B超定位下振动排痰对ICU肺部感染患者的应用研究

吕丰梅，陈丹，李红卫，郭静静

深圳市盐田区人民医院 重症医学科，广东 深圳 518081

0 引言

肺部感染为ICU患者常见的一种严重并发症，为造成患者死亡的重要原因，其病死率在20%～80%[1]。有研究表示，排痰护理为改善及预防肺部感染的重要措施，临床常用方法包括叩背排痰、机械振动排痰等，前者扣背频率及力度较难控制，排痰效果欠佳[2]。机械振动排痰主要利用物理学、力学原理于人体体表产生一种向肺内的方向力，并穿透皮肤、肌肉组织，促使肺-气管内部痰液有效松动，并顺着力与气管方向运动排出体外，其具有排痰力度均匀的特点，可促进分泌物排出、维持呼吸道畅通[3]。但既往有临床实践发现传统机械振动排痰方法缺乏针对性，且难以实时监测，可能会造成血流动力学异常，影响治疗效果。随着肺部超声（LUS）研究不断深入，近年来逐渐广泛用于肺部感染诊疗中，可精准判定肺部感染范围、位置，利于提高治疗准确性及安全性[4]。本研究将B超定位下振动排痰用于30例ICU肺部感染患者中，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月-2021年9月深圳市盐田区人民医院ICU收治的60例合并肺部感染患者，随机分为观察组及对照组，各组30例。两组资料不具明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②均符合《医院感染治疗指南》[5]中肺部感染诊断标准；③均为首次入住ICU；④临床资料完善；⑤均签订知情同意书，经单位伦理会批准。

排除标准：①气胸、肺结核、肺脓肿、肺部肿瘤者；②凝血功能异常者；③胸部、皮下部位感染或严重创伤者；④合并房颤、室颤、急性心肌梗死者；⑤合并出血性疾病者；⑥因自身原因中途退出研究者。

1.3 方法

对照组行常规机械振动排痰，应用PTI-300A医用振动排痰机（淄博芙莱特医疗设备有限公司），选择合适的叩击头，输出速度设置为20～30w/s，协助患者取舒适卧位，护士一手扶稳患者身体，另一手持叩击头，行振动排痰，采用左右交替卧位，1日3次，20min/次。

观察组行B超定位下振动排痰，成立肺部超声护理小组，组员包括护士长、主治医师、护理组长，均行床旁超声培训并考核，合格后方能上岗。干预期间每日由固定医师、固定时间行肺部超声检查，协助患者取仰卧位或侧卧位，B超扫查到肺段有实变区、肺不张后进行标记定位，护士根据标记位置进行针对性、目标性重点振动排痰，根据患者生理解剖特点从病变处向支气管开口处振动排痰，振动排痰方法与对照组一致，1日3次，20min/次，排痰后采取相应卧位使病变部位处于高位，便于引流。两组均按需及时排痰，持续干预14d，并给予ICU常规护理，包括翻身拍背、雾化吸入、抗感染治疗等，必要时可行呼吸机辅助通气。

1.4 观察指标

①于干预14d后评价两组排痰效果，显效：痰液易于排出，肺啰音消失或减少，呼吸音正常；有效：痰液容易咳出，肺啰音显著改善，呼吸音基本恢复正常；无效：均未达到上述标准。②于干预前、干预7d后应用临床肺部感染评分（CPIS）对两组测评，总分12分，分数越高表明病情越重，该量表重测信度为0.857。③于干预前、干预7d后应用急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）对两组测评，分值0～71分，分数越高表明预后越差。④记录两组机械通气时间、ICU住院时间、ICU住院费用。⑤记录两组住院期间病死率。

1.5 统计学分析

研究分析软件为SPSS 22.0，（）表示计量资料，以t检验；%表示计数资料，以χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组排痰总有效率比较

观察组排痰总有效率为96.67%，较对照组80.00%高（P＜0.05），见表2。

表2 两组排痰总有效率比较[n（%）]

2.2 两组CPIS、APACHEⅡ评分比较

干预前，两组CPIS、APACHEⅡ评分差异不显著（P＞0.05）；干预后，观察组各评分较对照组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组CPIS、APACHE Ⅱ评分比较（，分）

表3 两组CPIS、APACHE Ⅱ评分比较（，分）

2.3 两组临床指标比较

观察组机械通气时间、ICU住院时间较对照组短，ICU住院费用、机械通气人次较对照组少（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床指标比较（）

表4 两组临床指标比较（）

2.4 两组病死率比较

观察组住院期间发生0 例死亡，病死率为0，对照组住院期间发生4例死亡，病死率为13.3 3%，观察组病死率明显低于对照组（χ2=4.286，P=0.038）。

3 讨论

肺部感染为ICU患者常见的一种并发症，患者多伴胸闷、发热、咳嗽等症状，严重者可导致呼吸衰竭，甚至危及生命安全。由于ICU患者多存在意识障碍、长期卧床、免疫力下降，受疾病影响咳嗽及吞咽反射较差，肺功能明显下降，导致痰液潴留难以较好排出，从而引发肺部感染。肺部感染可加重患者原有病情，延长病程及住院时间，增加住院费用，给患者带来沉重心理、生理、经济等多方面负担，采取合理措施积极改善或预防肺部感染十分重要。

目前临床对肺部感染治疗关于在于积极控制感染、维持呼吸道畅通，控制感染包括抗生素、药物祛痰、营养支持等，维持呼吸道常用措施包括咳嗽咳痰、体位引流、机械吸痰、排痰等肺部物理治疗措施（CPT）。CPT中机械振动排痰应用较广泛，其利用垂直力及水平力促使气道黏膜代谢物液化、松动并脱落，便于患者咳出，具有无创、不受体位限制等优势[6]。该方法联合振动及叩击两种模式可发挥更好排痰作用，振动可扩张支气管及淋巴管，增强气道通透性，促使气道分泌物更好吸收，叩击可将分泌物击碎使其松弛脱落，从病变位置向支气管开口处排痰可有效将痰液排出体外。机械振动排痰使用频率接近人体自然频率，具有较好深部穿透性，可较好传导进深部组织，广泛作用于深部细小气道，发挥排出痰液、舒张支气管的作用，可有效改善患者肺通气状况[7]。此外振动排痰通过深部叩击作用刺激患者咳嗽机制，促进呼吸道纤毛运动，使患者有效咳出深部痰液，利于排痰及控制肺部感染，改善患者肺功能。

肺部感染疗效评价指标包括肺部听诊、影像学手段、痰液性质等，肺部听诊主要依赖于医务人员自身经验，存在一定主观性，痰液性质可有效反映肺部整体情况，但缺少对肺下段评价。ICU患者多处于被动体位，胸片难以有效显示肺部情况，对肺实变诊断敏感性较低，胸部CT为诊断肺部病变的金标准，但存在价格昂贵、辐射影响、不易搬动等局限性，且难以快速做出诊断。受各种因素影响，上述方法均难以全面、及时、动态的评价临床治疗效果，故本研究应用目标导向性CPT，即在B超定位下行振动排痰。LUS可使肺部病变可视化，快速对患者呼吸困难原因进行鉴别诊断，为床旁呼吸功能检测的有效手段。传统观点认为，超声波难以通过存在气体的组织，无法对非常肺实质进行现象，过去肺部一直被认为是超声禁区。然而在病理情况下，肺内气液比会显著减少，正常肺组织可逐渐发展为肺实变、肺不张等，超声征象也会发生相应变化。通过实时监测病情变化、动态评估肺部情况，可为临床决策、目标导向性治疗提供指导意见。有研究表示，LUS可帮助定位肺部病变，并对CPT治疗效果进行评价，如通过体位引流清除痰液，LUS征象保险为组织样征或碎片征，若CPT治疗有效超声提示从支气管充液征过渡为充气征，或组织样征减小，反之则表示治疗效果欠佳、病情加重[8]。本次研究结果显示，观察组排痰总有效率较对照组高，CPIS、APACHEⅡ评分、机械通气时间及人次、住院时间、病死率等指标均与对照组有显著差异，分析原因可能为B超定位下振动排痰可对肺部情况进行实时动态评估，精准判断肺部体征、定位肺部感染位置，从而配合精准的振动排痰操作，使痰液更好排出，提高排痰效率，改善患者肺功能及预后，缩短机械通气及住院时间，减少住院费用。

综上所述，B超定位下振动排痰在肺部感染患者中应用价值较高，可减轻患者病情，改善预后，缩短机械通气及住院时间，减轻患者医疗费用，还可降低病死率，值得应用。