温阳利水法治疗慢性心力衰竭临床疗效的Meta分析

余晓威 程丽荣

1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地，安徽 芜湖 241002；2.安徽省芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241002

心衰(Heart failure，HF)是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征[1]。心衰已成为全球严重公共问题，据资料统计，我国目前约有心衰患者890万人，且随着我国社会老龄化，“慢性心衰的患病率与死亡率呈显著性发展趋势”[2]。因此如何通过治疗延缓心力衰竭的进展具有非常重要的意义。现代医学在改善患者临床症状方面具有一定优势，但在实际应用过程中容易出现药物抵抗和副作用。中医治疗心衰有独特的优势，其认为“气虚阳虚、痰浊血瘀、水饮内停为本病主要病因病机”[3]。目前温阳利水法是中医治疗慢性心力衰竭临床应用最为广泛的方法之一，其文献报道也相对较多。然而相关研究文献未进行系统评价，基于此，本研究通过收集温阳利水法对慢性心力衰竭的随机对照试验(Randomized controlled trials,RTC)，对其进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊服务平台(VIP)、万方数据知识服务平台、PUBWED等。检索时限均为2016年1月至2021年2月。中文检索词：慢性心力衰竭、慢性心衰、温阳利水、阳虚水泛。英文检索词：Heart Failure、Chronic Heart Failure、Warming yang to promote diuresis treatment、Edema due to yang insufficiency。分别进行关键词、主题词综合检索，获得文献并进行筛查。

1.2 纳入标准 ①随机对照试验；②已临床确诊的慢性心力衰竭患者；③心功能Ⅱ-Ⅳ级(NYHA心功能标准)；④对照组使用常规治疗慢心衰的西药，试验组加用温阳利水类中药；⑤观察指标：包括心功能疗效评价、6 min步行试验(6MWT)、血浆脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、血浆N-末端脑利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、左室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)等指标。

1.3 排除标准 ①非随机对照试验的文献；②疗程少于4周；③非临床疗效的研究；④试验设计不合理或有错误的文献。

1.4 资料提取与质量评价 对纳入文献进行数据提取，包括第一作者、发表年限、例数、干预措施及疗程。采用“Cochrana风险偏倚评估”工具[4]进行质量评价。

1.5 统计学方法 运用RveMma5.3软件进行统计分析，采用卡方检验其异质性，以(P<0.05，I2>50%)为具有统计学异质性，采用随机效应模型分析，(P≥0.05，I2≤50%)则无统计学异质性，采用固定效应模型分析。统计资料为二分类变量时采用比值比(OR)评估，连续性变量时采用加权均数差(WMD)评估，两者均以95%可信区间表示。

2 结果

2.1 文献检索结果 最终获得23篇文献[5-27]，且均为中文文献。病例数目共1831例，其中试验组937例，对照组889例。见表1。

2.2 文献质量评价 本研究纳入的23篇文献中，7项研究[6,12-14,23-24,26]提及“随机数字表法”，8项研究[7,15-17,20,22,25,27]仅提及“随机分配”，未表明具体方法，8项研究[5,8-11,18-19,21]未提及分配方法，1项研究[24]提及单盲法，各项研究未提及分配隐藏方式，均属完整结局报告，未出现选择性报告偏倚。见表2。

2.3 Meta结果

2.3.1 心功能疗效 共18项研究[6-9,11-18,21-23,25-27]进行了心功能综合疗效的报道，各研究间无明显异质性(P=0.99，I2=0%)，选择固定效应模型分析。Meta分析结果显示：在改善心功能疗效方面治疗组明显优于对照组OR=3.53，95%CI(2.58,4.82)，P<0.00001。如图1所示。

2.3.2 EF值 共18项研究[5,7-11,13,15-23,25-26]报道了治疗前后EF值变化，异质性检验的结果为：χ2=405.39，P<0.00001，P更<0.05，I2=96%>50%，各研究间具有异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析森林图显示：Z=7.29，相应合并效应量MD=5.74,95%CI(4.17,7.24)，P<0.00001(如图2所示)，表明结果有统计学意义，说明经治疗后配合温阳利水法的治疗组LVEF的改善优于单纯使用西药治疗。

2.3.3 6 min步行距离(6 MWT) 共7项研究[7,11,13-14,23-25]报道了治疗前后6 min步行距离变化，其异质性检验的结果为：χ2=77.75，P<0.00001，P更<0.05，I2=92%>50%，各研究间具有异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析森林图显示：Z=5.75，相应合并效应量MD=53.69，95%CI(35.39,72.00)，P<0.00001(如图3所示)，表明结果有统计学意义，说明在提高6 MWT距离方面配合温阳利水法的治疗组要优于单纯使用西药治疗。

2.3.4 脑钠肽(BNP) 共6项研究[8,16-17,22,24-25]报道了治疗前后BNP值变化情况，其异质性检验的结果为：χ2=62.22，P<0.00001，P更<0.05，I2=92%>50%,各研究间具有异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析森林图显示：Z=6.82，相应合并效应量MD=-104.70,95%CI(-134.81,-74.59)，P<0.00001(如图4所示)，表明结果有统计学意义，说明配合温阳利水法的治疗组在降低BNP水平方面要优于单纯使用西药治疗。

2.3.5 N-末端脑利钠肽前体(NT-proBNP) 共8项研究[7,9-14,21]报道了治疗前后NT-proBNP值变化情况，其异质性检验的结果为：χ2=657.89，P<0.00001，P更<0.05，I2=99%>50%,各研究间具有异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析森林图显示：Z=2.52，相应合并效应量MD=-228.45,95%CI(-406.37,-50.53)，P=0.01<0.05(如图5所示)，表明结果有统计学意义，说明配合温阳利水法的治疗组在降低NT-proBNP水平方面要优于单纯使用西药治疗。

2.4 发表偏倚分析 对以心功能疗效标准为指标的18项研究[6-9,11-18,21-23,25-27]进行发表偏倚分析，结果显示倒漏斗图大致为对称图形，提示存在发表偏倚的可能性。如图6所示。

2.5 不良反应 在检索出的文献中有2篇文献明确提出了治疗期间的不良反应。胡雪松[13]研究结果显示，治疗组中有1例出现口干，对照组有1例出现进食减少，均自行缓解，未特殊处理。宋益香等[19]研究结果显示，观察组不良反应率为11.11%，对照组不良反应率为8.89%，主要表现为腹泻、嗜睡、皮疹。有8项研究[8,12,14-16,22,26-27]提及无不良反应。

表1 纳入文献的基本特征

续表1 表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献质量评价

图1 两组心功能疗效比较的森林图

图2 两组EF值比较的森林图

图3 两组6MWT距离比较的森林图

图4 两组BNP比较的森林图

图5 两组NT-proBNP比较的森林图

图6 心功能疗效比较的漏斗图

3 讨论

中医对CHF的认识由来已久，有以呼吸症状为主的“咳嗽”“喘证”，有以心区症状为主的“心悸”“怔仲”，有基于机理为主的“痰饮”“水肿”[28]。历代医家对慢性心力衰竭的病因病机认识虽不尽相同，但总的以气虚为本，痰浊、水饮、血瘀为标。初期多为“气虚”，逐步发展为“阳虚”，进而阴阳两虚，最终导致亡阴亡阳，阴阳离决；“痰浊、水饮、血瘀”则可出现在心衰各个阶段，与本虚互为因果，“本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变”[29]。岳良明认为心肾阳虚是心衰发生的关键因素，气、血、水的病变是心衰的病理实质，从气虚引起血瘀，最后导致水停，是心衰的演变规律[30]。心肾阳虚贯穿心衰发病的整个过程，因此温阳利水法是治疗慢性心衰病的重要方法。本次研究Meta分析结果显示，在临床治疗中温阳利水法配合常规西药治疗比单纯应用西药治疗临床疗效更优，为临床选用治疗药物提供了一个良好的依据，值得临床进一步推广。

此次纳入文献均为中文文献，且纳入研究的文献质量参差不齐，涉及患者的样本数量不够大，运用盲法的文献较少，使用的中药组成、治疗周期不尽相同，不可避免使得研究结果产生一定偏倚，影响Meta分析结果的可靠性和准确性，期待后续有更多高质量文献来证实，以期得到更严谨的结论。