生态系统视角下滞留患者的社会工作介入----基于上海市D院社工部临床个案记录分析

庄 洁，陈岩燕，陈 波，彭雁楠，沈宜君，吴晓慧

(1 上海市东方医院社工部，上海 200120，autumnzj@sina.com；2 复旦大学社会工作学系，上海 200433)

0 研究背景

“滞留患者”是国内外医院普遍面临的挑战。“滞留患者”指的是那些不再需要接受医学治疗，但因无法进行出院安置而仍停留在医院的患者。这些患者以老年人居多，他们出院后仍需持续的医疗、护理和康复，但因家庭照护及社区照护资源的限制，其出院安置受到影响。对于病情稳定的患者，及时的出院安置对其健康恢复具有关键作用；而滞留患者因延迟出院安置不得不增加住院时间[1]，从而面临并发症、感染、功能受损等常见危险因素[2]。同时，滞留患者也使原本有限的医疗资源更紧张[3]。尽管我国不断完善卫生服务体系，但仍存在医疗资源不足、卫生资源结构不合理、公平性与效率欠缺等问题[4]，“滞留患者”现象是这些结构性问题的表征之一，成为国内医院管理值得关注的议题。

上海市某三甲医院(以下简称D院)自2016年起，引入医务社工加入跨专业团队处理滞留患者问题，平均每年成功处理滞留患者问题10多起，减少了医院管理的压力，缓和了医患关系。为何D院引入社工岗位后，滞留患者问题得到显著缓解？医务社工的介入起到了怎样的作用？相较于传统的医护人员介入方式，医务社会工作介入滞留患者的出院服务有哪些可供推广的干预模式？本文试图以D院为例，通过分析五年来社工部对滞留患者临床介入的案例文档资料，探讨在生态系统视角下滞留患者的心理社会需求评估、介入过程及介入效果，在此基础上提出实务与政策建议。

1 文献回顾

滞留患者通常面临复杂的心理社会问题，这些是其难以顺利出院的阻碍[5]。 滞留患者因缺乏为自身照顾所作决定的能力、缺乏家庭与社区支持、等待入住暂时或长期的照护机构等滞留在院[6]。认知障碍、功能损害及体弱的长者最易面临滞留在医院的挑战[7]。滞留患者的出院障碍还包括家庭的复杂性与冲突、婚姻与家庭暴力、物质使用、精神健康问题、经济压力、无家可归及照护者的压力等；一些机构因素也阻碍了滞留患者及时出院，尤其是机构缺乏及时发现滞留患者的预警并提供干预措施，延误了滞留患者的早期干预[8]。

国外面临复杂心理社会问题的滞留患者一般转介给社会工作者，以协助患者的出院安置[9]。这些患者的干预通常需要花费更多时间，涉及人际、机构及社区资源层面的合作介入[10]。一项由社会工作者主导介入滞留患者的干预模型显示，有效的干预包括早期的问题确定及筛选、主动的介入与咨询，以及系统内和跨系统的合作[11]。社会工作者的职能包含心理社会评估, 同患者及家属协商，以制定最切合实际的出院计划, 在家庭与医疗团队间沟通、协调信息, 为患者及家属链接合适的服务与资源[12]。社会工作者在干预过程中不仅需要临床技能，还需要掌握机构技能，包括理解医院的层级制度、制定决策的过程、沟通渠道、数据管理等，以更好地应对机构环境[13]。由于滞留患者面临多元化需要，考察生态系统视角下的社会工作介入模式，有助于探索介入滞留患者问题的长效机制。

2 研究框架

生态系统视角依据人与环境间互动关系的特质为概念框架，理解个人所在的多元系统如何影响个人与其行动的场域[14]。生态系统视角认为个人所经历的困境为“生活中的问题”。该视角吸纳了赋权取向的理论观点，一方面增强个人控制环境的能力；另一方面影响外在环境朝向滋养型环境的建构。本研究运用生态系统视角，关注滞留患者的个人、家庭、医疗及社会支持系统，剖析滞留患者面临的多重需求，并分析各系统的介入路径，构建医务社会工作介入滞留患者的干预框架(见图1)。

图1 医务社工介入滞留患者的干预框架

3 研究方法

本文以上海市D院滞留患者服务为例，探讨医务社工回应介入滞留患者的需求，以及出院安置的效果。研究的主要资料来源于社工部2016年至2021年的滞留患者个案记录，共49份。此外，为多方位考察干预效果，研究者访谈了与滞留患者问题相关的工作人员与患者家属，包括D院的急诊科及神经内科护士长各1名、2名临床医生、2名医院行政科室负责人、3名街道工作员及5名家属，对访谈稿进行逐字转录。

本研究运用主题分析法，通过整理文档资料和访谈资料，建立一个可供分析的文本，并对文本进行编码及意义解释，建立编码类属；在此基础上对资料重新进行汇集和包装；最后对有关命题进行进一步的扩展或检验，以便构建用来解释资料整体内容的理论框架[15]。

4 研究结果

4.1 滞留患者面临的多重需求

如表1，D院滞留患者的平均年龄为61岁，60岁以上的老年人占53%。急诊病区是滞留患者的“重灾区”,罹患脑卒中的滞留患者占47%。大多滞留患者面临较大经济压力，直接影响治疗、费用结算及出院安置。滞留患者的家庭支持系统普遍薄弱，其中未婚与离异的占71.4%，多有赡养人缺失或赡养人不履行照护职责的现象。临床科室转介原因集中为住院看护缺失、治疗决策阻滞、医疗费用拖欠及出院安置困难。

表1 滞留患者的基本情况(n=49)

续表1

患者面临多重心理社会需求(见表2)。个人系统层面，表现为自我行为能力缺失及经济压力；家庭系统薄弱，赡养人缺失或赡养人不履行照护职责；其社会系统层面，凸显为社区照护资源有限、社会资源申请渠道阻滞等；长期滞留也可能会恶化医患关系。这些未得到回应的需求，成为患者出院安置的障碍。

表2 滞留患者的需求分布 (n=49)

4.2 滞留患者的介入过程

第一，信息收集与需求评估。为了更好地收集信息及做初步评估，医务社工制作了滞留患者转介表，由临床医护人员填写后转介给社工部。由于滞留患者病情一般偏重，有的甚至无法沟通，医务社工主要通过患者的身份证、医保卡、手机联络人等相关信息查询患者的家庭信息，并联系患者家属。对缺乏身份信息的滞留患者，则请驻院民警协助查询，并通过患者登记的身份信息、户籍所在地居委会等查询患者的家庭信息。医务社工在同患者、家属及户籍所在地居委会的沟通过程中，进一步完善患者个人、家庭及其社会系统的信息，包括患者的健康、经济、医保、住房状况；家庭成员、家庭决策者、家庭资源及经济状况；社会支持网络及社会资源使用状况，并及时将信息反馈给医疗团队。医务社工基于所收集的信息，聚焦出院障碍，评估患者个人、家庭、医疗及社会层面的需求，协助医护团队从问题为本转为需求为本，共同应对出院安置。

第二，赋权个人支持系统。医务社工为滞留患者提供心理支持，协助患者了解病情、适应医疗环境，提升治疗的依从性，并协助医护团队为其提供基本的生活物资保障。

患者A为外地来沪打工人员，因无家人来院签字确认治疗方案而无法进行后续治疗。患者A因经济拮据，未办理异地医保，同时夫妻关系疏离，缺乏家庭照护者，在上海接受治疗与照护面临困难。医务社工聆听患者的讲述，为其提供心理支持，协助其与医护人员沟通治疗计划，鼓励其联络家人并提供协助，沟通治疗方案，最终促使家属来院将患者A转运至外省接受治疗。

第三，重建家庭支持系统。

①修复家庭网络。鉴于滞留患者的健康状况，家属成为医务社工的主要服务对象。医务社工通过电话或面谈，了解家属在家庭关系、照顾、经济等方面的困难，理解他们的经历、想法与困境，进一步评估家庭需求，为其提供心理情绪支持，发掘他们的优势与资源。对因家庭关系疏离或家庭矛盾拒绝来院的家属，医务社工多次与家属本人进行电话沟通，并联络其所在居委会、工作单位，协调家属来院沟通。

患者B离异多年，与儿子已有二十多年无联络，医务社工多次致电患者B的儿子，了解其家庭状况，聆听其心路历程。医务社工同情儿子这些年的不易，舒缓其负面情绪，鼓励其与家人沟通，尽赡养责任。医务社工告知患者B，已经联络退管会、社区等相关资源，会共同协助其进行出院安置。医务社工最终促使儿子来院看望患者，并获得患者儿子的理解和感谢。

②组织家庭会议。医务社工通过组织家庭会议，邀请家庭主要照顾者介绍家庭状况，协调家庭关系，从中寻找家庭决策者。医务社工鼓励参与者共同聚焦患者的健康福祉，协商各自承担的照护责任，并协助家属与医生沟通后续治疗，推动其共同参与患者的出院安置事宜。

患者C为外省户籍，滞留医院长达半年。患者C早年离异，女儿拒绝来院承担赡养人的义务。患者现由朋友照顾，家庭照顾者为外省的5位姐姐，家庭关系异常复杂。医务社工多次致电患者C的女儿、5位姐姐与朋友，最终说服1位姐姐、1位朋友来院共同参与家庭会议。在家庭会议上各方坦诚想法与困难，女儿通过电话表示，她在外地生活，需要照顾年幼的孩子与母亲，无法来上海提供照护，但她愿意与其他家属共同协商出院安置；参会的姐姐表示，患者C的其他姐姐因为身体原因无法提供照护，她愿意与其他家属、社区进行沟通，尽力为患者C提供出院安置。医务社工接着促请大家讨论各自可以承担的照护责任，协商后的共识为将患者C转运至外省姐姐的家中，由这名姐姐提供日常照护，并由社区提供照护支援，这为后续处置打下基础。

第四，协调医疗支持系统。

①协调医患关系。因患者滞留在院，部分患者家属可能会与医护人员产生冲突，导致医患关系紧张。医务社工评估患者及家属的需求，及时向医护团队反馈，协助医护团队作出回应，促进医患间的正向沟通。医务社工同时为临床医护团队提供心理情绪支持，与其建立支持性合作关系。

患者D的家属因拒绝出院而影响病区新患者的接收入住，与医护之间关系紧张。医务社工了解到，家属拒绝出院是因为回到社区后无法满足康复需求，便将家属的担忧转达给医护人员。医务社工进一步协助医护人员向患者家属解答有关康复期的疑问，并为患者D提供社区养老机构信息，最终协助家属联络到合适的照护机构，使患者D顺利出院。

②策划患者服务。医务社工评估患者及家属的共性需求，推动跨专业团队合作，策划针对患者的社会工作服务。例如，针对神经内科滞留患者的共性康复需求，医务社工与医护团队协商开发面向病友及照顾者的支持性服务，聚焦于康复、居家照顾与心理支持等，协助患者出院后得到持续支持。

第五，链接社会支持系统。

①整合社会资源。针对滞留患者的出院安置问题，医务社工通过查阅政策文件、网络资源及联络政府部门等方法，梳理医疗与社会福利政策，以及医疗与社区照护资源(见表3)，向患者及家属分发资源清单，为其出院安置链接社会资源。

②推动医社联动。在前期干预的基础上，医务社工推动医社联动，梳理的转介流程为：出院安置需求评估--联络社区--搜索资源--链接资源--结案。根据现有政策，患者户籍所在地的居委会与街道办承担为患者申请医疗、社会救助与社区照护资源的职能。在49个案例中，26个案例联系了居委会/社区服务中心/街道办/民政部门，17个案例联系了驻院警官/派出所，3个案例联系了退管会，4个案例联系了康复机构/精神卫生中心，协助滞留患者咨询与申请医疗救助、临时救助、低保、残疾证等，以链接社区照护资源，譬如康复医院、社区养老院等照护机构等，为患者链接各类医疗与社区照护资源。

患者E因罹患精神疾病无法工作，并多次自残，但从未接受精神鉴定与治疗，也未申请低保及医保卡，长期以来仅依靠居委会及社区民警定期探访，生活拮据。医务社工就患者E的健康、经济方面的需求联络户籍所在地的居委会书记及社区民警，居委会书记来院探访患者，表示在协助其出院安置的基础上，也将协助其办理低保、医保，并接受精神鉴定。

患者C的户籍所在地及家属都在外省，医务社工查询与拨打当地民政热线反映情况，多次联络当地民政局、街道办与居委会。医务社工与当地民政部门的多次沟通推动了政府部门对于事件的重视，街道办与居委会多次联系患者C的各方家属进行协调，并链接社区资源，最终扫除了患者出院安置的障碍。

患者F、患者G的家属提出遗体捐献的意愿。医务社工整理区域内的遗体捐献政策与流程，并电话联络红十字会及遗体接收站确认办理事宜，告知家属相关资料，协助家属进行身后事的处置。

4.3 滞留患者的介入效果

经医务社工干预后，滞留患者顺利出院安置39人：家属/朋友办理21人、社区办理6人、家属、朋友、社区共同办理4人；患者自行出院8人；1人在院治疗，家属、社区提供照护支持；患者去世，家属来院办理后事7人；患者去世，无人来院办理后事2人。通过患者、家属及医护人员的反馈，医务社工的干预取得了良好的成效：

在个人与家庭系统层面，协调家庭关系，提升家庭支持系统，赋权家庭承担照护责任。例如，一位家属表示：“医务社工的耐心聆听与支持使我多年来对于父亲的负面感情得以释怀，感谢医务社工对我父亲住院期间的关怀。”

在医疗系统层面，回应患者医疗、康复与照护需求，改善医患关系，缓解医护人员的压力，同时提升医院相关职能部门对于滞留患者的关注，推动建立滞留患者处置跨专业团队及初步建立滞留患者的应对机制。例如，急诊科护士长表示：“对于无家属的滞留患者，医务社工主动联络居委会、街道办与警方，及时联络家属来院进行照护及出院安置，缓解了临床压力，现在我们遇到滞留患者都会第一时间联系医务社工。”行政科室负责人也表示：“我们已将医务社工纳入跨专业团队共同处理滞留患者，医务社工在联系家属、社会资源方面发挥了积极作用，有效推动了滞留患者的处置。”

在社会系统层面，整合政策信息，链接照护资源，推动多方协作进行滞留患者的出院安置。例如，某街道工作人员表示：“民政部门也开始关注这一群体，协调家庭关系，寻找社区资源，希望未来政策上能有更多支持。”

5 讨论与建议

传统上，滞留患者由医护人员或医院的医务部来处理，出院安置的效果和效率欠佳。这是因为滞留患者普遍面临多元需求和复杂的家庭关系，医护人员进行关系协调时面临着时间、精力、沟通技巧及社会资源的限制。而社会工作者识别系统性的困境，运用多元系统的干预策略，有利于回应患者各层面的需求，协助滞留患者顺利出院。生态系统视角下的介入模式，对医务社工在中观和宏观系统中的实务能力提出了较高要求，医务社工可以在此框架下，结合个案管理方法开展直接服务与间接服务，同时进行社会倡导，寻求政策与法律的突破口。

5.1 关注患者的心理社会需求，识别系统性困境

医学模式正从生物医学模式向生物-心理-社会模式转变，患者的多元需求日益受到重视。滞留患者面临复杂的心理社会问题，其需求涵盖心理疏导、家庭关系调解、家庭支持系统重建、医患关系协调、经济压力缓解、异地医保报销及社区照护资源链接等。D院滞留患者案例中，有23人为60岁以下人员，因社区缺乏面向年轻患者的照护机构使得这些患者的出院安置面临挑战，这与以往研究相一致[16]。

医务社工可在借鉴国外经验的基础上，制定适合本土患者的评估工具，及时关注患者的生理心理及社会层面的需求，充分发掘患者的优势与资源。生态系统视角下社会工作介入滞留患者的干预模式，建立了人在环境中的多系统干预框架，重视不同系统间的相互影响。生态系统视角注重对滞留患者个人、家庭、医疗、社会及政策等多重系统困境的觉察，从问题导向转向需求为本，在滞留患者的需求评估方面具有显著优势。

5.2 动员多系统支持网络，结合个案管理方法递送服务

生态系统视角下的社会工作干预模式，致力于构建个人、家庭、医疗与社会支持系统，将干预贯穿于患者的整个住院期，以及时回应患者在各系统中未满足的需求。

在家庭系统层面，出院安置实施面临的挑战包括：信息不足、患者与家庭参与不够、患者与家庭在决策中的影响有限[17]，而提升患者与家庭在健康决策中的参与度有助于增强满意度及健康成效[18]。医务社工可持续发掘患者与家属的内在资源，赋权患者与家属积极参与出院安置计划的制定，充分发挥家庭关系协调与重建家庭支持系统的优势。

在医疗系统层面，在滞留患者处置的经验基础上，D院已初步建立了跨专业团队合作机制与转介机制，医务社工、医务部、临床科室相关医护人员、驻院民警及律师开展合作。医务社工可在跨专业团队中主动承担服务协调者与倡导者的角色，积极推动跨专业团队合作，进一步完善院内转介机制，以及时识别与介入滞留患者，更好地保障滞留患者的权益。

在社会系统层面，为了出院安置的整体实施，美国、新加坡及中国香港制定了相应政策与规范，建立专门的协调机构、转介系统或确定专职协调员进行工作协调，医务社工承担重要的协调与联络工作[19]。早期介入出院安置，并推动家庭照护者、机构及社区服务提供者的合作，可有效预防延迟的出院安置[20]。医务社工需进一步熟悉各类医疗救助与社会福利政策，协助滞留患者申请医疗、康复、照护与经济资源。医务社工可以以区域为试点，探索医社联动模式，发掘更多社区机构，并与之建立合作关系，逐步构建社区安置转介机制，进一步完善区域内社会支持系统；并通过与政府相关部门及各类专业协会合作，在宏观层面上倡导与完善针对此类患者的政策法规制定，推动滞留患者出院安置的变革。

值得注意的是，基于生态系统视角的干预模式超越了患者的个人和家庭层面，对社会工作者在医疗系统和社会系统中的实务能力提出了较高的要求。在现阶段，我国各地的医疗系统和社会系统对于社会工作者的介入仍存在一定程度的壁垒。例如，医院内部的跨专业团队中社会工作者的身份辨识度较低；医院内部大多还未建立有效的转介机制以协助医务社工及时对滞留患者进行介入；医院内跨专业团队合作还需进一步加强，各专业人员需进一步明确各自职责；社区中的服务体系尚未健全，社区对于服务转介制度还未形成共识。滞留患者生态环境的改善，亦需要自上而下的顶层制度设计和政策实践，而非医务社会工作者的“独舞”。尽管如此，生态系统的视角提供了干预的全貌，医务社会工作者可以在此框架下，结合个案管理的服务递送方式，更多地在临床和中观层面推动服务的整合与协调，促进跨专业团队与跨机构团队的合作，并在服务过程中持续进行患者权益倡导与患者赋权。

5.3 进行社会倡导，寻求法律与政策的突破口

如上所述，尽管医务社会工作在处理滞留患者过程中可发挥积极角色，但仍要留意到，现有的政策制约了医务社工出院安置计划的制定与实施。医务社会工作者仍要持续进行社会倡导，寻求法律与政策的突破口。例如，因滞留患者拥有法定赡养人，即使其没有固定收入与固定住所，也不符合“孤老”与“三无人员”的规定，故当前的社区安置政策无法覆盖这一群体。针对法定赡养人不履行赡养职责，目前医院只能通过法律诉讼途径解决，诉讼过程中如何保障滞留患者的健康权益成为挑战。另外，一些滞留患者因病缺乏自主行为能力。对于面临个人经济困境、家属不履行赡养职责、社区又无法提供照护资源的患者，其出院后持续得到照护的健康权益无法得到保障，在现实困境下只能滞留在院。在不久的未来，能否参照《中华人民共和国未成年人保护法》中“事实无人抚养孤儿”的规定，出台“事实无人赡养老人”的判定措施，成为法律与政策亟待解决的议题。

6 研究局限

本研究存在如下局限：首先，研究样本以D院急诊病区滞留患者为主，针对其他病区的滞留患者，生态系统视角下的社会工作干预模式需要根据其面临的困境、特性与需求进行适当调整；其次，生态系统视角下的社会工作干预模式后续尚需通过更多实证研究，进行成效评估，并吸纳不同干预模式的优势，优化完善干预模式。