徐铭霞 吴远华 梁艳妮 庞楠枫
1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 55002;2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳 55001
紧张型头痛以往称紧张性头痛或肌收缩性头痛,是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛,约占头痛患者的40%,是原发性头痛中最常见的类型[1]。属中医学“头痛”“头风”范畴。近年来,头痛的发病率在逐年升高,严重影响人们的生活,降低生活质量[2]。流行病学调查显示,紧张型头痛典型患者多在20岁左右,发病高峰40~49岁,终身患病率约为46%,两性均可患病,女性稍多见,病人中男女比例为1∶1.76[3]。紧张型头痛部位不定,可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等,通常呈持续性轻中度钝痛,呈头周紧箍感、压迫感或沉重感,许多患者可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状,也可出现恶心、畏光或畏声等症状[1]。目前紧张型头痛的发病机制尚不十分清楚,对于紧张型头痛尚缺乏针对性的特效治疗[4]。近年来,随着中医药发展,中医治疗该病取得良好疗效。朱广旗教授系贵州省第一批名中医,耕耘杏林30余载,临床经验丰富,擅长于治疗头痛、眩晕、面痛、不寐、颤证、郁证、痿证、虚劳等神经系统疾病,其认为内伤头痛多责之于肝、脾、肾三脏,多与风、火、痰、瘀等致病因素相关,病机虽复杂,却以“痰、瘀”二者为主要,故论治以“健脾化痰,祛瘀止痛”为总则,其遣方用药独特,临床治疗紧张型头痛取得较为显著的疗效。现将朱广旗教授在临床中治疗紧张型头痛经验介绍如下。
西医学对紧张型头痛的发病机制尚不十分清楚,可能与心理因素、中枢痛觉超敏、颅周肌肉收缩和肌筋膜炎、神经递质等多种因素有关。中医学认为,头痛是由外感或内伤所致脉络绌急或失养,清窍不利而引起的,以患者自觉头部疼痛为主要表现的临床常见病症;根据发作诱因,分为外感头痛、内伤头痛和真头痛;其发病多于外感六淫、情志失调、饮食劳倦、久病体虚、肝阳、痰浊、血瘀等因素密切相关[5]。头痛病位在头,头为“诸阳之会”“清阳之府”,又为髓海之所在,居于人体之最高位,五脏六腑之精气皆上注于头,手足三阳经亦上循头面[6]。头痛首载于《黄帝内经》,称为 “首风”“脑风”,并指出其主要病因是外感与内伤;外感头痛多因感受风、寒、湿、热之邪,“风为百病之长”,“伤于风者,上先受之”,故外感头痛以风邪为主,且多兼夹寒、湿、热等邪,上扰清空,阻遏清阳,壅滞经络[6];内伤头痛多因情志失调、劳倦体虚、饮食不节等导致肝阳上扰,痰瘀痹阻脑络,或精气亏虚,筋脉失养[7]。内伤头痛多责之于肝、脾、肾三脏,多与风、火、痰、瘀等致病因素相关。肝郁化火,阳亢火炎,上扰头窍,气机疏泄失常,血液运行不畅,瘀血阻滞脑部,络道不通[8];脾虚化源不足,气血亏虚,清阳不升,清窍失养;或脾失健运,痰浊内生,清窍蒙蔽,或肾精亏虚,脑髓失养均可导致头痛[9]。
朱广旗教授结合自身多年临床实践经验,认为引起内伤头痛的重要致病因素在于“痰、瘀”二者。一则《素问·至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾”,“脾为生痰之源”,脾气虚,运化水液功能减退,水液代谢障碍,水湿不化而凝聚,则生痰湿,痰湿阻滞中焦,清阳不能升散致清窍不荣则痛。二则《张氏医通·诸血门》:“盖气与血,两相维附。气不得血,则散而无统;血不得气,则凝而不留”[10]。“气为血之帅”,气虚推动无力导致血瘀,或气滞而血瘀,瘀血内生,瘀血阻于脑,致脑络不通则痛[11];痰浊瘀血又可夹杂为病,痰浊上蒙清窍,清窍不利而发头痛,久病不祛,瘀血内停,痰瘀互结,阻于脉络,脉络不通,不荣则痛,不通则痛是头痛的主要病机[12]。其病位在头,然其发病之根本在于脾,痰瘀阻络,清空不利是其发病关键。故治疗当以“补虚泻实,标本兼顾”为治则,以“健脾化痰,祛瘀止痛”为治法。
患者马某,女,49岁,因反复发作性头痛4年余,加重伴头晕6天于2020年6月13日初诊,4年前患者无明显诱因出现头痛,呈全头部疼痛,伴昏蒙感、胸脘满闷、纳呆,无恶心欲吐、畏光畏声等症,每次发作持续3~4天可缓解。患者体型偏胖,平素喜食肥甘厚腻之品。2020年3月就诊于当地医院行头颅CT检查未见明显异常。6天前患者无明显诱因头痛加重,今就诊于贵州中医药大学第一附属医院,症见:头痛,呈发作性,全头部疼痛,呈昏沉感,伴头晕、胸脘满闷、呕恶痰涎、倦怠乏力,无恶心欲吐、畏光畏声等症,纳眠差,二便尚可,舌淡紫有瘀点,苔白腻,脉弦滑。中医诊断:头痛;证属痰瘀阻络证。痰浊上蒙清窍,清窍不利而发头痛,久病不祛,瘀血内停,痰瘀互结,阻于脉络,脉络不通,不荣则痛,不通则痛。治法:健脾化痰,祛瘀止痛。药用:川芎10 g,白芷10 g,细辛3 g,醋延胡索10 g,全蝎6 g,蜈蚣3 g,天麻10 g,制白附子6 g,陈皮10 g,茯苓12 g,白术10 g,法半夏9 g,防风10 g,防己10 g,地黄15 g,干姜3 g,酸枣仁10 g,炒建曲10 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水溶解至100~300 mL,早晚分服。
二诊:2020年6月20日,患者诉头痛程度较前减轻,昏沉感明显减轻,感头脑较前清爽,痰涎较前减少,胸脘满闷、头晕及乏力均减轻,饮食睡眠较前改善,二便调,舌淡紫,苔白腻,脉弦滑,于上方基础上加桃仁10 g、红花10 g、远志6 g,继服14剂。
三诊:2020年7月4日,患者诉头痛明显好转,偶有痰涎,无昏沉感、头晕、乏力等症,纳眠尚可,二便调,舌淡,苔微腻,脉滑,嘱其继服上方14剂。嘱患者调整饮食结构,清淡饮食,少食肥甘厚腻之品,以免助湿生痰,加强锻炼,以防病情复发。半年后电话随访患者,诉头痛未再发作。
按语:本例患者为中年女性,体型偏胖,加之平素喜食肥甘厚腻之品,饮食不节,脾失健运,痰湿内生,阻塞气机,清阳不升,痰浊上蒙清窍,清窍不利而发头痛,头痛反复发作达4年余,久病不祛,瘀血内停,终致痰瘀互结之紧张型头痛。此类患者患病时间较长,应从“痰、瘀”论治,选用朱广旗教授自拟方进行加减,方以川芎,白芷,细辛,醋延胡索,全蝎,蜈蚣,茯苓,白术,陈皮,法半夏为基础方,随证加减。《本草纲目·卷十四·川芎》称川芎为“血中气药”,辛香升散,能上行头目,功能祛风止痛,为治头痛之要药。《丹溪心法·头痛》言:“头痛须用川芎。”延胡索辛香苦泻温通,“能行血中气滞,气中血滞,故专治一身上下诸痛”,能行气活血,醋炙可增强止痛作用;头痛日久,病程较长,选用虫类药物蜈蚣、全蝎,熄风止痉,祛瘀通络止痛;茯苓甘淡,健脾渗湿,《景岳全书》:“去湿则逐水燥脾,补中健胃”;白术苦温,健脾益气,燥湿利水,常与茯苓配伍使用,白术渗湿助运,走而不守,茯苓补中健脾,守而不走,二者相辅相成,健脾助运之功益彰;陈皮、法半夏均性辛温,主归脾、肺经,两者配伍理气健脾,燥湿化痰,治胸脘满闷、呕恶痰涎;桃仁、红花均为活血化瘀药,常相须为用,增强行气活血,祛瘀止痛之效;加炒建曲配伍茯苓、白术健脾补气,消食和胃;加酸枣仁、远志养心安神。诸药合用,共奏健脾燥湿化痰,祛瘀通络止痛之功。
紧张型头痛是神经内科的常见病、多发病,长期头痛会对患者的身体和心理健康造成严重危害,影响患者的工作和日常生活,朱广旗教授结合自己多年临床经验,从“痰、瘀”致病因素入手,以“补虚泻实,标本兼顾”为治则,以“健脾化痰,祛瘀止痛”为治法,在临床上常获良效, 值得借鉴。