高血压脑出血钻孔引流术后预后影响因素分析

张 彬,马京库

(陕西省核工业二一五医院，陕西 咸阳 712000)

高血压为我国居民多发疾病，其中高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)为其严重并发症，患者主要表现为头痛、昏迷等症状，病情进展迅速，不及时治疗可导致严重脑损伤，致死致残率高[1]。近年来随着我国居民老龄化的加剧，HICH发生率有所上升，且有年轻化趋势[2]。钻孔引流术为治疗HICH的常用方法，其创伤小，操作简便，疗效确切，能够有效解除血肿占位效应，缓解颅内压，减轻中枢神经系统损伤，但是仍有部分患者预后不良[3]。目前认为HICH患者钻孔引流术后预后受手术时机等多种因素的影响，但是研究结果仍然具有一定争议[4]。本研究纳入HICH患者150例，对此进行了分析，以期为HICH患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年1月至2021年3月陕西省核工业二一五医院收治的HICH患者150例，男82例，女68例，年龄42～76岁，平均(57.24±9.65)岁，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6～11分，平均(8.92±1.14)分。患者均知情同意，本研究经审查符合赫尔辛基宣言。病例纳入标准：经影像学诊断，首次确诊为脑出血[5]；明确高血压病史；资料完整；出血量>30 ml；GCS≥5分；发病至入院时间<72 h。排除标准：恶性肿瘤；动脉瘤破裂、脑外伤等其他原因引发的脑出血；脑干出血；中转开颅手术者；肝肾等脏器功能严重障碍；癫痫；颅内感染；血液系统疾病；免疫功能异常；精神疾病；肢体功能障碍；脑疝。本研究经医学伦理委员会审核后进行。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均行降压、抗感染、生命体征监测等对症治疗，并行钻孔引流术。首先行颅脑CT检查，选择血肿最大层面作为穿刺部位，局麻后，于穿刺部位作一切口，使用穿刺针进行穿刺，将引流管固定后，使用注射器将血肿抽出。术后常规使用尿激酶进行冲洗，夹闭2～4 h后引流，1～2次/d。CT复查血肿残余量，低于10 ml时拔管。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效分析：记录患者手术时间、术后3 d血肿残余量、意识恢复时间、住院时间、不良预后发生率及并发症发生率。并发症包括再出血、颅内感染、消化道出血、肺部感染、呼吸衰竭、肾衰竭等。其中再出血诊断标准[6]：术后复查CT，与术前相比，血肿体积增加≥33%。

预后评估为对患者进行3个月的随访，使用格拉斯哥预后评分(GOS)量表进行[7]：5分：治疗后，患者痊愈，能够独立进行正常生活和工作；4分：治疗后，患者伴有残疾，能够独立生活，并在保护下开展工作；3分：治疗后，患者不能独立生活，需要照料；2分：植物生存；1分：死亡。GOS评分≥4分为预后良好。

1.3.2 不同预后患者的临床特征：收集患者的临床资料，记录性别、年龄、手术时机、GCS评分、术前出血量、糖尿病、冠心病、慢阻肺、收缩压、随机血糖、高血压病程、出血部位、吸烟、饮酒等。比较预后良好和预后不良患者的临床特征，将比较后差异具有统计学意义的因素纳入二元Logistic回归，分析HICH患者钻孔引流术后预后的影响因素。

年龄以60岁为分界点；手术时机包括超早期手术(发病6 h内)、早期手术(发病6～24 h)和延期手术(>24 h)[8]；GCS评分以均值作为临界点；随机血糖测定为患者入院后，使用三诺安捷血糖仪取患者无名指血液进行测定；出血部位包括基底节和脑叶。

2 结 果

2.1 疗效分析 150例HICH患者中，手术时间(25.27±4.58)min，术后3 d血肿残余量(22.45±4.10)ml，意识恢复时间(5.67±1.78)d，住院时间(16.57±5.63)d。并发症发生率中，再出血8.67%(13/150)，颅内感染3.33%(5/150)，消化道出血12.67%(19/150)，肺部感染23.33%(35/150)，呼吸衰竭12.00%(18/150)和肾衰竭6.00%(9/150)。手术后GOS评分中，1分17例，2分11例，3分41例，4分52例，5分29例。预后良好81例，预后不良69例，预后不良率为46.00%。

2.2 不同预后患者临床特征比较 不同预后患者性别、术前出血量、糖尿病、冠心病、慢阻肺、高血压病程、出血部位、吸烟、饮酒等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。预后不良组患者年龄≥60岁、GCS评分<均值、收缩压和随机血糖水平高于预后良好组，超早期手术发生率低于预后良好组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同预后患者临床特征比较

2.3 HICH患者钻孔引流术后预后影响因素 分析将年龄、手术时机、GCS评分、收缩压、随机血糖纳入HICH患者钻孔引流术后预后影响因素的二元Logistic回归分析中，赋值方法见表2。结果表明，年龄、手术时机、GCS评分、收缩压、随机血糖均与HICH患者钻孔引流术后预后明显相关(均P<0.05)。见表3。

表2 赋值表

表3 HICH患者钻孔引流术后预后影响因素分析

3 讨 论

HICH是患者由高血压引发的脑实质性出血，属于神经外科常见疾病，患者脑部血肿的发生可增加颅内压，导致脑部水肿和脑损伤，可对患者生活产生较大影响[9]。临床中主要通过尽快清除血肿，缓解对脑组织的压迫，防止血肿量进一步增加，以减轻患者神经功能损伤，降低病死率[10]。其中对于出血量>30 ml的HICH患者，保守治疗效果有限，临床中一般通过手术进行治疗，钻孔引流术属于微创手术，与开放性手术相比，其手术时间短，术中失血量低，患者耐受性高，术后恢复快，在临床中应用较为广泛[11]。研究发现，HICH患者钻孔引流术后仍有约24.19%的患者预后不良，可明显增加家庭负担，降低患者生活质量[12]。通过明确HICH患者钻孔引流术后预后影响因素，可有助于HICH患者的治疗和预后评估。

本研究发现，钻孔引流术治疗HICH的疗效较好，并发症发生率低，这可能是由于钻孔引流术治疗HICH下，无需进行开颅，通过CT确认穿刺点后，对血肿进行抽吸，可快速降低颅内压，减轻血肿占位，随后进行溶解引流，使残余血肿得以有效清除，手术时间短，对血管神经损伤小，安全性高[13]。付光辉等[14]研究认为，与小骨窗颅内血肿清除术相比，钻孔引流术治疗HICH的效果相当，但手术时间和并发症发生率更低，临床应用价值高。

本研究发现，手术时机为影响HICH患者钻孔引流术后预后的危险因素。研究发现，HICH患者发病6 h，脑组织即可发生缺血性损伤，甚至坏死，且随着时间的延长，可进一步影响神经系统功能，促使脑组织不可逆损伤的发生，增加不良预后发生风险[15]。超早期手术能够快速解除血肿，减轻脑水肿，抑制白介素-6等多种细胞因素的释放，有助于缓解对患者神经系统的损害，促使患者预后的改善[16]。提示临床中对于HICH，应于患者入院后尽快开展手术，以降低神经系统损害，减少病死率和致残率。但是也有研究认为，超早期手术下，患者血压变化大，再出血风险较高[17]。关于HICH患者手术时机的选择，仍需开展深入分析。

本研究发现，高龄患者预后不良发生率明显提高，这可能是由于随着年龄的增长，患者糖尿病等基础疾病发生率提高，大脑等器官功能衰退，对手术的耐受性下降，进而使手术风险增加，并发症发生率提高等因素相关[18]。本研究中，随着GCS评分的增加，HICH患者不良预后风险明显下降，这可能是由于GCS评分能够对机体神经系统损伤情况进行反映，随着GCS评分的下降，患者神经系统损伤明显加重，血肿扩大风险明显增加[19]。

目前认为，HICH患者术前血压增高主要包括以下机制：脑水肿的发生可刺激血压调节中枢，使机体血压水平增加；HICH患者病灶周围脑组织的缺血，可促使血压反射性上升，以确保脑部缺血区的正常灌注；机体可由于疼痛等的发生，促使自主神经功能紊乱，使血管收缩，血压增高[20]。本研究中，术前收缩压越高，HICH患者不良预后发生风险明显增加，这可能是由于虽然血压水平在一定范围内的增加有助于维持脑灌注，但是收缩压过度增高，可促使血浆渗入脑组织，增加血肿的不稳定性，提高其扩大的风险，进而可加重脑水肿，进一步影响患者神经功能，增加不良预后发生风险[21]。提示在患者入院后应积极开展降压治疗，以防止血肿进一步扩大，减轻神经细胞凋亡，降低神经功能损伤，减少再出血的发生风险。研究发现，对于HICH患者，将收缩压降至140 mmHg是安全可行的，且有助于患者预后的改善[22]。

HICH患者颅内压的增加，可使机体产生应激反应，导致内分泌功能紊乱，自主神经活性增强，胰高血糖素水平增加，促使随机血糖水平的提高[23]。此外，HICH患者血肿占位效应等的发生可增强生长激素的表达，生长激素可通过抑制胰岛素的生理作用，降低葡萄糖利用率，促使机体血糖水平增加[24]。本研究中，随机血糖越高，HICH患者发生不良预后的风险越高。这可能是由于血糖水平偏高，可通过调控血浆激肽释放酶活性，促使血肿扩大，脑水肿加重，刺激下丘脑，促使恶性循环的发生，进而使患者不良预后风险增加[25]。此外，机体血糖水平偏高，还可增强血管内皮损伤和炎症反应，促使血管通透性的提高，使脑损伤加重[26]。提示患者入院后应密切关注其血糖水平的变化，监测降糖方案疗效，以减轻神经系统损伤，促使患者恢复。

综上所述，钻孔引流术治疗HICH的效果确切，对于合并高龄、低GCS评分、高收缩压、高血糖水平的HICH患者，应密切监测生命体征，尽早开展手术，以促使患者预后的改善。