卵巢无性细胞瘤的超声表现

贺宇凡 涂艳萍 欧阳春艳 曾思惠

卵巢无性细胞瘤是一种少见的生殖细胞恶性肿瘤，好发于年轻女性，经综合治疗预后较好，因此早期正确诊断尤为重要［1-2］。由于该肿瘤发病率低，临床症状、体征及超声表现缺乏特异性，容易被误诊。本研究回顾性分析经手术病理证实的10例卵巢无性细胞瘤的临床及超声资料，探讨其超声表现，以提高对该病的超声诊断水平。

方 法

1. 一般资料

收集2013年1月至2021年6月本院收治的经手术病理证实的10例卵巢无性细胞瘤患者资料。患者8例为女性，2例为染色体异常。年龄16～44岁，平均年龄（26.7±8.17）岁。临床表现：腹痛2例，原发闭经2例（其中1例患高促性腺激素性性腺功能减退症），排卵期出血1例，3例合并妊娠（分别于孕7+周、孕5周、孕15周时发现），2例无明显症状者为体检时发现。7例行阴道超声检查，1例经直肠超声检查，2例经腹部妇科超声检查。

2. 检查方法

有性生活者采用经阴道超声，无性生活者采用经腹部盆腔超声检查/经直肠超声检查，标本均行光镜及免疫组化染色检查。观察肿瘤的部位、大小、形态、边缘、回声、血流信号、有无盆腹腔积液。

3. 统计学分析

采用SPASS16.0统计软件进行统计学处理，呈正态分布的计量资料以xˉ±s表示。

结 果

1. 一般表现

本组10例患者共11个病灶，位于左侧3例，右侧6例，双侧1例。肿瘤最大者为214 mm×163 mm，最小者为37 mm×23 mm，最大径（100±55.35）mm，5例病灶最大径＞10 cm。肿瘤大多巨大，呈类圆形。1例双侧附件未探及明显包块，仅在手术病理发现。4例血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高（3例合并妊娠），10例糖类抗原（CA）-125均升高，所有病例甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA15-3均阴性。

2. 超声表现

10例患者均接受超声检查，8例子宫大小未见异常，1例为始基子宫，1例为幼稚子宫。子宫附件未见明显异常1例，实性软组织肿块5例，实性部分为主的囊实性肿块4例。3例伴有少许散在不规则液性区，2例病灶内可伴小斑点状、小条状、大片状钙化（其中1例为混合型合并畸胎瘤）。形态均较规则，边界清。

彩色多普勒血流成像（CDFI）：6例肿块内血流丰富，血流频谱呈高速低阻型，阻力指数（RI）为0.51～0.65，2例合并蒂扭转（其中1例血流信号稀少，1例未见明显血流信号），1例混合型（畸胎瘤成分为主）未见明显血流信号。不合并直肠窝积液4例（3例ⅠA期，1例ⅢC期），合并单纯子宫直肠窝积液1例（转移至右髂内及右闭孔淋巴结），盆腹腔积液2例，均为无性细胞瘤合并蒂扭转，1例（腹膜组织活检）纤维结缔组织中可见肿瘤细胞浸润，1例未见转移。

术前超声诊断：阴道下段或处女膜闭锁、宫外孕、畸胎瘤子宫肌瘤各1例（后病理证实均为误诊），盆腔包块性质待查5例，双侧附件未探及明显包块1例。典型病例超声表现如图1所示。

表1 10例无性细胞瘤患者超声表现

3. 病理学分析

10例无性细胞瘤中，7例行患侧卵巢切除术，1例46岁患者腹腔镜下右侧附件切除术后10 d再行腹腔镜下全子宫切除术+左侧卵巢输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术，2例行双侧性腺切除术。

大体病理：大部分肿块边界清楚，有完整包膜，。切面呈灰白或灰红色，部分呈分叶状，部分伴囊变、病灶出血和坏死。

镜下表现：7例为单纯型，肿瘤由大小一致的细胞构组成，瘤细胞呈多角形或圆形，呈团状及片状排列，细胞间境界清晰，胞质淡染或透亮，核大而圆，核仁明显，瘤细胞团被富含血管的纤维组织分隔，间隔内见较多淋巴细胞浸润。3例为混合型，其中1例为畸胎瘤合并恶性生殖细胞成分（无性细胞瘤，范围约1 cm），2例含性腺母细胞瘤成分。

讨 论

1. 临床表现

早期诊断困难，缺乏典型临床症状，多数患者因后期肿物较大出现腹痛、腹部肿物就诊。极少数合成HCG的无性细胞瘤可引起月经紊乱、不规则阴道流血，临床表现类似异位妊娠。本组病例中因腹痛就诊2例，原发闭经就诊2例，排卵期出血就诊1例，体检发现2例，产检时发现3例。

2. 超声表现

单纯型卵巢无性细胞瘤多表现为巨大实性肿块，呈不均质等或低回声，无声衰减，瘤体中部可见树枝状稍高回声分隔，将实性肿瘤组织分隔成小叶状低回声区，无或仅有少许散在不规则液性区，病灶内可伴小斑点状、小条状、大片状钙化，形态较规则，边界清。彩色多普勒血流成像：肿块内血流多丰富，合并蒂扭转时血流信号稀少或未见明显血流信号。有研究指出［3］50%病例出现子宫直肠窝积液，本组3/7有直肠窝积液，另有研究［4］转移病例合并大量盆腹腔积液，其他病例未发现明确积液，然而本研究中1例ⅢC期不合并积液，1例ⅠC期合并盆腹腔积液，考虑无性细胞瘤与盆腔积液没有必然联系，合并盆腔积液与是否合并转移亦无必然联系。

混合型超声表现缺乏特异性，本组3例混合型（1例合并畸胎瘤，2例合并性腺母细胞瘤）：1例因无性细胞瘤范围小（约1 cm）且合并畸胎瘤而误诊为畸胎瘤。2例合并性腺母细胞瘤者均存在染色体异常和子宫畸形，其一合并幼稚子宫，超声表现为双侧附件未见明显占位灶，仅术后病理发现；另一合并始基子宫，右侧盆腔占位表现为实性回声包块，内回声不均，可见散在强回声光斑，后方未见声影，CDFI示包块内可见丰富条状彩色血流信号，RI为0.65，可见来源右侧髂内动脉血供。少量盆腔积液声像。

无性细胞瘤可因体积过大而发生蒂扭转，本组病例中2例合并蒂扭转，均因腹痛来我院急诊超声，其中1例误诊为宫外孕，误诊原因在于患者急性起病，有停经史，β-HCG升高，达39.58μg/L（正常值0～5 μg/L），超声声像图把扭转的蒂部当成右侧卵巢，从而把肿物当成卵巢以外的包块。同时，蒂扭转导致无性细胞瘤血流信号稀少。

无性细胞瘤可能与性腺发育不良、Turner综合征、睾丸女性化、3X综合征有关［5］，本研究中2例染色体异常：其一为46XY，病理双侧卵巢性腺母细胞瘤并（右侧）卵巢无性细胞瘤，盆腔内有始基子宫及输卵管；另一为45X/46XY嵌合型发育异常，超声提示幼稚子宫，双侧附件未见明显异常，因患者要求切除性腺行性腺切除术，病理：混合性生殖细胞合并性索肿瘤。

3. 鉴别诊断

本研究中有超声检查并且得到病理确诊的无性细胞瘤10例，其中误诊4例，1例初次经直肠超声检查误诊为阴道下段或处女膜闭锁，三维经直肠超声复查时得以明确诊断；1例误诊为子宫肌瘤；1例误诊为宫外孕；1例因无性细胞瘤体积小且合并畸胎瘤被误诊为畸胎瘤。当合并始基子宫时应仔细寻找子宫的轮廓，辨别包块的位置是位于宫腔及阴道上段还是附件区，避免误认为积血，而考虑为阴道下段或处女膜闭锁。子宫浆膜下/阔韧带肌瘤：好发于孕龄期女性，浆膜下肌瘤常有“蒂”与子宫相连，阔韧带肌瘤沿阔韧带走行，不侵犯邻近结构，肿瘤标志物正常［6］。本组1例无性细胞瘤表现为一个巨大低回声团，而检查者未对双侧附件进行认真扫查，误以为双侧附件因子宫过大及肠气回声遮挡显示不清，而把无性细胞瘤误认为子宫肌瘤，分清肿块与子宫的关系及对正常一侧卵巢的寻找是避免误诊的关键；无性细胞瘤HCG可升高，合并蒂扭转且瘤体内血流稀少时易误诊为宫外孕。

卵巢无性细胞瘤还需与以腹、盆腔实性肿块为主要表现的以下肿瘤相鉴别：

（1）卵巢卵泡膜-纤维瘤类肿瘤：好发于50～60岁女性，属于间质肿瘤，典型超声表现：肿块多呈实性低回声，形态规则，边界清，后方多伴回声衰减，彩色多普勒血流成像：肿瘤内部无或少许血流，常伴有雌激素升高及子宫内膜增厚［6］。本组7例发生在育龄女性，3例为青春期，发病年龄可作为鉴别点之一。

（2）卵巢内胚窦瘤：也是好发于年轻女性，发病平均年龄18岁，且瘤体较大，但实性部分内见大小不一、边界清晰的小囊腔散在分布，血清AFP浓度增高。恶性程度高，进展快，易出现转移和复发，预后较差。

综上所述，由于无性细胞瘤发病率低，超声医生对其认识不足，诊断多局限于常见的妇科疾病，因而容易误诊，但通过总结其超声声像图表现，发现其具有一定特异性，如果对其有一定的认识，结合患者年龄，临床特点及实验室检查，可与其他腹盆腔实性肿块相鉴别。此外，对青少年患者，尤其无月经来潮的青春期患者，应除外染色体异常。