权价值转换为现金，贷款金额免税，帮助大量老年人解决了长期护理费用来源问题。据《调研报告》显示，我国成年人对“以房换护理”的接受度较高，市场潜力大，可以以此为契机扩展其发展空间。又比如，德国和日本不仅关注被保险人的护理需求，还十分注重护理人员个人权益的保障。日本通过设立介护休业制度、介护休假制度、免除加班制度、出于介护原因的短时间工作等制度，为护理人员也搭建起了“保障网”。我国养老呈现出“9073”格局，有高达90%的老年人选择居家养老，老年人的长期护理也相应地需要家庭照料者来承担，对于家庭护理人员权益的保障可以借鉴他国有益经验，同时也要结合自身国情考虑基金可承受力、企业负担等问题。我国可以从老年人的需求特征中寻找突破口进行制度建构。

四、长期护理保险制度建构的中国之路

2021年9月29日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，明确了党和国家有关稳步建立长期护理保险制度的战略部署。遵循该部署，本文从“保基本、低起步、广覆盖、提标准”的原则出发，在充分考量我国当前经济发展水平和老龄化发展趋势的国情基础上，以国家、社会、个人责任共担为权利义务分配理念，以独立险种为制度目标，提出构建中国长期护理保险制度的六条路径。

（一）加快顶层设计，形成全国统一的制度框架

一是从法律层面明确制度的地位。应尽快开展长期护理保险立法研究，针对试点中存在的筹资模式、待遇给付等方面的公平性问题，从立法层面明确发展方向。我国可以借鉴国外经验，通过法律明确各相关主体的责、权、利，建立起内容完整、条理清晰、要素完备的长期护理保险法规体系，为长期护理保险的制度可持续发展提供法律依据。目前，《医疗保障法（征求意见稿）》已面世，长期护理保险法也应尽快出台，并考虑与其他社会保险险种的协同性。

二是统一制定各项标准与细则。应加大探索力度，在确保制度的一致性和公平性的基础上，尽快在参保对象、保障范围、资金筹集、待遇给付、经办管理等制度设计框架上形成统一的“国家线”，各地可依据自身情况适度调整，避免制度碎片化带来的弊病。与此同时，政府还应利用多种宣传渠道，提升民众对长期护理保险的知晓度，在进行制度设计和调整时充分考虑民众需求。

（二）逐步扩大参保群体，完善多元筹资机制

一是逐步扩大参保对象覆盖面。长远看，覆盖全民的长期护理保险制度才能维护制度的公平属性，但各地在经济发展水平、基金筹集能力、护理服务水平、群众参保意愿上存在差异，试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步较为稳妥，有条件的地区可以考虑将城乡居民纳入参保对象。已有研究表明，将城镇职工和城乡居民一同作为参保对象，既有助于缓解个人筹资压力，也避免了制度的碎片化造成高收入人群高福利、低收入人群低福利的“福利倒挂”现象，并且有助于基金池子的扩大，利于实现长期护理保险的“大数法则”原则（陈诚诚，2020b）。

二是完善多元筹资机制。首先，各地区通过科学测算本年度所需的护理费用，以支定收，合理规划本年度基金筹资总额。其次，坚持共建共享原则。《指导意见》规定了职工参保人群的筹资责任由单位和个人同比例分担，而我们应该看到长期护理保险是补偿个人在失能时所产生的护理费用，在权责统一的社会保险体系下，应着重突出个人筹资的重要性。已有研究测算得出我国民众对长护险具有较高的筹资潜力（王群、丁心蕊、刘弘毅等，2018）。因此，建议在科学测算的基础上适度增加个人筹资比例。此外，从一些采取社会保险模式运作长期护理保险的亚洲国家经验来看，财政应适当补贴长护险。各地可根据自身财政状况，科学划分政府筹资比例。最后，拓宽筹资渠道。积极引导社会力量共建长期护理保险，充分发挥个人捐款、团体捐赠、企业捐赠以及福利体彩等社会化筹资渠道的作用。对特殊困难群体给予适当资助，充分发挥社会保险的互助共济功能。

（三）统一失能评估标准，加强部门间的协调配合

一是整合试点城市的失能评估标准方法。评估体系是确立保障资格的重要依据，事关制度的运行，失能评估体系发展的滞后已成为我国长期护理保险发展的瓶颈。建立一个合理的评估体系需要综合考量我国的经济发展状况和失能群体的个人特征，具体要细化到评估工具、失能等级、护理方式与监督管理等各个层面。2021年8月3日，国家医保局办公室和民政部办公厅印发了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，对评估指标、评估实施和评估结果判定作了相关规定，明确了14个新增试点城市参照该标准执行，原有试点城市参照完善本地标准并于两年内统一到该标准上来。这一举措将有力助推全国建立统一的长期护理失能等级评估标准，使失能人员能公平享有护理服务待遇，也为长期护理服务的规范化和精准化提供了模板。

二是建立部门间的协调配合机制。探索建立评估数据共享机制，在确保信息安全的前提下，借助“互联网+”技术搭建数据共享平台，实现部门间信息的互联互通。探索建立评估结果跨部门互认机制，对于经医保部门评估符合长期护理保险待遇享受条件的失能老年人，民政部门在给予护理补贴、指导养老机构开展入院评估时，探索采信医保部门评定结果。部门间的协调配合不仅有助于提高评估效率，也能大大降低评估成本。

（四）适度扩大群体受益面，待遇支付体现适度

一是适度扩大保障范围。对于保障人群也应遵循逐步推进的理念，重点保障重度失能人员基本护理保障需求。重度失能对象由于其群体特点（如人数比例低、平均余寿短、状态可逆转性低、护理需求强度高，整体呈现出生存质量偏低的状态）亟需从制度层面给予保障。各试点地区可根据基金筹资水平和服务体系发展状况，考虑拓宽保障范围，向中度失能人群逐步扩展。还要合理规划保障项目，明晰长期护理保险中的基本护理服务与基本医疗保险中的医疗护理和家政家务服务之间的界限，着重规范项目的内涵和质量。

二是建立公平适度的待遇支付机制。国家可以考虑建立长期护理保障待遇清单，明确待遇支付范围，将凡是符合规定的机构和人员所产生的护理服务费用纳入支付范围。通过实施差别化的待遇保障政策，采取按服务包、按床日、按定额等付费方式，鼓励更多失能人员使用居家和社区护理服务。待遇保障要遵循适度原则，防止护理资金过度使用。补偿机制是衡量一个保险制度保障水平的重要指标，补偿机制应融合动态发展特征，充分遵循“与经济社会发展水平相适应”原则。为避免陷入福利国家陷阱，各地应参照执行《指导意见》提出的基金支付水平总体上控制在70%左右。

（五）完善长期护理服务供给，健全监督管理体系

一是构建长期护理服务包。失能老人的个体差异性决定了护理服务的差异性，因此必须以长期护理服务包为重要抓手，不断完善长期护理服务供给。首先，通过梳理护理服务清单形成供给“项目库”，然后根据收益对象对同一服务项目的需求强度进行分类，可分为基础护理服务项目与按需项目，最终形成“必选项+自选项”为组合的“服务包”。基于此，失能老人可依据个人健康、家庭护理水平、经济承受能力等进行选择，形成量身打造护理服务包，从而实现护理服务的供需适配（郝勇、陈谦谦，2018）。

二是积极推行居家护理服务。国家医保局数据显示，2020年我国近80%失能参保人员选择使用居家服务，因此，必须重视家庭非正式护理的作用。一方面，对家庭照料者进行培训，传授专业的护理知识和技巧，提高其护理能力。通过推行居家护理津贴制度、喘息假期、税费减免等形式，保障家庭照料者的权益。同时严格规定给付条件，针对直系亲属直接提供护理服务的情况，在核定其护理能力、护理达标度、完成度的情况下，由基金进行资金补偿（刘欢，2021）。另一方面，发挥社区作用，通过搭建社区综合照护服务站，让有需求的老年人就近享受护理服务。

三是健全监督管理体系。长期护理保险与长期护理服务相伴而行，其复杂性决定了必须以健全的监督体系为支撑。因此，引入第三方监管机制十分必要。我国应不断完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核制度，同时积极引导社会力量参与监督。由社会组织参与并发布专业的监督报告，个人依托信息平台进行监督，充分考察护理机构和护理人员的服务质量，管理部门对违法行为严格处罚，共同维护长期护理服务市场的规范化运作。

（六）加快长期护理配套体系建设

一是加强护理服务人才队伍建设。针对我国现有的老年护理服务人才短缺的现象，国家通过政策指引，大力开展专业技能培训，使一大批养老护理员和老年护理专业护士的服务技能得到了提升，助推了老年护理服务质量的提升。未来还应持续开展老年护理服务人员技能培训工作，探索多种方式增加护理服务业人力资源供给。首先，应完善老年护理服务人员薪酬动态调整机制，出台行业工资标准，通过待遇的逐步提升补齐人才缺口。通过就业指导与培训、政策宣传等多种方式鼓励更多人投入到老年护理工作中。其次，在职业教育体系中灵活开设与护理、康复相关的专业，本科教育阶段设置护理学、康复治疗学、中医康复学等相关专业，给予学生在报考、实习、就业上的优惠及资助，吸引、培育和留住更多的老年护理行业专业人才。2020年全国约设置了1200个高职养老照护服务方面相关专业点，未来还可以根据需求适度扩招。

二是大力培育护理服务机构。针对机构护理供需失衡的现状，鼓励现有机构增设护理服务，增加提供老年护理服务的医疗机构、床位数量和服务供给。鼓励医疗资源丰富地区的部分一级、二级医院转型为护理院、康复医院；鼓励有条件的基层医疗卫生机构根据需要设置和增加提供老年护理服务的床位；鼓励二级医院设置老年医学科，为老年患者提供住院医疗护理服务；鼓励有条件的医疗机构积极为老年患者开展延续性护理服务，将机构护理延伸至社区和居家。通过税收优惠政策鼓励民间资本、非营利组织进入长期护理市场，对其给予税收、土地等政策上的优惠，不断充盈长期护理服务市场。最终按照国家政策方针指示建立起覆盖老年人群疾病急性期、慢性期、康复期、长期照护期、生命终末期的护理服务体系。

三是积极推动商业长期护理保险发展。在我国家庭小型和护理服务需求多元化的趋势下，灵活多样的商业长期护理保险能更好地满足群众的多样化需求。首先，政府可以积极引导商业保险公司研发顺应市场需求和护理服务体系的保险产品。可以考虑将寿险产品与长期护理保险产品结合销售，以打消消费者疑虑，逐步扩大市场份额。其次，通过税收优惠支持商业护理保险发展，例如通过免收增值税调动商业保险公司的积极性。最后，鼓励支持商业保险公司参与护理产业链的整合。通过战略合作、投资设立、兼并收购等多种商业手段打通整个护理服务产业链，向上衔接医疗保险和护理保险，向下带动老年医疗、护理服务、科技及建筑等产业，通过资源整合打造护理产业“一条龙”式服务，为失能老人提供高效、便捷的护理服务。