不同液体复苏方案治疗急诊创伤失血性休克患者疗效对比分析▲

李晓歌

河南科技大学第一附属医院急诊医学部，洛阳市 471000

创伤失血性休克是指患者由于创伤导致大量失血，体内有效循环血量减少、细胞代谢紊乱、器官功能受损，病情严重时甚至可危及患者生命安全[1]。目前，临床上对创伤失血性休克患者大多给予液体复苏治疗，以改善血液微循环，但常规的大量补液可能会导致机体负荷过重，进而引发循环、呼吸等功能障碍，增加患者病死风险。限制性液体复苏是一种以限制补液量为特点的低压复苏治疗方式，可有效减少失血性休克患者的出血量，避免感染所导致机体内环境紊乱[2]。刘光明[3]报道，高渗盐液体复苏可提高创伤性休克患者的血浆渗透压，恢复有效循环血量。为探讨不同液体复苏方案治疗急诊创伤失血性休克患者的临床效果，本研究选取60例创伤失血性休克患者分别给予常规液体复苏、限制性液体复苏及高渗盐液体复苏治疗，并对其复苏效果进行了对比分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年1月我院急诊科收治的60例创伤失血性休克患者为观察对象。纳入标准：(1)符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》[4]中创伤失血性休克的诊断标准；(2)创伤严重程度评分(ISS)≥16分；(3)患者家属了解本研究基本情况，签署干预研究知情同意书。排除标准：(1)合并严重颅脑损伤；(2)凝血功能障碍；(3)合并心肝等重要器官功能障碍。采用随机数字法将纳入研究的患者分为限制组、高渗盐组及常规组，每组20例。常规组患者男11例、女9例；年龄32～56岁，平均(42.60±3.12)岁；收缩压93～151 mmHg，平均(128.76±10.42)mmHg；舒张压62～98 mmHg，平均(82.53±9.64)mmHg；其中交通事故伤8例、暴力伤6例、坠落伤4例、其他2例。限制组患者男12例、女8例；年龄34～57岁，平均(42.02±3.18)岁；收缩压92～154 mmHg，平均(125.93±9.86)mmHg；舒张压65～99 mmHg，平均(80.15±9.72)mmHg；其中交通事故伤8例、暴力伤7例、坠落伤3例、其他2例。高渗盐组患者男10例、女10例；年龄34～55岁，平均(42.74±3.22)岁；收缩压96～152 mmHg，平均(126.84±10.31)mmHg；舒张压64～102 mmHg，平均(80.96±8.79)mmHg；其中交通事故伤7例、暴力伤7例、坠落伤6例。三组患者的性别、年龄、血压水平等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 三组患者入院后均给予常规影像学、实验室等检查，及时评估患者病情，必要时行气管插管，建立2条以上静脉通道，及时进行快速输血以维持血容量。

1.2.1 常规组 在给予常规处置的前提下进行常规液体复苏：快速输入乳酸盐林格液及羟乙基淀粉(比例为2 ∶1)，输注速度为10～15 mL/(kg·h)，根据病情调整输液速度。持续补液，保证收缩压维持在100 mmHg以上，平均动脉压在70 mmHg以上。

1.2.2 限制组 在给予常规处置的前提下进行限制性液体复苏：静脉输注乳酸盐林格液及羟乙基淀粉(比例为2 ∶1)，在患者平均动脉压上升至50 mmHg之前，以20 mL/(kg·h)速度输注，待患者平均动脉压升至50 mmHg后减慢输注速度，维持平均动脉压在50～60 mmHg。

1.2.3 高渗盐组 在给予常规处置的前提下进行高渗盐液体复苏：在12～15 min内快速输注7.5%的氯化钠溶液300 mL，然后以4.0 mL/(kg·h)的速度输注乳酸盐林格液及羟乙基淀粉(比例为2 ∶1)，通过调节输液速度使患者收缩压在短时间内达到100 mmHg。

1.3 评价指标

1.3.1 复苏效果 比较三组患者的24 h病死率、7 d病死率；比较三组患者弥漫性血管内凝血、呼吸窘迫综合征等并发症的发生情况，参照《内科学》[5]中相关诊断标准进行判断。

1.3.2 凝血功能 复苏1 h后，采集三组患者静脉血4 mL，应用全自动血凝分析仪(深圳雷杜生命科学股份有限公司，RAC-120)检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

1.3.3 电解质 复苏前、复苏1 h后，分别采集三组患者静脉血4 mL，应用全自动生化仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司， BS-230)检测血钾、血钠水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料以%表示，组间比较用χ2检验；计量资料以x±s表示，多组间均数的比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者的复苏效果及并发症发生情况比较 三组患者的24 h内病死率、7 d内病死率以及并发症(弥漫性血管内凝血、呼吸窘迫综合征)发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者的复苏效果及并发症发生情况比较 [n(%)]

2.2 复苏1 h后三组患者的凝血功能比较 复苏1 h后，限制组、高渗盐组患者的PT、APTT均显著短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；但限制组患者的PT、APTT与高渗盐组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 复苏1 h后三组患者的凝血功能比较(s,n,x±s)

2.3 三组患者复苏前后的电解质水平比较 复苏前，三组患者的血钾、血钠水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。复苏1 h后，三组患者的血钾水平均显著降低，血钠水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；三组患者的血钾、血钠水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者复苏前后的电解质水平比较 (mmol/L，n, x±s)

3 讨 论

创伤失血性休克是临床常见的一种危急症，可导致患者有效循环血量急剧减少，加上休克会导致患者缺血缺氧、微循环障碍等继发性损伤，并发多器官功能障碍，会严重危害患者的生命安全。目前，临床上治疗创伤失血性休克患者一般以满足机体组织器官血流灌注且不过多影响机体自身代谢与内环境稳定为主要原则。

本研究将60例创伤失血性休克患者随机分为常规组、限制组、高渗盐组，分别给予常规液体复苏、限制性液体复苏及高渗盐液体复苏治疗。结果显示，三组患者的24 h内死亡率与7 d内死亡率无显著差异，但常规组患者7 d内死亡率相对较高。分析其原因主要在于，创伤失血性休克患者若早期短时间内接受常规大量的液体复苏治疗，可能会导致其机体电解质紊乱、内环境代谢失衡，造成创面静脉压力增加，进而移动血凝块，破坏血液凝聚过程，导致出血量增加；同时还会使重要器官组织周围液体明显增加，造成组织器官水肿，引发多器官功能障碍，最终导致患者的病死率增高[6]。

对比分析结果显示，复苏1 h后，限制组、高渗盐组患者的PT、APTT显著短于常规组；三组患者的血钾水平显著降低，血钠水平显著升高，提示限制性、高渗盐液体复苏均可明显改善创伤失血性休克患者的凝血功能及电解质水平。限制性、高渗盐补液在短时间内能快速增加创伤失血性休克患者的有效循环血量，改善其凝血功能；液体复苏会显著增加患者的血钠水平，促使血管内外产生渗透压差，从而改善患者血容量，但过量补液可能会增高血管灌注压，造成严重血液循环障碍，不利于患者凝血功能的恢复[7-8]。限制性液体复苏是在控制患者出血前限制补液的剂量及速度，使患者血压维持在一个较低水平，从而在促进患者器官组织血液灌注的同时恢复氧供，减少凝血因子的丢失，减少出血量，继而调节机体内环境，改善患者的凝血功能及电解质水平[9]。高渗盐液体复苏采用浓度为7.5%的氯化钠溶液作为复苏液体，可有效、快速为患者扩容，迅速升高患者的血浆渗透压，减轻细胞组织水肿，在发挥增加患者循环血量、疏通微循环、改善临床症状的同时，还可减少晶体液的用量，降低患者复苏剂量相关后遗症的发生风险，使患者的凝血因子随着扩容而被稀释，从而改善凝血功能；高渗盐的输入可提高血钠水平，保证血管内外的渗透压梯度，迅速改善患者血容量，有效调节电解质平衡[10-12]。

本研究结果显示，三组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但限制性体液复苏、高渗盐体液复苏患者的并发症发生率相对较低，可能与复苏方法不同以及观察样本较少有关。常规液体复苏无法解决创伤失血性休克患者因休克所导致的细胞功能障碍，而再灌注可导致电解质紊乱，同时缺血过程还会释放氧自由基、发生脂质过氧化等而产生细胞毒作用[13]。限制性液体复苏可减少创伤失血性休克患者血液过度稀释所引发的组织供氧不足，维持机体氧代谢平衡，减少呼吸窘迫综合征的发生。高渗盐液体复苏对创伤失血性休克患者具有一定的免疫调节作用，能降低器官衰竭及并发症的发生率[14-16]。

综上所述，常规液体复苏、限制性液体复苏、高渗盐液体复苏治疗均可改善急诊创伤失血性休克患者的凝血功能及电解质水平；限制性液体复苏、高渗盐液体复苏的效果较好，不良反应发生率较低。