从“壮火食气，少火生气”论治小儿难治性肾病

黄婉怡 王雪峰

1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院儿科，辽宁 沈阳 110032

肾病综合征是儿科发病率较高的的肾小球疾病之一，其特征为大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥50 mg/(kg·d))、低蛋白血症(血清白蛋白≤25 g/L)、明显水肿和高脂血症，包括原发性、继发性和先天性三种类型，其中90%为原发性[1]。从治疗效果上观察，约有7成以上的患儿首次治疗时对激素敏感，但绝大部分患儿病情会反复，其中约1/4呈频复发或激素依赖。对激素敏感的患儿复发率高达60%～75%，其中半数以上会转变为激素依赖[2]。因此将原发性肾病中激素依赖型、激素耐药型及频复发型统称为难治性肾病。难治性肾病在治疗过程中因感染、激素减量等原因引起尿蛋白反复，激素难以减停，出现激素抵抗，导致病情反复，久治难愈，严重影响患儿的肾功能，进展为慢性肾衰甚至死亡。故提高疗效和降低复发率已成为临床急需解决的难题。

糖皮质激素从上世纪中期就已经成为治疗肾病综合征的首选药物，但是长期使用会引起诸多副作用，比如库欣综合征、抑制儿童生长发育、诱发或加重感染、骨质疏松等[3-4]。中医治疗难治性肾病,具备辨证施治的个体化治疗优点,在辅助降低蛋白尿的同时，还能保护肾功能，减少激素的毒副作用，临床疗效颇佳。王雪峰教授基于对气与火的理解，根据《黄帝内经》中“壮火食气，少火生气”理论，提出清热益气养阴为治疗儿童难治性肾病的基本治疗大法[5]，辨证施治，用药精简，疗效显著。笔者跟随王雪峰教授学习期间，收获颇多，现将王雪峰教授治疗儿童难治性肾病的经验分享如下。

1 “壮火食气，少火生气”

“壮火食气，少火生气”最早出自《黄帝内经》。《素问》曰：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”后世各医家对此提出了不同的看法。王冰以人体阳气类比火之壮少，即“壮火”“少火”均指人体内的阳气，并指出人体阳气由少而壮，由壮而衰的变化过程[6]；马莳根据药食气味的厚薄来区分“壮火”与“少火”，壮火之品乃药食气味厚烈者，多食会耗伤人体之气，少火之品为药食气味温和者，食之使人体之气旺盛；张景岳将“壮火”“少火”引申为邪气和正气，命门所生之火(“少火”)为正气，正气充足，人身之元气则充盛，邪气有余便是火，此为“壮火”，会消耗人之元气。

王雪峰教授集各医家之长，根据多年看诊积累的经验，提出了以下见解：“少火”可类比为内源性糖皮质激素，“少火”为生理之火，能生元气，“少火生气”可推动脏腑的气化功能，维持人体正常生命活动[7]；“壮火”可类比为外源性糖皮质激素，长时间大量的摄入对人体产生的副作用相当于“壮火食气”，容易耗伤人体的正气。

2 病因病机

难治性肾病在中医属于“水肿”的范畴，水不自行，赖气以动，因此机体气化功能障碍会出现水肿的症状[7]。张景岳曰：“凡水肿诸证，乃肺、脾、肾三脏相干之病……今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所生而妄行。”[8]肺、脾、肾三脏功能失司，水液的运化、输布、排泄失常，体内水湿潴留，泛溢皮肤而发为水肿。

患难治性肾病综合征的儿童体质本就偏虚，随着疾病的进展，机体丢失了大量蛋白质，且长时间服用大量糖皮质激素会引起诸多毒副作用，机体抵御邪气的能力下降，使患儿较其他小儿更容易遭到外邪的侵袭[9]，外邪进一步伤及这三脏，加重水液的运化、输布、排泄障碍，激素复又加量，循环往复，久治难愈。

3 治疗

目前激素与免疫抑制剂是治疗儿童难治性肾病综合征的主要手段，但是毒副作用明显，给患儿带来痛苦的同时，也降低了他们的生活质量。若西医治疗同时辅以中医辨证论治，一来可以减轻西药的毒副作用，二来可以保护肾功能，降低复发率，巩固远期疗效。

王雪峰教授根据多年的临床经验，认为在激素应用的3个阶段，体内阴阳状态不尽相同，治法也有所不同。大剂量诱导缓解阶段主要表现为壮火内炽，治法为滋阴泻火；减量阶段主要表现为壮火食气，治法为补气养阴；小剂量维持阶段主要表现为少火不足，治法为益气温阳[10]。

中医治疗难治性肾病关键在于辨别本证和标证，本证主要有4个证型：气阴两虚证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证；标证则以外感、湿热、血瘀较为多见。水肿严重、邪实突出时当治其标，水肿缓解，邪实消退时当治其本[11]。

3.1 气阴两虚证 病情反复日久，元气不足，阴津亏损，气化障碍所致。症见面色萎黄，气短，神疲肢乏，伴见手足心热，口唇干燥，多汗，大便干，舌质淡，少苔，脉沉细。治以补气养阴，化湿清热。方用参芪地黄汤加减：西洋参3 g，麦冬10 g，牡丹皮6 g，炒白术10 g，五味子6 g，知母10 g，炙甘草3 g，山药10 g，茯苓10 g，黄芪10 g。

3.2 肺脾气虚证 肺脾两脏气虚，肺气虚宣降无权，脾气不足则运化失司。浮肿多见于颜面部，伴见神疲，面色萎黄，乏力，食欲不振，腹胀，运动后多汗，大便不成型或质黏，平时易外感，舌质淡，苔白，脉细弱。治以健脾补气，行水宣肺。方用参苓白术散加减：西洋参3 g，黄精10 g，炒白术10 g，煅牡蛎10 g，炙甘草3 g，芡实10 g，莲子10 g，黄芪10 g，茯苓10 g，山药10 g。

3.3 脾肾阳虚证 脾肾阳气亏虚，气化无权，失于温运，水湿泛滥而致。浮肿较重，全身均可出现，尤其是腰腹部和下肢，按之难起，伴见食少，腹胀，面色苍白，平时畏寒，腰酸膝软，四末不温，小便频，大便稀溏，舌质淡，体胖大，苔白或白腻，脉沉弱。治以温补阳气，消肿利水。方用八味肾气丸加减：山萸肉10 g，生地10 g，肉桂6 g，黄芪10 g，芡实10 g，茯苓10 g，桑椹10 g，杜仲10 g，山药10 g，牡丹皮10 g。

3.4 肝肾阴虚证 久病致肝肾两脏失调，阴液亏虚，失于滋养，虚热内炽所致。症见面色潮红，脸部痤疮，心烦躁扰，手足心热，伴见口唇干，口渴，盗汗，便干溲赤，舌质红，舌体瘦薄，苔少，脉细数。治以滋阴补肾，清热平肝。方用六味地黄丸加减：知母10 g，五味子6 g，生地10 g，麦冬10 g，石斛10 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，黄芩10 g，黄芪10 g，茯苓10 g。

3.5 标证 若出现外感的症状，风热证予银翘散加减，风寒证予麻黄汤加减；若表现为皮肤感染，口苦口黏，小便灼热刺痛，舌红苔黄腻予四妙散加减；若表现为面色晦暗，肌肤甲错，舌有瘀点，予血府逐瘀汤加减。

4 病案举例

赵某，男，7岁。以“反复蛋白尿2年余”为主诉于2018年9月25日来王雪峰教授门诊就诊。该患儿2年前因支原体肺炎入院，检查发现尿蛋白异常，完善相关检查后诊断为“肾病综合征”，予系统治疗1周左右尿蛋白转阴，后规律口服激素治疗。患儿自患病以来共复发4次，每因激素减量病情反复，多次接受激素足量治疗。西医诊断为难治性肾病(激素依赖型)。家长焦急担心，为减轻患儿的痛苦，遂求诊于王雪峰教授门诊。现症见：患儿晨起清嗓，胃纳可，偶有口臭，夜卧不安，手足心热，盗汗，二便可。尿检未见异常。面色萎黄，眼下瘀青，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉数无力。此时美卓乐16 mg隔日晨起口服。王雪峰教授根据患儿病情辨证论治，中医诊断为水肿-气阴两虚，治以益气养阴清热。处方：黄芪、芡实、茯苓、焦术、山药、牡丹皮、丹参、黄芩各10 g，龙骨、煅牡蛎各15 g，知母6 g。14付颗粒剂，日1付，分2次水冲服。10月9日复诊：患儿咳嗽4天，喉间痰鸣，无发热，无鼻塞、流涕等症状，仍有盗汗、口臭。尿检蛋白阴性。舌质红，苔白厚腻，脉数。美卓乐用量不变，仍为16 mg隔日晨起口服。处方：黄芪、芡实、焦术、山药、黄芩、炙桑皮、金银花、蜜枇杷叶各10 g，五味子6 g，川贝3 g。14剂，用法用量同前。后每月门诊复诊1次，激素按疗程减量(每月减2 mg)，尿检蛋白一直阴性，遂按原方随症化裁加减。2019年1月29日来诊，症见：口臭好转，盗汗，手足心热，纳可，寐可，二便可。尿检蛋白阴性。舌淡，苔黄厚，脉细数。患儿激素用量为美卓乐隔日4 mg晨起口服，处于维持阶段，遂改处方：黄芪、芡实、茯苓、焦术、山药、牡丹皮、麦冬、黄芩、生地各10 g，煅牡蛎15 g，五味子6 g。14剂，用法用量同前。后定期复诊。2019年6月11日来诊时，患儿自诉无不适，舌质淡红，苔薄白，脉数，激素用量减为1 mg隔日晨起口服，半月后激素将减停，予处方：黄芪、芡实、茯苓、焦术、山药、山萸肉、牡丹皮、麦冬、生地、杜仲各10 g，肉桂3 g，炙甘草6 g。后巩固治疗3个月，于2019年9月停用中药，嘱患儿每年冬令进补一剂膏方以补精益肾。通过微信随访两年，期间患儿感冐4次，尿蛋白始终阴性，肾病未复发，且患儿的身高体重追赶上同龄儿。

按：本案例为小儿激素依赖型肾病，每次复发的原因都是激素减量，口服激素两年余，长期服用气味厚重的激素犹如助长患儿体内“邪火”的“壮火”，耗伤体内正气，出现“壮火之气衰”，故治疗当以益气养阴清热为原则，先清壮火护少火，后固少火生元气。首诊时根据患儿症状及舌脉，予黄芪、芡实、茯苓、焦术、山药健脾生气以补耗损之气，知母、牡丹皮养阴以清热，龙骨煅牡蛎以固涩敛汗。当处于小量激素维持阶段时，患儿盗汗、手足心热症状明显，有阴虚表现，故加用麦冬、生地、五味子以养阴敛阴。当停止口服激素时，由于之前激素长期大剂量的摄入，耗伤肾气、肾精致火旺伤阴，日久累及肾阳，故加杜仲、肉桂、山茱萸补益肾阳，肾阳为人身阳气之根本，肾阳充则命门火旺，故元气赖以生。

5 小结

儿童难治性肾病综合征或因感染、蚊虫叮咬、激素减量、过劳等因素导致尿蛋白反复，多次服用足量激素，部分患儿会对激素耐药，后期出现慢性肾功能不全，严重影响愈后[12]。糖皮质激素长期大剂量的摄入会引起高血压、骨质疏松、生长发育停滞等副作用，降低患儿的生活质量，故难治性肾病是困扰临床医生和患儿家长的难题。中医在治疗难治性肾病上有优势，中西医结合治疗，配合饮食调养，营养均衡，劳逸结合，适度运动，注意防护，临床疗效显著。