康良石教授运用疸胀汤治疗热浊停聚之肝硬化腹水临证经验

范继桃 章 亭

1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门市中医院，福建 厦门 361000

肝硬化腹水为肝硬化失代偿期最突出的体征之一，亦是最常见弥漫性肝病终末期阶段的并发症之一，其形成主要与门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增高多、抗利尿激素增多及有效循坏血容量不足相关[1]。根据腹水形成的原因，西医在治疗上采取限制水和纳的摄入、利尿、补充血容量、补充白蛋白、腹腔穿刺放腹水等对症处理，一般疗效及预后差，且易反复，价格昂贵[2]，而中医通过辨证论治在治疗肝硬化腹水上有一定的优势及疗效。康良石教授出生于中医世家，行医六十余载，独创“康氏肝病疫郁理论”。康良石教授从事肝病治疗和研究六十余年，对治疗肝硬化腹水有自己独特的理论、用药特色。章亭主任医师是康氏学术继承人之一，笔者有幸参与康良石教授医案整理工作。现将康良石教授运用疸胀汤治疗热浊停聚之肝硬化腹水的经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍虽无肝硬化腹水病名相关的记载，但根据其临床表现及特征归属于“臌胀”的范畴，最早可见于《灵枢·水胀第五十七》“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”，较详细地描述了鼓胀的临床特征；臌胀之因多责于酒食不节、虫毒感染、情志失调、病后续发等，致使肝脾肾三脏受损，气滞血结，水停腹中[3]。

康良石教授认为肝硬化腹水，乃由肝、脾、肾功能失调所致，“病在于肝，不止于肝”，其致病因素持久损伤肝脏，不断地损伤肝与脾之间的疏泄与运化，肝与肾之间的滋长和相濡的生理关系，致使肝、脾、肾脏功能严重失调，人体造化之道，生杀及传化之气失常，正气虚衰，气道壅塞，隧道不通，水湿、瘀浊或热毒诸邪内阻不能排泄，清浊相混裹于腹中而成腹水[4]。在临床实践中，康良石教授认为以隧道不通为主者，可有热浊停聚和瘀浊并阻两种机理之别。热浊停聚者乃气滞化热，热搏成瘀，运化失职，湿浊稽留，热浊停聚，隧道壅塞不通，热毒、湿浊蕴积不能排泄，裹于腹中，其临床表现腹大坚满，胁腹撑急，烦热口苦，身黄目黄，面色晦暗，舌紫红，或晦暗夹瘀斑，苔黄浊、黄糙，脉弦滑或弦数。其治法以清热化瘀、淡渗利水为先，方自拟加减疸胀汤[5]。

2 制疸胀汤之方

从古至今治疗臌胀的方法主要以“攻”及“导”两大法为主，康良石教授通过病例观察发现，“攻”法虽易掌握，方剂主要以舟车丸、十枣汤等峻下逐水剂为主，腹水消除快，但其副作用大，且易发生恶变，而通过“导”法辨证分型论治，腹水消除虽较慢，但副作用小，且治疗安全，有效率高，故康良石教授根据“虚则外逐”“实者内逐”，采用因势利导之法，创制基本方疸胀汤，方药组成：绵茵陈45 g，玉米须45 g，茯苓皮30 g，大腹皮12 g，结猪苓12 g，建泽泻12 g，车前子10 g，莱菔子10 g，佛手柑10 g，醋青皮10 g，四陈皮10 g，川厚朴10 g，白通草3 g，田七粉2 g，琥珀粉2 g。

方中以茵陈为君，其味苦辛微寒，入肝胆脾胃经，主以清利湿热，利胆退黄之效，《神农本草经》曰：“主风湿寒热邪气，热结黄疸。”现代药理研究[6]表明茵陈具有利胆、保肝作用。辅以猪苓、泽泻、车前子、茯苓皮、玉米须、通草泄热渗湿、利水消肿，使蕴结的湿热从三焦水道而解，根据现代药理研究[6]证明，利水渗湿药大多具有不同程度的利尿、利胆、保肝、抗病原体等作用。伍以青皮、川厚朴、大腹皮、陈皮、莱菔子、佛手疏肝行气，共同通泄停聚的热浊，使气行则水行，腹水乃气、血、水停腹中，水的运行赖于气的推动，气滞则水湿内停，早在元代王履在《医经溯洄集》提出“气行则水行，气滞则水滞”，故清代唐宗海主张“治气即是治水”。肝病日久气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚，“水病而不离乎血，治血以治水”，故配以郁金、田七、琥珀活血化瘀以防治久病肝瘀，此外活血化瘀药，不仅有舒张肝脏血管，使肝脏血流量增加，同时还能改善肝脏微循环，减轻肝细胞坏死，促进肝细胞再生[7]。上诸药合用，共奏清热化瘀、淡渗利水之功，使气血通畅，脉道通利，热毒浊邪通泄，水湿得消。

3 临证加减

若黄疸乃经年数月不退而热浊停聚，且形态消瘦、面色黧黑者，方药须去猪苓、莱菔子、川厚朴，再加丹皮10 g、赤芍15 g、败酱草20 g、半边莲30 g，片仔癀每次0.6 g，每日2～3次，开水或药汤送下，以助清热活血、散瘀行水。

若口干咽燥，五心烦热，时鼻衄、牙宣，舌红绛少津，脉细数无力者，方药须去青皮、陈皮、莱菔子，再加玄参、麦冬、金石斛各15 g，水飞珍珠粉每次1 g，每日2次，温开水送下，以育阴清热凉血。

若大便秘结而且小便癃闭者，方药须去佛手、泽泻、陈皮，再加黑白丑、郁李仁各10 g，以润肠通便，利水消肿。若胸闷气憋，咳喘痰白者，方药须去泽泻、青皮，再加桑白皮、葶苈子各20 g，以泻肺行水。

若腹水消退，诸症明显改善，肝功复查基本正常者，仍须继续扶正固本，药用白芍、山药各20 g，灵芝、茯苓、鳖甲、丹参、首乌各12 g，金藿斛、黄精、鸡内金、莲肉、扁豆各10 g，砂仁5 g，水煎服，西洋参粉1.5 g，田七粉3 g，分2次药汁冲服。

4 验案举隅

患者黄某，男，33岁，2005年2月2日初诊。主诉：足肿，身目黄染1月余。现病史：患者多年前发现乙肝病毒携带，未进行任何治疗。1月余前因重症肝炎住院治疗，入院时检查肝功能：TB 320.79 μmol/L，ALT 1805 IU/L，AST 984 IU/L，GGT 125 IU/L，AKP 230 IU/L，A/G 32/33 g/L(0.97)，TBA 109 μmol/L，HBsAg(+)，余(-)。腹部彩超提示:肝表面欠光滑，脾厚，大量腹水。住院治疗一段时间后因经济原因出院，现要求中医治疗。现症见足肿，巩膜黄染，身黄，小便色黄赤，大便秘结，舌体暗红，苔黄厚腻，脉弦。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期；中医诊断：臌胀，黄疸(热浊停聚证)；治法：清热化瘀，淡渗利水。方拟加减疸胀汤化裁。处方：绵茵陈25 g，玉米须30 g，川连3 g，半边莲30 g，泽泻15 g，猪苓15 g，猫须草20 g，茯苓皮30 g，黄芩10 g，地胆草15 g，栀子根30 g，上巳菜15 g，郁金10 g，川厚朴10 g，枳壳5 g，白豆蔻5 g，广木香5 g，田七粉(冲服)2 g，琥珀粉(冲服)2 g。7剂，水煎服，日1剂。

2005年2月12日二诊：前方服用一周后，患者足肿较前消退，但诉腹中偶有胀痛，头晕，小便尚黄赤，续前方服用，绵茵陈改30 g，加延胡索10 g、川楝子10 g加强行气止痛之效。7剂，水煎服，日1剂。

2005年2月20日三诊：前方再服7剂后，患者复查肝功能较前改善，肝功能：TB 173 μmol/L，A/G 45.8/24.2 g/L(1.89)，ALT 47 IU/L，AST 79 IU/L，余(-)；肾功能(-)。患者黄疸较前减退，但诉近日易饥，仍偶有腹痛，大便尚成形，续用二诊方去枳壳，半边莲改40 g，加黄精10 g、砂仁(后下)5 g健脾，白芍15 g缓急止痛。15剂，水煎服，日1剂。

2005年3月11日四诊：前方服用两周后，患者无明显足肿，小便转清，小腹及肝区时痛，复查肝功能较前改善，肝功能：TB 52 μmol/L，ALT 45 IU/L，AST 95 IU/L，GGT余(-)。续调三诊处方，加七寸金30 g，白毛藤30 g利胆退黄。6剂，水煎服，日1剂。

2005年5月22日五诊：前方加减服用2月余，患者黄疸减退，症状改善，复查腹部彩超提示腹水消失，肝功能复查：AST 62 IU/L，AKP 145 IU/L,余(-)；表面抗原(+)。拟用扶正固本方药(白芍20 g,山药20 g，灵芝12 g,茯苓12 g,鳖甲12 g,丹参12 g,首乌12 g，金藿10 g,黄精10 g,鸡内金10 g,莲肉10 g,扁豆10 g，砂仁5 g)加减继续巩固治疗半年，随访复查肝功能未见异常。

按语：本例患者感受湿热疫毒(乙肝病毒)日久，疫毒伤及肝体，肝病日久横逆伤脾，运化失司，湿浊内停，肝郁日久化热，热搏成瘀，湿浊与热瘀停聚，壅塞隧道；湿热壅滞肝脾，筋肉失养，胆汁外溢，故见巩膜黄染、身黄；湿热下注膀胱，故见小便黄赤；血不利则为水停，水停腹中则为腹水，停于下肢则为足肿；舌体暗红，苔黄厚腻，脉弦为热浊停聚之征，故辨为肝脾肾虚，热浊停聚。本病虚实相间，急则治其标，故以清热化瘀，淡渗利水为主，方拟加减疸胀汤化裁，主以泄热渗湿，辅以解郁行气，活血化瘀，治疗3月余，腹水、黄疸消退，再继续以益气活血、疏肝解郁、和胃健脾之品来扶正固本。

5 小结

康良石教授认为，肝硬化腹水一病，其病因病机，总不离气、血、水三者，而与肝、脾、肾三脏密切相关，在疾病发展进程中，相因相成，共同致病，又各有侧重。肝脾虚衰，运化无能，湿浊稽留，气滞化热，热搏成瘀，湿浊热瘀互结，壅塞之热浊停聚者，主以淡渗利水，辅以行气、活血，方药取善于清热利湿的茵陈，辅泄热渗湿利水而消臌胀的猪苓、泽泻、车前子、茯苓皮、通草、玉米须，再配以活血化瘀的郁金、琥珀，伍疏肝行气的青皮、川厚朴、陈皮、佛手、大腹皮，共同通泄停聚的热毒浊邪。腹水之论治，当先行辨证，尔后立法处方，方可有效。