医患双方对权利位阶的认知态度及其相关因素研究*

杨振超，谢汉春,刘俊荣

(1 广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511400，2415779886@qq.com；2 南方医科大学第七附属医院人力资源部，广东 佛山 528200；3 广州医科大学马克思主义学院，广东 广州 511400)

1 调查对象

本研究的调查对象包括医疗机构从业人员(医生、护士、技术岗位、行政岗位或后勤人员)以及非医疗机构从业人员(公司职员、事业单位人员、企业工人、公务员等其他人员)。在回收的2 696份有效问卷中，医疗机构从业人员650人，非医疗机构从业人员2 046人，具有广泛的代表性。

2 研究方法

2.1 问卷调查

问卷设计：采用自行设计并咨询专家修改的问卷进行调查，问卷内容分为两部分，一是调查对象基本信息。包括性别、年龄、学历、家庭月收入、职业、家庭结构、文化信仰等人口社会学特征，对医务人员的调查增加了其职称、岗位、工作年限等信息。二是调查对象对权利位阶的认知态度。包括调查对象对权利效力对比问题的认知，对医疗领域通常涉及的12种权利的重要性排序，对五种具体情境下涉及的医方权利、患者权利及患者家属权益的态度。经过预调查并咨询统计学、医学伦理学等专家，对该问卷进行了三轮修改，形成了问卷最终版，具有良好的信效度。

调查方法与质量控制：采用问卷星企业版进行便利抽样并进行质量控制，保障填写数据合理有效，控制不同职业人员问卷填写比例、控制答题时间、限制IP地址防止重复填写提交等。

2.2 数据处理及统计方法

采用SPSS 21.0统计软件对收集资料进行频数、均值、构成比的描述性分析，采用单因素方差分析对样本人群人口社会学特征与权利位阶认知态度的相关性进行分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

3 调查结果

3.1 样本人群的人口社会学特征

在此次调查的全部样本人群中，回收有效问卷2 696份，医疗机构从业人员有650人，其他社会群体有2 046人；在性别分布上，男性占比39%(1 052人)，女性占比61%(1 644人)；在年龄分布上，18～44岁阶段占比83.6%(2 253人)，45岁及以上占比16.4%(443人)；在学历分布上，初中及以下占比6.9%(186人)，高中(中专)占比21%(576人)，大专占比21.7%(584人)，本科及以上占比50.4%(1 359人)；具有文化信仰的占比20.55%。医疗机构从业人员的社会学特征：男性占比40.3%，女性占比59.7%；无职称的占比12.0%，初级职称占比29.4%，中级职称占比35.2%，副高级占比16.2%，正高级占比7.2%；工作年限上，10年内占比57.8%，10～20年占比28.6%，20年以上占比13.5%；工作岗位上，医师占比54.0%，护士占比24.6%，技术人员占比13.4%，管理/后勤人员占比8.0%。样本人群具有广泛的代表性。

3.2 样本人群对权利位阶的认知态度

所谓权利位阶，就是关于同一权利主体或不同权利主体的不同权利之间在效力的高低、强弱或者价值大小等方面的价值判断，它反映了人们对不同权利的看法、态度和观点。

当问及“同一个人的不同权利之间是否存在效力高低、强弱、大小区别？”时，67.3%的样本人群表示非常同意或同意，仅6.5%的人不认可此类说法。当问及“不同人的权利之间可否存在比较效力的高低、强弱、大小区别？”时，有55.7%的样本人群表示非常同意或同意，而有20.4%的人表示不同意或者完全不同意，这与关于同一个人不同权利位阶的认同存在明显差异。相比之下，人们较为认可同一个体权利之间存在效力高低、强弱、大小之别，而对不同个体之间的权利位阶认同度较低。

3.3 样本人群对医疗活动中个人权利的排序情况

从图1可知：关于医疗活动中通常涉及的个人权利排序情况，生命权、健康权和平等权分别排名前三(分数越低重要性越高)。相对来说，医疗监督权、社会保障权、休息权和文化信仰自由权这四项的排名靠后。这表明人们对生命权、健康权和平等权更为重视，这与人们的一般认知相一致，反映出样本人群能够较为理性地看待医疗活动中个人权利的排序问题。

图1 医疗活动中个人权利的排序情况

3.4 样本人群对不同情形下维护患者权益的认知态度

对于患不治之症且极度痛苦的患者，55.5%的样本人群倾向于选择使用药物减轻痛苦，而主张倾全家之力诊治延长其生命者仅占27.6%。这表明，在生命权与经济权的权利位阶上，人们并非一味地强调生命权的绝对至上性，在患者生命质量极其低下、治疗机会极为渺茫且极度痛苦的情况下，生命权的权利位阶会受到影响。但是，受传统生死观的影响，即使一个人病危已无意识，仍有53.8%的人认为维持其生命非常有意义或有意义，这再次体现了人们对生命权的重视。

3.5 样本人群对利益冲突境遇下不同权利的看法

在对医生权利行使的看法上，如果手术治疗是救治患者生命的唯一方法，而患者本人因某种特殊的理由拒绝手术，样本人群认为医生应该强制进行手术的比例占50.8%，仅有11.3%的人认为不应当或非常不应当进行手术。当医生为保护其他诊治人员的健康安全，将患者罹患艾滋病的隐私告知同事时，样本人群中有67.6%的人认为应当或非常应当告知，仅有9.8%的人认为不应当或非常不应当告知。这表明，在患者的生命权与其自主权冲突的境遇下，人们普遍主张应当将生命权放在第一位，认同医生采取紧急干预措施，甚至实施强行救治。当患者的隐私权与医务人员的健康权发生冲突时，多数人能够理性看待，认为应当把医务人员的健康权放在患者的隐私权之上。这与前面关于权利位阶的调查结果完全一致，大多数人认为生命权、健康权高于自主权、隐私权。

受经济因素的影响，当患者和家属出现意见分歧时，样本中有42.6%的人表示理解家属的做法，但同时也有24.8%的人对于家属的做法表示不认可。这表明在多数看来，经济权在一定程度会对患者的自主权产生影响，在对生命质量和健康影响不太大的情况下，人们更倾向于考虑经济因素。

3.6 样本人群的人口社会学因素与权利位阶认知的相关性

表1、表2的结果显示，医疗机构从业人员与社会群体对同一个体不同权利效力对比问题、不同个体之间权利效力对比问题的认知态度，不存在差异性(P>0.05)。整体而言，人们更认可同一个体不同权利之间效力上存在高低、强弱、大小的区别。而在不同个体之间权利效力进行比较时，样本人群的认知态度因性别、年龄、学历、家庭月收入、文化信仰的不同而有所差异。相对来看，男性、44岁以上及有文化信仰的人群更认可不同个体权利效力的对比。而本科以上学历、收入较高的人群对于不同个体的权利效力对比的认可态度最低。

表1 人口社会学因素对样本人群关于同一个体的权利位阶的认知态度之影响

表2 人口社会学因素对样本人群关于不同个体的权利位阶的认知态度之影响

3.7 医疗机构从业人员的人口社会因素与权利位阶认知的相关性

表3 医疗机构从业人员的人口社会因素对同一个体权利位阶认知态度之影响

从表3可以看出，医疗机构从业人员的性别、年龄、学历对同一个体权利位阶的认知态度无显著性影响，不存在差异性。而正高职称、工作10年以上及三级以下医疗机构的从业人员，对于“同一个体不同权利效力的对比性”认可态度普遍较高，且影响较为显著。

表4 医疗机构从业人员的人口社会因素对不同个体权利位阶认知态度之影响

由表4可知，44岁以上群体对不同人权利效力对比性认可度更高。本科以上学历人群对于不同人权利效力对比性的认可态度最低。同时，正高级、工作10年以上群体，他们对于“不同人权利效力对比性”这个问题认可态度明显更高，三级以下机构群体对于“不同人权利效力对比性”的认可态度明显更高。

4 讨论与分析

4.1 关于样本人群对权利位阶的认可情况

国内有学者将权利位阶看作权利冲突境遇下，对相互冲突的权利的重要性进行判断，从而对相互冲突的权利进行取舍的解决方法[1]。调查结果显示，大多数人认可医疗活动中同一个体的权利之间权利位阶的存在，仅有6.5%的人不认同同一个体的权利存在比较效力。但有20.4%的人并不认可不同权利之间存在比较效力，这可能与不同个体对不同权益重要性的评价不同有关。就同一个体而言，生命权、健康权与其他权益相比容易作出比较和判断，但对不同个体而言，因受价值理念、文化传统等因素的影响，并非所有的人都认为生命权、健康权一定高于其他权益[2]，有无文化信仰对样本人群在同一个体的权利位阶上有差异，而其他人口社会学特征对人们在同一个体权利位阶的认知上无统计学差异。这一方面反映出，随着法治社会的发展进步，人们越来越更加强调“人人平等”的观念，在医疗活动中承认不同个体间的权利具有比较效力，就可能会为了一个人的生命健康而舍弃或损害另一个人的其他利益，这无疑违背人人平等的理念。在患方之间就可能涉及公平有序就医问题，在医患之间就可能涉及医方干涉权与患者自主权的问题，而平等权同样是公民的一项基本权利。这从一个侧面反映了公民不应因种族、职业、性别、文化信仰、户籍、财产、居住地、家庭和其他身份差异而遭到不合理的差别待遇或歧视。因此，对公平公正的向往使得人们并不更明显地主张用权利位阶处理不同个体间的权利冲突问题。

就医疗机构从业人员来说，在同一个体的权利位阶问题上，性别、年龄、学历于医学群体的认知不存在统计学差异，这与样本总体认知情况相同。但在不同个体的权利位阶问题上，在总体样本中性别因素的影响具有差异性(P<0.05)，而在医学群体中，性别这一特征的影响并不显著。这表明，在医疗活动中，医疗机构从业人员更多的是从实际病情出发，理性考虑治疗决策，而不会受自身性别的影响。但职称、工作年限、机构级别对医疗机构从业人员关于位阶权益的看法有差异(P<0.05)。相比来看，正高职称、工作10年以上、三级医疗机构的医疗机构从业人员较为认同医疗活动中同一个体中权利之间存在位阶效力，这可能是工作时间长、职位高的医务人员工作经验和人生经历都很丰富，在实际工作中经常面临患者不同权益的抉择，对位阶权益有着更深的感悟和体会，较为认可位阶权益的比较效力。

4.2 关于对权利位阶重要性的排序问题

调查显示，人们普遍认为生命权是最重要的权利，其次是健康权、平等权、隐私权和自主权。这符合马斯洛需求层次理论，人的需求可按照重要性从低级到高级排成一定序列。法律层面，付智勇等[3]从公民权利基础出发，将公民权利分为七个层次，生命与健康权位于顶端，其次是基本财产权、劳动权、休息权和最低生活保障权、生育权、自由权、平等权等。王蓝玉[4]在医患关系中的权利冲突的研究中调查也显示，医患双方都较为看重生命权。《中华人民共和国宪法》及《中华人民共和国民法典》都有保护公民生命权、健康权的条款。生命权是保障其他权利得以实现的权利载体，当一个人失去生命，对个体其他权利的维护也失去了意义。而平等权是患者平等就医的基础，尤其是在医疗卫生资源分布不均和就医需求激增的今天，平等权保障了患者尤其是弱势患者获得治疗的机会，如何保障人们公平就医也一直是医改的热点和难点，因此人们对这一权利也较为重视。隐私权和自主权是医疗领域最常见的也是最容易作为侵权诉因的权利，得到了医务人员和社会公民的普遍关注。相对来看，医疗监督权、社会保障权、休息权和文化信仰自由权这四项的排名较为靠后，一方面这些权利在人们医疗决策时影响并不大；另一方面也与人们对我国医疗机构、政府医疗保障体系有较高的信任度，以及人们的民主参与意识还待提升等有关。

4.3 关于利益冲突境遇下的不同权益权衡问题

在调查了一般情况下人们对医疗活动中涉及的权利重要性排序之后，本研究根据不同伦理境遇考察了样本人群对不同情形下维护患者、医生、利益相关方的权益态度认知问题。在人们面对饱受痛苦无法治愈的患者时，主张不惜一切代价抢救患者的不到三成，更多人倾向于进行舒缓治疗，让其平静走完人生的最后阶段。这可能与现代社会对生命神圣、生命质量、生命价值三者关系的全面理解和综合考量有关。这也提示我们，尽管人们十分看重生命健康权，但在治疗机会渺茫的情况下，医疗决策中的权利排序还需要在生命权、财产权、人格尊严权等中间重新思考，高位阶权利的判断需要根据实际情况才能得出。调查显示，在面对身上插满了鼻管、气管等多种管子且病危已无意识的患者时，仍约有五成样本人群认为有意义。这一方面可能与这些患者尽管生命质量不高，但其并不能感受到或无法感受到痛苦的折磨有关；另一方面与我国文化中“好死不如赖活着”及畏死的恐惧等传统观念有关。生命尽头如何取舍，这是人类理性和情感冲突的矛盾，也是生命伦理和现代治疗技术之间的矛盾[5]。

患者个人权利冲突的同时，也会伴随着不同权利主体之间的权利冲突。调查发现，当患者拒绝手术会意味着选择死亡时，约有五成的样本人群认为医生应该强制进行手术，仅有约一成样本人群认为不应当进行手术。当医生为保护其他医护人员而将患者感染艾滋病的事实告知相关人员时，样本人群中仅有约一成认为不应当，而近七成样本认为应当，这也从一个侧面反映了生命权属于高位阶权利，隐私权与生命权相比更存在被限制的可能性[6]。为了维护患者利益，人们较为认可医生对患者行使特殊干涉权，这表明当生命权、健康权与其权利发生冲突时，人们大多愿意放弃低位阶的权利如自主决策权、知情同意权和隐私权。一方面是因为人们对生命权的尊重包括但不仅限于自己的生命健康，毕竟生命权是人类享有的最基本的、最根本的权利，是人类享受一切权利前提和基础； 另一方面，人们对医生专业技术的信赖，相信医生会在紧急情况下作出专业判断，因此愿意将自己的生命健康托付给医生。

医务人员在进行医疗决策时，除需要考虑患者本人的利益外，还需要考虑患者家属的权益和意见。家属的关心和支持不仅影响着患者就医的行为，而且家属对患者的疾病信息了解得也较全面。受我国传统文化的影响，制定医疗决策不可能完全逃避患者家属，家庭核心成员对医疗决策的建议往往起到了关键作用，尤其是在患者缺乏经济能力或者无法自主决策的情况下。表4的调查结果表明，四成以上的调查对象理解患者家属没有选择质量好但价格贵的进口义齿，约三成被调查者认为应该视具体情况而定，毕竟医疗决策是要考虑成本的，而选择镶嵌哪一种类型义齿对患者生命质量和健康影响并不大，因此家属更倾向于考虑经济因素。

综合上述情况，我们发现：尽管生命权很重要，但在权利发生冲突之时，人们并不是一味地把生命权、健康权放在绝对的不考虑其他权利的位置。权利位阶只具有相对的意义，权利效力高低、大小的判断具有不确定性，需要结合具体的情形来分析。权利体系有着复杂的内部结构，医疗活动中的权利之间也是如此，许多权利因其价值地位的不确定性而处于不确定性的价值位阶。事实上，虽然权利之间存在位阶，但权利位阶并不具有整体的确定性，不可能事先形成一个像“化学元素表”那样的图谱[7]。只是在一定的意义上或特定的情形下，医疗活动中的权利存在一定的位阶，可以说生命权高于财产权，健康权高于隐私权，财产权高于医疗监督等。如博登海默所言：“人的确不可能凭借哲学方法对那些应当得到法律承认和保护的利益做出一种普遍有效的权威性的位阶安排。”[8]

5 结论与建议

5.1 坚持位阶权益原则，优先维护生命权，兼顾公平公正

博登海默认为，某些相互冲突的利益之间存在着“位序安排”“先后安排”[8]。“高位阶权利者的利益优先于低位阶权利者得以实现，而低位阶权益者则需要忍耐高位阶权益者的侵害。”[9]任何社会都不可能回避权利冲突现象，这就需要寻找有效的冲突化解之道，以避免产生冲突升级甚至产生不可挽回的后果。在所有化解权利冲突之路径中，权利位阶不失为最有效而又便捷的思路。权利位阶意味着不同权利体系的不同类型权利，不可能得到同等重要的保护，权利冲突事件最后大多是以一种权益优于另一种权益得到解决的，低位阶权益往往让位于高位阶的权益，这一点在我国法律界也会得到普遍的认同。从某种意义上说，生命权是其他权利的载体，需要得到有限的尊重和保障。《民法典》第一千零二条至一千零五条明确规定：“自然人享有生命权、健康权。”第一千二百二十条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这充分体现了生命权的至上性。因此，保障患者的生命健康权是医务人员义不容辞的职责。患者知情同意权的维护与患者生命健康权的维护往往存在一定的张力，例如某些心理素质脆弱的患者当被确诊罹患癌症或者其他绝症时，医生势必需要考虑如实告知患者病情之后，可能对其造成的不利后果，如果判断患者不能接受罹患绝症的事实，转而告知其亲属并由其亲属决定治疗方案，能够得到法律的抗辩和伦理的辩护。此时，医生就是按照位阶权益的理念做了优化选择，虽然在某种意义上侵害了患者的知情同意权，但却维护了其生命健康权。

此外，人们较为反对不同个体权利之间的效力比较。人生而平等意味着，不能为了某一个体的利益而放弃或损害另一个体的利益，每个人都是目的性的存在，不应首先被当作工具来对待。《宪法》规定：“中华人民共和国公民在法律面前一律平等”，平等不仅是法律的规定，更是文明社会的追求。某地医院推出的“高层次人才”优先就诊曾引发广大网民的讨论和质疑，这不仅违反了医学伦理的基本原则，也损害了公民的健康权利。如果不同生命个体因为社会地位高低打上价码获得某种优先生存的资格，就会造成社会公平缺失，丧失对生命美好的最后信任，也会导致其他美好品德的崩塌。

5.2 权利效力的界定需要结合实际情况，做好动态的价值评估

由于权利体系内部较为复杂，人们根据各自价值判断的权利位阶并不是一成不变的，一切以时间、地点、条件为转移，作出正确的价值判断需要结合具体境遇。面对相同疾病的患者，其价值判断也会因为各自的经济、文化水平、家庭情况而对医疗活动中的权利位阶排序作出不同的价值排序。在每个案例中何者应该被优先考虑应该结合具体情况而定。因此，有学者指出：一种“较高”价值可能必须对另一“较低”价值让步，假使后者关涉一种基本生活需要，而假设不为前述所退让，此生活需要即不能满足的话[10]。正因为此，在某些案例中，我们很难以生命健康权因其位阶高于知情同意权等其他权利，来论证知情同意权必须让位于生命健康权，关键要结合实际案例进行综合考虑，以判断何者优先的问题。

5.3 做好利益平衡，维护患者的合理利益，兼顾家属诉求

患者的利益是复杂和多元的，不同的患者有着不同的利益诉求和价值偏好[11]。调查显示，个体的学历、职业、家庭背景和社会文化的差异，会导致人们对于同一权利有不同的认识和态度，医务人员不能直接将自己的决定代替患者的选择，要重视患者自主权。在我国社会环境中，具有较为注重家庭的文化传统，家属不仅会影响患者的决策，甚至有些决策是由家属作出的，即使患者具备自主决定的能力[12]。在患者求医问诊过程中，医生负有维护患者生命健康权的义务，但并不意味着不需要考虑家属的意见和医疗成本。家属作为患者的医疗费用的承担者，发表的意见具有一定参考价值。在案例中，多数人认可家属的看法，但也要看到有24.8%的人不认可患者家属意见，认为应该维持患者自主权。对于患者来说，适合患者及其家庭实际情况的选择才是最好的。根据实际情况，医护人员面对家庭观念较重的患者时，需要参考来自核心家庭成员的意见，有效沟通尽力促进家庭意见达成一致。在患者医疗费用支出影响较小的一般性治疗中，建议以患者本人意见为主；当医疗行为、医疗费用会对家庭造成较大影响时，应由患者本人和家属充分进行内部协商达成一致意见，这既有利于协调医患关系，又可以避免家庭内部矛盾升级继而产生医患矛盾。