踝泵运动辅助器械在下肢静脉曲张术后患者深静脉血栓预防中的应用

聂 菁 曾谷清

南华大学护理学院，湖南衡阳 421001

静脉血栓栓塞症是血管外科常见的多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病[1]。由于血液在深静脉内不正常的凝结而发生管腔阻塞，导致静脉血液回流障碍。如果发生可导致住院时间延长、住院费用增加、患者满意度降低等[2]，部分患者大隐静脉曲张术后易出现患肢肿胀、疼痛、血栓形成，严重可导致肺栓塞，威胁患者生命安全。文献[3]报道，超过90%的肺栓塞来自下肢深静脉系统，故预防下肢深静脉血栓非常必要。

踝泵运动是深静脉血栓的物理预防方式中最方便、经济、有效的方式，有效的踝泵运动可促进血液回流，在预防下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成、减轻下肢肢体肿胀疼痛以及功能恢复方面起着至关重要的作用[4-7]。据调查，传统大隐静脉高位结扎手术恢复时间较长[8]，而积极有效的踝泵运动可大幅度降低深静脉血栓形成危险[9]。在长期住院过程中，有效的踝泵运动尤为重要。为增加踝泵运动的依从性及有效性，重庆大学附属肿瘤医院血管外科自行制作踝泵运动辅助器械。本研究旨在探讨踝泵运动辅助器械在下肢静脉曲张术后患者深静脉血栓预防中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年7月至2020年8月重庆大学附属肿瘤医院接受单侧肢体大隐静脉高位结扎手术的80例患者，按照术后干预方法不同分为对照组和试验组，每组各40 例。对照组中，男27 例，女13 例；年龄38～72 岁，平均（58.45±7.76）岁。试验组中，男29例，女11 例；年龄36～71 岁，平均（58.13±7.92）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。纳入标准：①年龄>18岁；②学习理解能力和语言交流能力正常；③签署知情同意书。排除标准：①语言交流障碍或智力低下；②过往存在活动功能障碍、 肢体残缺而不能正常活动者；③有严重肾、肝、心等器官功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 试验准备 科室成立护理新技术小组，选择1 名高年资责任护士任小组组长，组长选拔条件在科室工作8年以上，具有本科学历，临床护理经验丰富及沟通能力强的主管护师担任。小组成员均有明确的职责，组员由本科学历、护师及以上职称的护士组成，均工作5年以上。由其中1 名新技术小组成员组织全科护理人员学习下肢周径测量方法，并进行统一操作示范。1 周后，全科护理人员在新技术小组成员处进行考核，均考核通过。

术前测量术侧小腿周径，并建立档案登记。在测量下肢周径时，嘱患者下肢平放，放松勿用力。测量步骤如下[10]：①标记髌骨上缘和髌骨下缘，量取髌骨中点并标记（图1①，封三）；②标记髌骨中点向上15 cm和髌骨中点向下10 cm（图1②，封三）；③皮尺上缘置于髌骨中点向上15 cm 处，测量肢体周径并标记皮尺下缘（图1③，封三）；④皮尺下缘置于髌骨中点向下10 cm 处，测量肢体周径并标记皮尺上缘（图1④，封三）；⑤同样方法测量对侧并记录；⑥测量时操作者沿标记线平放皮尺，皮尺紧贴皮肤，松紧度以皮肤不产生夹挤皱褶为度； ⑦测量结束后用垫抬高患肢，要求患肢高于心脏水平20～30 cm； ⑧协助患者取舒适卧位，治疗卡上记录测量值。注意事项：①首次测量需同时测量患肢和健肢周径，以作比较观察，便于判断肢体肿胀程度；后续重点关注患肢周径，计算患肢周径差并记录；测量时需同时记录患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动，并倾听患者主诉。②定皮尺、定部位、定时间监测，用油性笔画出皮尺宽度的双线标记，便于固定皮尺摆放位置，严格按照标记位置测量[9]。

医嘱予以静脉曲张高位结扎联合剥脱术的患者，护士术前教会患者疼痛量化评估工具数字评分法（numerical rating scale，NRS）[11]：0 分代表无痛，1～3 分提示有轻度疼痛，4～6 分表示病人具有中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10 分表示患者疼痛剧烈。患者在7∶00 评估前1 天19∶00 之后的疼痛情况，11∶00、15∶00、19∶00 评估过去4 h 的平均疼痛情况。患者有爆发性疼痛时随时评估。

1.2.2 试验方法 对照组：患者予以下肢静脉曲张高位结扎联合剥脱术，术毕返回病房后予以全麻术后常规护理，实施静脉曲张术后深静脉血栓的常规预防护理措施，患者麻醉清醒后责任护士立即指导患者行踝泵运动进行治疗，即由责任护士评估患者踝关节功能、肌腱、下肢肌力和张力无异常后指导患者自主进行踝泵运动。踝泵运动方案为踝关节从中立位缓慢匀速达背伸30°，停留3 s 后再缓慢回复到中立位，停留3 s；重复这一运动，每2 小时1 次，20～30 组/次，10～15 次/d[9]。

试验组：试验组采取与对照组相同的手术方法。试验组在对照组患者的护理措施基础之上，患者麻醉清醒后责任护士指导患者使用踝泵运动辅助器械进行锻炼。每2 小时1 次，2～3 min/次，10～15 次/d。

1.2.3 踝泵运动辅助器械使用方法及原理 踝泵运动辅助器械见图2。新技术小组成员经集中培训后，于患者术后返回病房当天协助其使用。在指导患者自主进行踝泵运动后使用自制踝泵运动辅助器械进行锻炼，患者呈平卧位，首先打开脚踏板，依据患者下肢长度及体位舒适度调节踝泵运动辅助器械的位置，使双足放在脚踏板上，双手握住木质板扶手，当患者背伸运动时，脚踏板下方的弹性绳索予以对抗阻力；当患者背屈运动时，脚踏板上方的固定绳索予以对抗的阻力，从而达到辅助踝泵运动的锻炼效果。

1.3 观察指标及评价标准

术后第3 天医生换药时护士测量患者肢体周径，计算肿胀指数：（术后第3 天小腿周径-术前术侧小腿周径）/术前术侧小腿周径×100%[12]，观察两组患者术后第3 天肢体肿胀指数比较情况。

患者术后采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）评估肢体疼痛情况[11]。若患者术后3 d 内12 次疼痛评分均＜4 分，且无爆发性疼痛，即说明无需药物干预； 若患者术后3 d 内1 次疼痛评分≥4 分即说明需药物干预，可采用非甾体药物或使用弱阿片类药物，直至患者疼痛＜4 分。观察两组患者术后3 d 内因术侧肢体疼痛需药物解救的例数。

术后第3、7 天常规行血D-二聚体检测，采用化学发光法：在美国Instrumentation Laboratoy 公司ACL AcuStar 化学发光仪上用其配套HemosILAcuStar D-dimer 试剂盒测定，按说明书进行操作。血D-二聚体检测阳性者，医嘱行彩超检查，使用仪器为飞利浦EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12 MHz，彩超阴性排除血栓，彩超检查阳性者深静脉血栓诊断成立[13]。比较两组患者7 d 内深静脉血栓发生情况，以横切与纵切至深静脉、血流变细、血管内血流回声较低或消失为深静脉血栓，计算深静脉血栓发生率。深静脉血栓发生率计算公式为大隐静脉高位结扎手术后深静脉血栓发生例数/同期大隐静脉高位结扎手术患者出院人次×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后第3 天肢体肿胀指数的比较

试验组患者术后第3 天术侧肢体肿胀指数为（18.19±3.25）%，对照组患者术后第3 天术侧肢体肿胀指数为（20.14±5.06）%，试验组的肿胀指数低于对照组（t=6.335，P<0.05）。

2.2 两组患者术后72 h 内肢体疼痛需药物解救例数的比较

对照组肢体疼痛≥4 分的例数为28 例（70%），试验组肢体疼痛≥4 分的例数为22 例（55%），对照组的肢体疼痛＜4 分的例数为12 例（30%），试验组的肢体疼痛＜4 分的例数为18（45%），试验组肢体疼痛≥4分的例数少于对照组，差异有统计学意义（χ2=19.807，P<0.05）。

2.3 两组患者术后7 d 内深静脉血栓发生情况比较

对照组术后7 d 内深静脉血栓发生率为4.9%（2/40），试验组无深静脉血栓情况发生（0/40），两组患者深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.513，P=0.474）。

3 讨论

术后肢体肿胀、肢体疼痛、深静脉血栓形成是静脉曲张术后最常见的并发症。下肢深静脉血栓容易导致肺栓塞，后者的致死率可达70%以上[14-16]。术后有效踝泵运动能减轻软组织肿胀[17]。本研究结果显示，试验组肿胀指数低于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。试验组患者下肢静脉曲张术后予以常规踝泵运动、踝泵运动辅助运动更能有助于患者患肢肿胀程度减轻。

本研究结果显示，试验组肢体疼痛≥4 分的例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者下肢静脉曲张术后，在踝泵运动的基础上再予以踝泵运动辅助器械辅助患者运动更能有助于患者患肢疼痛程度减轻。考虑原因与手术创伤后产生疼痛、创伤后的炎症反应、术后侧枝循环尚未建立导致肢体肿胀有关。使用踝泵运动辅助器械治疗过程中，术侧肢体参与器械的活动、肌肉的收缩和舒张产生的压迫作用，可增进淋巴循环和静脉侧枝循环建立、促进组织渗出液的吸收、并可加快致炎产物的吸收，减少炎症产物刺激，从而使疼痛减轻。当患者疼痛减轻，将更为主动配合器械辅助进行踝泵运动，形成术后恢复过程的良性循环[15]。

对照组有2 例深静脉血栓形成，发生率为4.9%，试验组无深静脉血栓情况发生，两组患者深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。使用踝泵运动辅助器械，可更有效地模拟踝泵运动，促进患者的比目鱼肌、 腓肠肌及足踝关节等得到相应的锻炼，肌肉的收缩舒张能促进血液循环以及侧肢循环的建立，能够更有效地减轻肢体肿胀，减轻患者疼痛，降低深静脉血栓发生率。

深静脉血栓是一种由于静脉内皮损伤、血液高凝或静脉血液瘀滞引起的血栓阻塞性疾病，以下肢深静脉血栓最多见。踝泵运动发展较快，其预防术后深静脉血栓形成的作用毋庸置疑，且鲜有文献报道因踝泵运动引起的并发症或不良事件，是可应用于临床的有效的干预措施。踝泵运动辅助器械在临床上的运用，相较于传统的患者自行进行踝泵运动增加了运动的依从性，又节约了护士的时间。部分患者因为手术等客观原因难以进行主动踝泵运动时，被动踝泵运动显得尤为重要。

综上所述，辅助器械在下肢静脉曲张术后患者运动中的应用能明显减轻术后肢体疼痛、肢体肿胀，使患者舒适度增加，其运动能够有效增加患者活动依从性，从而建立良好的循环，更能促进患者术后运动及康复的积极性。此项器械值得临床推广使用。